肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗
中南大学湘雅医学院湘雅三医院外科 湖南省长沙市 410013
主题词 胆管, 肝内; 胆结石/并发症; 胆结石/外科学; 高血压, 门静脉/并发症; 高血压, 门静脉/外科学
聂晚频. 肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(6)：667-669
肝内胆管结石与门静脉高压症都是临床处理上较为复杂的问题. 两者合并更增添了处理上的难度[1-13]. 肝内胆管结石合并门静脉高压症的发生率约占肝内胆管结石就诊人数的10%左右. 临床上以胆石胆道梗阻和肝硬变门静脉高压为特点. 有关肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗的报道甚少，且尚无统一定论[14]. 一旦处理不当，常可产生严重后果，轻则影响治疗效果，加重患者的痛苦，重则可能危及患者的生命. 肝内胆管结石合并门静脉高压症总的治疗原则是控制胆道感染，解除胆道梗阻，降低门静脉压力，改善肝脏功能. 但临床上由于其复杂性，难以决定是先处理胆道疾患还是先处理门静脉高压症， 是一次手术同时处理二者还是行分期手术治疗等. 举棋不定则有可能延误治疗甚至危及患者的生命. 因此，应在充分认识本病治疗中的问题及全面评估患者情况的前提下，选择适当的手术时机和手术方式.
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1 手术危险因素预测
① 肝功能评级：Child C级一般不能进行手术. 持久而深的黄疸、利尿药难以控制的腹水等,术后易发生肝昏迷或肝肾综合征. ② 急性胆道感染，白细胞升高>10×109/L. ③ 凝血酶原时间>2s. ④ 急症手术. ⑤ 术中胆道出血越多，术后并发症越多，危险性越大. ⑥ 年龄大，一般情况差，恶病质；胆道引流每日达300mL～500mL，胆汁色淡，粘液差，一旦冒然手术，将加速患者死亡.
2 外科手术困难性的估计
① 肝形态比例失调,左肝肥大,右肝萎缩. 一级肝门移位,手术野显露困难. ② 合并存在胆管门静脉异位，肝十二指肠韧带静脉曲张,胆管壁静脉曲张，手术易出血,显露肝内胆管通常较为困难. ③ 肝常肿大，质地坚硬，难以扪触结石感，增加发现胆石的困难和入肝的难度. ④ 多次胆道手术，肝周或一级肝门粘连严重，剥离面易出血. ⑤ 患者对手术的承受力差.
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3 手术时机及手术方式的选择
肝内胆管结石合并门静脉高压症外科治疗的目的主要是彻底取尽肝内胆管结石，解除胆道梗阻，建立一个引流通畅的胆道系统. 此过程中的主要问题是肝门解剖困难、术中难以控制的出血及术后肝昏迷、腹水等[13]. 而针对门静脉高压症的治疗目的是降低门静脉压力，为减少再次彻底的胆道手术中出血做准备，并非一般的针对食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗目的. 因此，手术时机和手术方式的选择主要取决于胆管炎症是否控制，肝脏功能的评估及门静脉高压症的程度. 从理论上讲先作门-体分流术为随后的胆道手术创造条件更为合理. 目前多主张分期手术[13,15]. 其理由有：① 分流手术后，门静脉压力虽会立即降低，但肝门区扩张的侧支血管并不会立即消退，解剖肝门时仍可引起大出血；② 脾切除为清洁手术，而胆道手术为污染性甚至感染性手术，同时进行将增加膈下感染机会. 然而，分期手术存在治疗时间长，花费大，多次手术可能加重肝功能损害，分流术后吻合口可能栓塞等问题，也有学者主张一期完成门-体分流及胆道手术，以及术中配合使用降门静脉压的药物的方法完成胆道手术[16]. 难有统一定论，归纳起来，有以下几种情况供决择：
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3.1 肝内胆管结石急性感染期 尽可能避免急症手术，使用大剂量抗生素控制胆道感染，并辅以PTCD或ENBD引流胆汁，既有利于消除炎症，又有利于减黄，同时进行积极的支持护肝治疗,大多数患者可有效控制胆道感染. 然后按肝内胆管结石非感染期的处理方式处理. 若经以上处理病情无缓解，甚至出现AOSC时，应急症手术，行一简单的胆道外引流术，如胆总管T管引流或胆囊造瘘，或从肝表面切开肝内胆管插管引流等，待3mo～6mo后再次手术.
3.2 肝内胆管结石非感染期 ① 肝内胆管结石,合并较轻的门静脉高压症，术中自由门静脉压(FPP)<3.34kPa. 可采取一期手术，即一次手术彻底解决肝内胆管结石, 建立一个引流通畅的胆道系统. 手术方法包括肝叶或肝段切除、肝胆管狭窄切开、取石、胆管整形和胆管空肠吻合术等等. 门静脉高压症可不必处理，若脾肿大，脾亢较明显, 轻度食管静脉曲张，可在手术的同时进行脾动脉结扎. 术后随着胆汁引流通畅，胆道感染的控制和肝功能改善，门静脉高压将缓解，FPP趋于正常，脾脏缩小和脾亢减轻或消失. ②肝内胆管结石，合并明显的门静脉高压症，肝门部有明显的静脉曲张，但患者一般情况好，FPP在3.34kPa～4.32kPa,可选择一期联合手术即分流术与彻底的胆道手术一次完成. 可根据患者脾脏的情况作如下选择：脾肿大、脾亢较明显者， 手术中可先切除脾脏，如果FPP下降明显，可试行进行胆道方面的手术，有研究证明单纯脾切除FPP可平均下降0.88kPa[17]；如果FPP下降不明显，解剖肝门部时出血多，应同时行分流术如近端脾腔分流术或肠腔侧侧分流术，再行胆道手术. 脾肿大、脾亢较轻者，则先行分流术如肠腔分流术，分流完成后或加脾动脉结扎术，然后行胆道方面的手术. ③肝内胆管结石，合并明显的门静脉高压症，肝门部有明显的静脉曲张，患者一般情况不佳者则选择二期手术方式，即首先施行分流术如肠腔侧侧分流术或同时行胆道引流术，3mo～6mo甚至更长时间后，患者全身状况和肝功能恢复后再择期行二期手术，即进行彻底的胆道手术. ④肝内胆管结石合并门静脉高压、食管静脉曲张破裂大出血：此时上消化道大出血是危及患者生命的主要因素，应尽力控制出血，为进一步治疗创造条件. 因患者的一般情况常常较差，难以耐受手术，宜先采用对患者创伤小的止血方法控制出血. 目前认为首选的方法为内镜下食管曲张静脉结扎术(EVL)[18,19]. 待患者一般情况恢复后再进行先分流术后胆道手术的分期手术. ⑤肝内胆管结石合并黄疸、腹水：肝内胆管结石患者出现黄疸，大量腹水常常是肝内胆管结石病发展的晚期，肝功能差，一般不能进行手术治疗，宜选择一些创伤小的治疗方法为宜. 胆道方面可采用经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，同时加强控制胆道感染，加强护肝及对腹水的治疗，尽可能使患者的肝功能达到A或B级，争取进一步的治疗. ⑥肝内胆管结石合并门静脉高压症，就肝胆管结石而言,是病情发展的最后阶段,即使处理方法得当，手术方法及时机得当，仍有40%的患者不能取得满意的效果. 肝移植则是这些患者的最佳治疗选择[20]. 然而，肝移植时因胆道手术史及门静脉高压症，病肝切除时可能困难重重，而分期手术则是成功的关键，即一期门-体分流术和二期肝移植术. 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)是一种创伤小的治疗门静脉高压症的介入疗法，在国外已广泛应用于肝移植前[9,10,21]. 能否将此应用于肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗还有待于探索.
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总之,肝内胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗存在许多难题. 其关键是：① 明确诊断，清晰的胆道影象可明确结石分布和肝胆管狭窄部位；制定正确的分期手术方案；及早手术,以彻底解除胆道梗阻和切除肝脏病灶. ② 重视分期手术，切忌外科医师最容易犯的错误：手术范围超过患者肝功能所能负担的限度. ③ 对于晚期患者，肝移植是治疗本病的最佳方案[20]. 然而，正如刘永雄[22]所说：肝胆管结石病仍然是胆道外科领域里一个存在许多问题的难点，期待着新的突破.
4 参考文献
1 庄小强, 孙桂华. 肝硬化并发胆结石91例分析. 新消化病学杂志， 1994;2(特刊2):20
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2 张昌庆, 王斌坤, 成芳. 肝叶切除治疗肝内胆管结石和狭窄. 新消化病学杂志, 1996;4:293-294
3 杨汉新, 严修源, 王勇强, 宋念, 姚辉华. 医源性胆管损伤和狭窄37例的处理. 新消化病学杂志, 1996;4:275-276
4 曾兴业, 李大永, 夏鹏, 梅文杰. 肝叶切除治疗肝胆管结石32例. 新消化病学杂志, 1997;5(特刊6):102-103
5 胡宗宇, 赵德轩, 朱兆红, 李红春. 大口径肝门胆肠内引流治疗肝内胆管结石. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):469
6 史宪杰, 李开宗, 高志清, 窦科峰, 付由池, 赵青川, 陈勇, 管文贤, 岳树强. 肝内胆管结石并胆管狭窄的外科治疗.
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世界华人消化杂志, 1999;7:622
7 龚建平, 韩本立, 周永碧. 良性胆管狭窄568例的分类和外科治疗. 世界华人消化杂志， 2000;8:243-244
8 于树森. 肝切除治疗肝内胆管结石. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):394-395
9 孔晓霞, 刘庆民. 经颈静脉途径肝内门体分流术——一种治疗门脉高压症的新方法. 新消化病学杂志， 1994;2(特刊2):95
10 顾树南, 陈文庆. 经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗门静脉高压症. 新消化病学杂志, 1997;5:123-124
11 何国璋, 孙礼侠. 肠腔静脉端侧分流术治疗门静脉高压症. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):269-270
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12 董家鸿, 蔡景修, 王敖川. 选择性远端脾腔分流术治疗门静脉高压症. 新消化病学杂志, 1993;1:79-81
13 施维锦. 胆道结石合并门静脉高压. 实用外科杂志, 1988;8:177-178
14 胡国治, 袁师拱, 邱江锋, 江克翔, 郭永忠. 肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门脉高压症的手术方法与围手术期处理.
中国普外基础与临床杂志, 1999;6:31-33
15 高山城, 王本忠. 胆源性肝硬化门静脉高压症. 安徽医学, 1996;17:46-47
16 汪昱, 冯昌宁. 胆石病合并肝硬化门静脉高压症的处理. 肝胆胰外科杂志, 1999;11:117-118
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17 蔡景修, 董家鸿, 别平, 王曙光, 刘吉奎, 李智华, 陈平, 彭志明. 手术治疗门静脉高压症392例分析.
中国实用外科杂志，1999；19：663-665
18 聂晚频, 黄飞舟, 刘浔阳. 内镜治疗食管曲张静脉破裂大出血体会. 中国实用外科杂志, 1997;8:369-370
19 刘浔阳, 黄飞舟, 聂晚频, 朱晒红, 龙光辉, 陈道瑾, 张茂祖, 钱立元, 罗宏武. 内镜结扎法治疗食管静脉曲张远期疗效研究.
中华普通外科杂志, 1998;13:86-88
20 蔡景修. 肝胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2000;7:107-108
21 王维, 刘晟, 刘明辉, 李胜利, 刘浔阳, 黄飞舟, 陈道瑾, 龙光辉. 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术治疗肝硬化门静脉高压症.
当代医师杂志, 1995;1:17-18
22 刘永雄. 期待肝管结石症外科诊疗的新突破. 中华肝胆外科杂志, 2000;6:166-167, 百拇医药(聂晚频)
主题词 胆管, 肝内; 胆结石/并发症; 胆结石/外科学; 高血压, 门静脉/并发症; 高血压, 门静脉/外科学
聂晚频. 肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(6)：667-669
肝内胆管结石与门静脉高压症都是临床处理上较为复杂的问题. 两者合并更增添了处理上的难度[1-13]. 肝内胆管结石合并门静脉高压症的发生率约占肝内胆管结石就诊人数的10%左右. 临床上以胆石胆道梗阻和肝硬变门静脉高压为特点. 有关肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗的报道甚少，且尚无统一定论[14]. 一旦处理不当，常可产生严重后果，轻则影响治疗效果，加重患者的痛苦，重则可能危及患者的生命. 肝内胆管结石合并门静脉高压症总的治疗原则是控制胆道感染，解除胆道梗阻，降低门静脉压力，改善肝脏功能. 但临床上由于其复杂性，难以决定是先处理胆道疾患还是先处理门静脉高压症， 是一次手术同时处理二者还是行分期手术治疗等. 举棋不定则有可能延误治疗甚至危及患者的生命. 因此，应在充分认识本病治疗中的问题及全面评估患者情况的前提下，选择适当的手术时机和手术方式.
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1 手术危险因素预测
① 肝功能评级：Child C级一般不能进行手术. 持久而深的黄疸、利尿药难以控制的腹水等,术后易发生肝昏迷或肝肾综合征. ② 急性胆道感染，白细胞升高>10×109/L. ③ 凝血酶原时间>2s. ④ 急症手术. ⑤ 术中胆道出血越多，术后并发症越多，危险性越大. ⑥ 年龄大，一般情况差，恶病质；胆道引流每日达300mL～500mL，胆汁色淡，粘液差，一旦冒然手术，将加速患者死亡.
2 外科手术困难性的估计
① 肝形态比例失调,左肝肥大,右肝萎缩. 一级肝门移位,手术野显露困难. ② 合并存在胆管门静脉异位，肝十二指肠韧带静脉曲张,胆管壁静脉曲张，手术易出血,显露肝内胆管通常较为困难. ③ 肝常肿大，质地坚硬，难以扪触结石感，增加发现胆石的困难和入肝的难度. ④ 多次胆道手术，肝周或一级肝门粘连严重，剥离面易出血. ⑤ 患者对手术的承受力差.
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3 手术时机及手术方式的选择
肝内胆管结石合并门静脉高压症外科治疗的目的主要是彻底取尽肝内胆管结石，解除胆道梗阻，建立一个引流通畅的胆道系统. 此过程中的主要问题是肝门解剖困难、术中难以控制的出血及术后肝昏迷、腹水等[13]. 而针对门静脉高压症的治疗目的是降低门静脉压力，为减少再次彻底的胆道手术中出血做准备，并非一般的针对食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗目的. 因此，手术时机和手术方式的选择主要取决于胆管炎症是否控制，肝脏功能的评估及门静脉高压症的程度. 从理论上讲先作门-体分流术为随后的胆道手术创造条件更为合理. 目前多主张分期手术[13,15]. 其理由有：① 分流手术后，门静脉压力虽会立即降低，但肝门区扩张的侧支血管并不会立即消退，解剖肝门时仍可引起大出血；② 脾切除为清洁手术，而胆道手术为污染性甚至感染性手术，同时进行将增加膈下感染机会. 然而，分期手术存在治疗时间长，花费大，多次手术可能加重肝功能损害，分流术后吻合口可能栓塞等问题，也有学者主张一期完成门-体分流及胆道手术，以及术中配合使用降门静脉压的药物的方法完成胆道手术[16]. 难有统一定论，归纳起来，有以下几种情况供决择：
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3.1 肝内胆管结石急性感染期 尽可能避免急症手术，使用大剂量抗生素控制胆道感染，并辅以PTCD或ENBD引流胆汁，既有利于消除炎症，又有利于减黄，同时进行积极的支持护肝治疗,大多数患者可有效控制胆道感染. 然后按肝内胆管结石非感染期的处理方式处理. 若经以上处理病情无缓解，甚至出现AOSC时，应急症手术，行一简单的胆道外引流术，如胆总管T管引流或胆囊造瘘，或从肝表面切开肝内胆管插管引流等，待3mo～6mo后再次手术.
3.2 肝内胆管结石非感染期 ① 肝内胆管结石,合并较轻的门静脉高压症，术中自由门静脉压(FPP)<3.34kPa. 可采取一期手术，即一次手术彻底解决肝内胆管结石, 建立一个引流通畅的胆道系统. 手术方法包括肝叶或肝段切除、肝胆管狭窄切开、取石、胆管整形和胆管空肠吻合术等等. 门静脉高压症可不必处理，若脾肿大，脾亢较明显, 轻度食管静脉曲张，可在手术的同时进行脾动脉结扎. 术后随着胆汁引流通畅，胆道感染的控制和肝功能改善，门静脉高压将缓解，FPP趋于正常，脾脏缩小和脾亢减轻或消失. ②肝内胆管结石，合并明显的门静脉高压症，肝门部有明显的静脉曲张，但患者一般情况好，FPP在3.34kPa～4.32kPa,可选择一期联合手术即分流术与彻底的胆道手术一次完成. 可根据患者脾脏的情况作如下选择：脾肿大、脾亢较明显者， 手术中可先切除脾脏，如果FPP下降明显，可试行进行胆道方面的手术，有研究证明单纯脾切除FPP可平均下降0.88kPa[17]；如果FPP下降不明显，解剖肝门部时出血多，应同时行分流术如近端脾腔分流术或肠腔侧侧分流术，再行胆道手术. 脾肿大、脾亢较轻者，则先行分流术如肠腔分流术，分流完成后或加脾动脉结扎术，然后行胆道方面的手术. ③肝内胆管结石，合并明显的门静脉高压症，肝门部有明显的静脉曲张，患者一般情况不佳者则选择二期手术方式，即首先施行分流术如肠腔侧侧分流术或同时行胆道引流术，3mo～6mo甚至更长时间后，患者全身状况和肝功能恢复后再择期行二期手术，即进行彻底的胆道手术. ④肝内胆管结石合并门静脉高压、食管静脉曲张破裂大出血：此时上消化道大出血是危及患者生命的主要因素，应尽力控制出血，为进一步治疗创造条件. 因患者的一般情况常常较差，难以耐受手术，宜先采用对患者创伤小的止血方法控制出血. 目前认为首选的方法为内镜下食管曲张静脉结扎术(EVL)[18,19]. 待患者一般情况恢复后再进行先分流术后胆道手术的分期手术. ⑤肝内胆管结石合并黄疸、腹水：肝内胆管结石患者出现黄疸，大量腹水常常是肝内胆管结石病发展的晚期，肝功能差，一般不能进行手术治疗，宜选择一些创伤小的治疗方法为宜. 胆道方面可采用经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，同时加强控制胆道感染，加强护肝及对腹水的治疗，尽可能使患者的肝功能达到A或B级，争取进一步的治疗. ⑥肝内胆管结石合并门静脉高压症，就肝胆管结石而言,是病情发展的最后阶段,即使处理方法得当，手术方法及时机得当，仍有40%的患者不能取得满意的效果. 肝移植则是这些患者的最佳治疗选择[20]. 然而，肝移植时因胆道手术史及门静脉高压症，病肝切除时可能困难重重，而分期手术则是成功的关键，即一期门-体分流术和二期肝移植术. 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)是一种创伤小的治疗门静脉高压症的介入疗法，在国外已广泛应用于肝移植前[9,10,21]. 能否将此应用于肝内胆管结石合并门静脉高压症的治疗还有待于探索.
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总之,肝内胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗存在许多难题. 其关键是：① 明确诊断，清晰的胆道影象可明确结石分布和肝胆管狭窄部位；制定正确的分期手术方案；及早手术,以彻底解除胆道梗阻和切除肝脏病灶. ② 重视分期手术，切忌外科医师最容易犯的错误：手术范围超过患者肝功能所能负担的限度. ③ 对于晚期患者，肝移植是治疗本病的最佳方案[20]. 然而，正如刘永雄[22]所说：肝胆管结石病仍然是胆道外科领域里一个存在许多问题的难点，期待着新的突破.
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4 曾兴业, 李大永, 夏鹏, 梅文杰. 肝叶切除治疗肝胆管结石32例. 新消化病学杂志, 1997;5(特刊6):102-103
5 胡宗宇, 赵德轩, 朱兆红, 李红春. 大口径肝门胆肠内引流治疗肝内胆管结石. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):469
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15 高山城, 王本忠. 胆源性肝硬化门静脉高压症. 安徽医学, 1996;17:46-47
16 汪昱, 冯昌宁. 胆石病合并肝硬化门静脉高压症的处理. 肝胆胰外科杂志, 1999;11:117-118
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18 聂晚频, 黄飞舟, 刘浔阳. 内镜治疗食管曲张静脉破裂大出血体会. 中国实用外科杂志, 1997;8:369-370
19 刘浔阳, 黄飞舟, 聂晚频, 朱晒红, 龙光辉, 陈道瑾, 张茂祖, 钱立元, 罗宏武. 内镜结扎法治疗食管静脉曲张远期疗效研究.
中华普通外科杂志, 1998;13:86-88
20 蔡景修. 肝胆管结石合并门静脉高压症的外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2000;7:107-108
21 王维, 刘晟, 刘明辉, 李胜利, 刘浔阳, 黄飞舟, 陈道瑾, 龙光辉. 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术治疗肝硬化门静脉高压症.
当代医师杂志, 1995;1:17-18
22 刘永雄. 期待肝管结石症外科诊疗的新突破. 中华肝胆外科杂志, 2000;6:166-167, 百拇医药(聂晚频)