内镜介入下支架放置术72例
汕头大学医学院附属肿瘤医院内镜室 广东省汕头市 515010
项目负责人 郭毅汕头大学医学院附属肿瘤医院内镜室 广东省汕头市 515010
收稿日期 2001-02-06 接受日期 2001-02-18
主题词 消化系统疾病/外科学；支架；合金；镍；钛
郭毅, 彭少玲, 张健, 杨湘玲. 内镜介入下支架放置术72例. 世界华人消化杂志，2001；9(5)：601-602
近年来，国内外运用金属内支架治疗食管、贲门、吻合口狭窄及瘘口，效果较好. 我们1996-07/2000-07应用镍钛合金支架治疗72例，效果较满意，报告如下.
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1 材料和方法
1.1 材料 本组72例均经内镜、活检病理、X线钡餐造影证实其性质、长度及内径. 男63例，女9例，年龄40岁～84岁，平均62岁. 食管贲门癌术后狭窄16例，均经多次内镜下扩张效果较差，持续时间短；术后复发5例，吻合口瘘1例，食管癌放疗后狭窄23例，原发性食管癌4例，食管瘘21例，贲门癌2例，无法进食38例，能进流质饮食34例. 狭窄段长度为2cm～10cm，狭窄口大小2mm～6mm；胸上段的病变2例，胸中下段的70例.
1.2 方法 术前常规行心电图及出、凝血时间、血小板等的检查，对食管瘘放置前行禁食、抗菌、对症支持等治疗，术前8h禁食，术前30min肌注阿托品0.5mg、杜冷丁50mg. 器械GIF-XQ30、GIF-XQ20内镜，萨氏锥形硅胶扩张探条(含安全弹簧导丝)支架推送器，支架我们采用国产镍钛合金带膜支架(常洲智业医疗仪器研究所)目前国内外通用的方法有内镜与X镜结合下放置支架或单纯在内镜下放置支架. 我们均在内镜直视下放置. 对有瘘口的患者，我们在内镜下放置导丝后，于X线透视下，确定导丝的位置于胃腔中，方进行下一步的操作. 术前在支架推送器的内套管前端作一标记. 这样内套管前端标记处便为支架上端. 常规用丁卡因喷喉3次，咽喉部麻醉后，患者取左侧卧位，口腔内置牙垫，插至狭窄段上端，观察狭窄口大小，周围粘膜情况等. 内镜直视下插入安全弹簧导丝通过狭窄段，退出内镜；对有狭窄的用萨氏探条依次从5mm扩至12.8mm. 扩张后退出探条，保留导丝，再次插入内镜，测量狭窄段上缘距门齿的距离，狭窄段的长度，一般所选支架须超过狭窄段上下端各1cm～2cm，选好支架，装入推送器内备用. 用活检钳或注射器于狭窄段上缘2cm处咬取或注射定位. 此点即定为支架的上缘，保留内镜于食管中，沿导丝插入推送器，内镜直视下见推送器内套管前端标记处与食管咬取点在同一平面时，即可开始缓慢释放支架，保持内套管位置固定，向外退外套管，内镜直视下监视支架释放过程，保持两点在一平面. 支架完全释放后，退出推送器，再向腔内注入37℃左右的温水，使支架完全膨胀. 术毕见支架位置正确，膨胀良好. 即可退镜，支架释放全过程我们一般于30min内完成. 术后2h可饮少量温开水. 行抗菌、制酸、抗反流、止痛、对症支持等治疗，2d后即可进半流质饮食. 进食须避免食物含纤维过多，过大过硬，术后2d行X线钡餐了解支架情况.
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2 结果
本组72例内支架均放置成功，术后X线钡餐造影，显示内支架固定良好，膨胀理想，钡剂通过顺利，吞咽困难疗效判断标准按Stool分级，本组72例患者术后达0级者(能进普食)60例，Ⅰ级(进半固体食物)10例，Ⅱ级2例；显效率97.2%(70/72)，有效率2.8%(2/70)，总有效率100%. 食管瘘呛咳消失，进食顺畅，吞钡见钡剂通过顺利，无外溢. 术后大部分患者感疼痛或胸骨后不适，反酸等症状，经对症处理后，多于10d内缓解，本组72例支架放置术经随访，死亡35例，其中最短存活时间为1mo，最长27mo，原因多为肿瘤的广泛转移而死亡. 部分仍在随访中. 在存活中有3例因反流而导致再狭窄. 经内镜下扩张、放置第2个支架后，症状缓解.
3 讨论
镍钛记忆合金内支架治疗的适应证张洪福et al[1]总结为：①心肺功能欠佳，不能耐受剖胸手术的食管、贲门癌患者；②有远处淋巴结转移，不适宜手术者；③食管癌并食管气管瘘，食管纵隔瘘患者；④无法切除的纵隔肿瘤压迫食管吞咽困难者；⑤术后吻合口复发，不宜再次手术者；⑥术后吻合口狭窄反复扩张效果不佳者；⑦食管化学灼伤、狭窄短于10cm且不宜手术治疗者等. 我们认为支架对于狭窄的病例，在经内镜下多种方式治疗后如效果差、持续时间短、支架放置无疑是一种简便，有效的途径. 它能有效迅速的解除梗阻，保持正常的生理通道. 对于各种成因的瘘形成，一直以来治疗是个较棘手的问题[2-5]，Lolley et al[6]1978年在总结食管癌引起的食管气管瘘治疗时提出此类治疗目标和疗效标准；治疗的目的归结为①中止瘘；②无误吸；③能正常经口进食；④勿须造口；⑤简化护理. 而就目前来看，支架放置无疑是首选的治疗手段. 它既能解除食管狭窄，又能覆盖瘘口. 本组21例食管瘘患者，均一次性放置成功. 内镜直视下的支架放置术，即简便又安全，避免了医护人员在X线下的暴露，又能在直视下对整个操作过程清晰的掌握，及时对支架的位置进行调整，保证了支架放置时位置的准确无误，大大提高了支架放置的成功性. 支架放置术对于各种良恶性狭窄、瘘等是一种操作简单、安全的治疗. 它给患者保留了生理进食的途径，有利于提高生存质量，但是一方面支架对于恶性狭窄或瘘的治疗是一种姑息的手段[7-10]，它不能控制肿瘤的生长、浸润，因此对于恶性肿瘤的患者在经支架放置后，必须结合放疗、化疗，以期达到最佳疗效. 对于支架放置术后出现的再狭窄，与肉芽组织形成及纤维化有关[11,12]，可电灼、微波，激光局部处理或再放置支架.
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4 参考文献
1 张洪福，张鹏，赵崇伟，王善政，陶慕圣. 镍钛记忆合金网状内支架治疗食管狭窄. 中国胸心血管外科临床杂志，1998;(2):1-3
2 智发朝，朱建新，梁浓亮，张兰军，周丹，潘德寿，万田莫，周殿元. 食管支架置入术治疗食管贲门癌性狭窄及瘘63例.
世界华人消化杂志，2000;8:947-948
3 张燕, 王明春, 刘剑英. 扩张性金属支架治疗食管狭窄8例. 华人消化杂志, 1998;6:490-491
4 张祖艮, 胡晓民, 王国辉, 马戎. 两种国产可伸展型食管金属内支架的比较和选择. 华人消化杂志, 1998;6:938-939
, 百拇医药
5 刘变英, 栗彤, 李勇琴, 尹海萍, 梁翠珍, 刘胜武, 刘谦民. 带膜记忆合金支架治疗食管贲门良恶性狭窄30例. 世界华人消化杂志,1999;7:182-183
6 陈兴田，费志勇，张传汶，沈玉法. 食管支架治疗恶性食管-呼吸道瘘. 中华消化内镜杂志，1998；15：34-35
7 王苑本, 余国行, 高友芝. 进展晚期食管贲门癌的内镜治疗. 世界华人消化杂志, 1999;7:777-779
8 傅剑华, 戎铁华, 黄植藩, 杨名添, 吴一龙. 三种类型腔内管置管术姑息治疗晚期食管癌的对照研究. 华人消化杂志, 1998;6:984-986
9 仇学明, 孟凯, 王震. CZES型食管支架硬式改软式的临床意义. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):90
10 李同昌, 袁魁. 小口径镍钛合金支架治疗食管上段癌术后狭窄2例. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):95
11 宛新建, 李兆申, 许国铭, 王雯, 张伟, 吴仁培. “Z”型及网状食管支架置入后的病理学比较研究. 世界华人消化杂志， 2000;8:5-9
12 宛新建, 李兆申, 许国铭, 王雯, 湛先保, 刘婧. 食管“Z”型支架术后局部粘膜血流量及通透性变化分析. 世界华人消化杂志， 2000;8:10-14, http://www.100md.com(郭 毅 彭少玲 张 健 杨湘玲)
项目负责人 郭毅汕头大学医学院附属肿瘤医院内镜室 广东省汕头市 515010
收稿日期 2001-02-06 接受日期 2001-02-18
主题词 消化系统疾病/外科学；支架；合金；镍；钛
郭毅, 彭少玲, 张健, 杨湘玲. 内镜介入下支架放置术72例. 世界华人消化杂志，2001；9(5)：601-602
近年来，国内外运用金属内支架治疗食管、贲门、吻合口狭窄及瘘口，效果较好. 我们1996-07/2000-07应用镍钛合金支架治疗72例，效果较满意，报告如下.
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 材料 本组72例均经内镜、活检病理、X线钡餐造影证实其性质、长度及内径. 男63例，女9例，年龄40岁～84岁，平均62岁. 食管贲门癌术后狭窄16例，均经多次内镜下扩张效果较差，持续时间短；术后复发5例，吻合口瘘1例，食管癌放疗后狭窄23例，原发性食管癌4例，食管瘘21例，贲门癌2例，无法进食38例，能进流质饮食34例. 狭窄段长度为2cm～10cm，狭窄口大小2mm～6mm；胸上段的病变2例，胸中下段的70例.
1.2 方法 术前常规行心电图及出、凝血时间、血小板等的检查，对食管瘘放置前行禁食、抗菌、对症支持等治疗，术前8h禁食，术前30min肌注阿托品0.5mg、杜冷丁50mg. 器械GIF-XQ30、GIF-XQ20内镜，萨氏锥形硅胶扩张探条(含安全弹簧导丝)支架推送器，支架我们采用国产镍钛合金带膜支架(常洲智业医疗仪器研究所)目前国内外通用的方法有内镜与X镜结合下放置支架或单纯在内镜下放置支架. 我们均在内镜直视下放置. 对有瘘口的患者，我们在内镜下放置导丝后，于X线透视下，确定导丝的位置于胃腔中，方进行下一步的操作. 术前在支架推送器的内套管前端作一标记. 这样内套管前端标记处便为支架上端. 常规用丁卡因喷喉3次，咽喉部麻醉后，患者取左侧卧位，口腔内置牙垫，插至狭窄段上端，观察狭窄口大小，周围粘膜情况等. 内镜直视下插入安全弹簧导丝通过狭窄段，退出内镜；对有狭窄的用萨氏探条依次从5mm扩至12.8mm. 扩张后退出探条，保留导丝，再次插入内镜，测量狭窄段上缘距门齿的距离，狭窄段的长度，一般所选支架须超过狭窄段上下端各1cm～2cm，选好支架，装入推送器内备用. 用活检钳或注射器于狭窄段上缘2cm处咬取或注射定位. 此点即定为支架的上缘，保留内镜于食管中，沿导丝插入推送器，内镜直视下见推送器内套管前端标记处与食管咬取点在同一平面时，即可开始缓慢释放支架，保持内套管位置固定，向外退外套管，内镜直视下监视支架释放过程，保持两点在一平面. 支架完全释放后，退出推送器，再向腔内注入37℃左右的温水，使支架完全膨胀. 术毕见支架位置正确，膨胀良好. 即可退镜，支架释放全过程我们一般于30min内完成. 术后2h可饮少量温开水. 行抗菌、制酸、抗反流、止痛、对症支持等治疗，2d后即可进半流质饮食. 进食须避免食物含纤维过多，过大过硬，术后2d行X线钡餐了解支架情况.
, 百拇医药
2 结果
本组72例内支架均放置成功，术后X线钡餐造影，显示内支架固定良好，膨胀理想，钡剂通过顺利，吞咽困难疗效判断标准按Stool分级，本组72例患者术后达0级者(能进普食)60例，Ⅰ级(进半固体食物)10例，Ⅱ级2例；显效率97.2%(70/72)，有效率2.8%(2/70)，总有效率100%. 食管瘘呛咳消失，进食顺畅，吞钡见钡剂通过顺利，无外溢. 术后大部分患者感疼痛或胸骨后不适，反酸等症状，经对症处理后，多于10d内缓解，本组72例支架放置术经随访，死亡35例，其中最短存活时间为1mo，最长27mo，原因多为肿瘤的广泛转移而死亡. 部分仍在随访中. 在存活中有3例因反流而导致再狭窄. 经内镜下扩张、放置第2个支架后，症状缓解.
3 讨论
镍钛记忆合金内支架治疗的适应证张洪福et al[1]总结为：①心肺功能欠佳，不能耐受剖胸手术的食管、贲门癌患者；②有远处淋巴结转移，不适宜手术者；③食管癌并食管气管瘘，食管纵隔瘘患者；④无法切除的纵隔肿瘤压迫食管吞咽困难者；⑤术后吻合口复发，不宜再次手术者；⑥术后吻合口狭窄反复扩张效果不佳者；⑦食管化学灼伤、狭窄短于10cm且不宜手术治疗者等. 我们认为支架对于狭窄的病例，在经内镜下多种方式治疗后如效果差、持续时间短、支架放置无疑是一种简便，有效的途径. 它能有效迅速的解除梗阻，保持正常的生理通道. 对于各种成因的瘘形成，一直以来治疗是个较棘手的问题[2-5]，Lolley et al[6]1978年在总结食管癌引起的食管气管瘘治疗时提出此类治疗目标和疗效标准；治疗的目的归结为①中止瘘；②无误吸；③能正常经口进食；④勿须造口；⑤简化护理. 而就目前来看，支架放置无疑是首选的治疗手段. 它既能解除食管狭窄，又能覆盖瘘口. 本组21例食管瘘患者，均一次性放置成功. 内镜直视下的支架放置术，即简便又安全，避免了医护人员在X线下的暴露，又能在直视下对整个操作过程清晰的掌握，及时对支架的位置进行调整，保证了支架放置时位置的准确无误，大大提高了支架放置的成功性. 支架放置术对于各种良恶性狭窄、瘘等是一种操作简单、安全的治疗. 它给患者保留了生理进食的途径，有利于提高生存质量，但是一方面支架对于恶性狭窄或瘘的治疗是一种姑息的手段[7-10]，它不能控制肿瘤的生长、浸润，因此对于恶性肿瘤的患者在经支架放置后，必须结合放疗、化疗，以期达到最佳疗效. 对于支架放置术后出现的再狭窄，与肉芽组织形成及纤维化有关[11,12]，可电灼、微波，激光局部处理或再放置支架.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 张洪福，张鹏，赵崇伟，王善政，陶慕圣. 镍钛记忆合金网状内支架治疗食管狭窄. 中国胸心血管外科临床杂志，1998;(2):1-3
2 智发朝，朱建新，梁浓亮，张兰军，周丹，潘德寿，万田莫，周殿元. 食管支架置入术治疗食管贲门癌性狭窄及瘘63例.
世界华人消化杂志，2000;8:947-948
3 张燕, 王明春, 刘剑英. 扩张性金属支架治疗食管狭窄8例. 华人消化杂志, 1998;6:490-491
4 张祖艮, 胡晓民, 王国辉, 马戎. 两种国产可伸展型食管金属内支架的比较和选择. 华人消化杂志, 1998;6:938-939
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5 刘变英, 栗彤, 李勇琴, 尹海萍, 梁翠珍, 刘胜武, 刘谦民. 带膜记忆合金支架治疗食管贲门良恶性狭窄30例. 世界华人消化杂志,1999;7:182-183
6 陈兴田，费志勇，张传汶，沈玉法. 食管支架治疗恶性食管-呼吸道瘘. 中华消化内镜杂志，1998；15：34-35
7 王苑本, 余国行, 高友芝. 进展晚期食管贲门癌的内镜治疗. 世界华人消化杂志, 1999;7:777-779
8 傅剑华, 戎铁华, 黄植藩, 杨名添, 吴一龙. 三种类型腔内管置管术姑息治疗晚期食管癌的对照研究. 华人消化杂志, 1998;6:984-986
9 仇学明, 孟凯, 王震. CZES型食管支架硬式改软式的临床意义. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):90
10 李同昌, 袁魁. 小口径镍钛合金支架治疗食管上段癌术后狭窄2例. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):95
11 宛新建, 李兆申, 许国铭, 王雯, 张伟, 吴仁培. “Z”型及网状食管支架置入后的病理学比较研究. 世界华人消化杂志， 2000;8:5-9
12 宛新建, 李兆申, 许国铭, 王雯, 湛先保, 刘婧. 食管“Z”型支架术后局部粘膜血流量及通透性变化分析. 世界华人消化杂志， 2000;8:10-14, http://www.100md.com(郭 毅 彭少玲 张 健 杨湘玲)