慢性病毒性肝炎临床与病理的诊断标准
1中国人民解放军302医院感染三科 北京市 100039
2军事医学科学院情报研究所统计学教研室
项目负责人 辛绍杰, 100039, 北京市丰台路26号, 中国人民解放军302医院感染三科.
Tel. 0086-10-66933423
Email. xsj302@yahoo.com.cn
收稿日期 2001-03-12 接受日期 2001-03-28
主题词 肝炎，病毒性，人/诊断；肝炎，慢性/诊断；参考标准
, 百拇医药
辛绍杰, 张玲霞, 朱传琳, 胡谨华, 段学章, 张敏, 游绍莉, 胡良平, 皇甫玉珊, 赵志海, 赵景民, 毛远丽. 慢性病毒性肝炎临床与病理的诊断标准.
世界华人消化杂志，2001；9(6)：726-727
慢性病毒性肝炎在我国常见[1-3]. 1995年第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的慢性病毒性肝炎的诊断标准(“95标准”)应用以来，解决了临床上的一些问题，但临床诊断与病理诊断仍存在较大差距[4-10]，特别是对于慢性肝炎重度的漏诊率较高. 我们拟从慢性病毒性肝炎的临床与病理相关性分析入手，研究973例慢性病毒性肝炎患者血清生化指标、症状与体征等多种因素与肝组织病理损伤程度的关系.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 男816例(占83.9%)，女157例(占16.1%);年龄0.5～66(平均25±13)岁. 病原学诊断：乙型肝炎813例，丙型肝炎109例，乙丙重叠感染7例，病原不明44例.
1.2 方法 血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、清蛋白(Alb)、清/球蛋白比值(A/G)、蛋白电泳γ球蛋白(EPγ)、凝血酶原活动度(PA)、胆碱酯酶(CHE)以及血小板计数(PLT)等，由本院临床检验中心常规检测. 肝组织40g·L-1甲醛固定，石蜡包埋，切片厚5um，常规HE染色，依据“95标准”进行分级(G)分期(S)诊断. 轻度 638例，中度288例，重度66例.
统计学处理 应用SAS数据统计软件进行F检验及χ2检验.
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床表现与肝组织学的关系 慢性肝炎患者临床症状和体征如乏力、纳差、肝掌、蜘蛛痣等与肝组织病理损伤程度有密切关系(表1).
表1 慢性病毒性肝炎临床表现与肝组织病理损伤程度的关系
, 百拇医药
2.2 实验室检查指标与病理诊断的关系 对入院后患者实验室检查指标与病理诊断的关系进行了分析(表2,3). PA, ALT, TBil, Alb, A/G, EP(γ) 以及AST等指标，在一定程度上反应了病理改变程度. 轻度慢性肝炎ALT, AST均值低于中重度，但中重度之间无显著性差异. 随着肝组织病理损伤程度的加重，血清CHE活性异常百分比显著增加，CHE活性明显下降.
表2 慢性病毒性肝炎实验室检查指标与病理诊断的关系
, 百拇医药
表3 慢性病毒性肝炎实验室检查指标异常百分率比较
, 百拇医药
3 讨论
“95方案”是我国30+a实践的基础上，经国内专家反复研究论证而制订的. 5a来的临床实践证明，“95方案”对于我国病毒性肝炎的防治工作具有重要的指导价值. 该方案统一了国内对于病毒性肝炎的诊断标准，有利于指导临床医师的统一掌握；方案诊断标准与国际接轨，有利于进行国内外学术交流；方案中有关病理分度对判断慢性肝炎的病情轻重、疗效分析、预后判断及科学研究具有较大的应用价值. 但“95方案”对于慢性肝炎重度的漏诊率较高，我们发现临床与病理符合一致的重度仅有18.3%. 近年来许多学者对慢性病毒性肝炎的诊断从病理学、影象学及血清学等方面进行了许多探索[3-29]. 我们研究了973例慢性病毒性肝炎患者血清生化指标、影象学检查、症状与体征等多种因素与肝组织病理损伤程度的关系，与国内其他学者报道结果相近[30-31]. 结果表明：慢性肝炎患者临床症状和体征如乏力、纳差、肝掌、蜘蛛痣等与肝组织病理损伤程度有密切关系；方案中有关生化指标如PA, ALT, TBil, Alb, A/G, EP(γ) 以及AST等指标，在一定程度上反应了病理改变程度；CHE等与肝组织病理损伤程度密切相关. AST反映肝脏炎症活动程度优于ALT. 但不论ALT还是AST，慢性肝炎轻度组的均值确实低于中重度，但在重度慢性肝炎中，ALT, AST的均值中度慢性肝炎差异无显著性意义. 因此我们建议：①在目前肝穿活检尚不能普遍开展、普遍接受的情况下，慢性肝炎的诊断，应重视阳性体征、实验室指标的综合判断分析，例如要重视体征中的蜘蛛痣、肝掌等. ②在实验室检查指标中，建议将ALT修改为ALT和(或)AST：虽然ALT, AST均可反映肝脏组织炎症活动程度，但ALT较易受到药物的影响， AST反映肝脏炎症活动程度优于ALT. 但不论ALT还是AST，慢性肝炎轻度组的均值确实低于中重度，但在重度慢性肝炎中，ALT, AST的均值有时还略低于中度. 因此建议将原来的ALT改为ALT和(或)AST，轻度<3倍正常值，中重度定为>3倍以上正常值，中重度之间可不必再作区分. ③为了提高慢性肝炎重度的临床病理诊断符合率，建议在方案中增加血清胆碱脂酶(CHE)的检测. ④ A/G比值在慢性肝炎的临床分度诊断中有重要意义，建议对A/G比值稍加修改，适当增加重度慢性肝炎的诊断宽度，以增加了慢性肝炎重度的临床病理符合率.
, 百拇医药
4 参考文献
1 赵有荣, 张定凤, 邹淑碧, 管小琴, 潘澄清, 张全海, 周亚苏, 范淳, 王志毅, 曾维群.慢性病毒性肝炎分型方案的临床研究.
中华肝脏病杂志, 1996;4:226-228
2 严家春, 刘健虎, 马勇, 裴波. 慢性病毒性肝炎不同分级分期方法的探讨. 新消化病学杂志, 1997;5:701-702
3 姚桢. 慢性肝炎的分类. 新消化病学杂志, 1997;5:749-751
4 刘雨清, 纪小龙. 慢性肝炎的新分类. 新消化病学杂志, 1996;4:33
, 百拇医药
5 严家春, 陈文笔, 马勇, 孙新华. 试论肝硬变的组织病理学分期. 世界华人消化杂志, 1999;7:841-844
6 刘为纹, 杨建民. 肝功能试验的现状. 新消化病学杂志, 1996;4:458-460
7 施玉湘. 肝硬变患者血清载脂蛋白A_I与B测定的临床意义. 新消化病学杂志, 1996;4:457
8 李缨, 为溶, 张清波. 慢性肝炎病理分类与临床的关系. 肝脏, 2000;5:1-3
9 邹正升, 辛绍杰, 齐心, 李保森, 赵景民, 毛远丽, 沈宏辉, 陈德永, 陈菊梅. γ-球蛋白及胆碱酯酶与肝组织病理损害的关系.
华人消化杂志, 1998;6(特刊7):212-213
, 百拇医药
10 侯振江, 李鸿志, 刘孝武. 肝纤维化的酶学诊断. 新消化病学杂志, 1997;5:325-326
11 崔东来,姚希贤. 肝纤维化的血清学检测. 世界华人消化杂志，2000;8:683-684
12 郝晓, 崔东来, 邵福灵, 冯志杰, 姚希贤. 肝硬变患者白细胞介素6的测定. 新消化病学杂志, 1997;5:664
13 毕素栋, 张鲁文. 肝静脉超声显象诊断肝病的意义. 新消化病学杂志, 1997;5:697-698
14 王力建. 超声直方图的定量诊断慢性肝炎. 世界华人消化杂志，2000;8:601-602
15 王玉敏. B型超声“明亮肝”100例实验室肝功能检验分析. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):69
, http://www.100md.com
16 赵永锋, 闻勤生, 辛召平. 血清HA Ⅳ-C LN及CHE诊断肝纤维化的评价. 新消化病学杂志, 1997;5:812
17 黄月红, 王小众, 陈治新, 陈道纯, 林谷珍. 肝病患者LN，PCⅢ，Ⅳ-C及PLD变化的意义. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):235-236
18 李桂香, 周霞秋, 郭清, 向月琴. 病毒性肝炎患者血清中HA，LN，C-Ⅳ的动态观察. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):249-250
19 高泽立, 顾晓红, 黄观耀, 程峰涛. 肝硬变患者血清TNFα，IL-6，LN，Ⅳ型胶原水平测定. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):303-304
20 崔元珍, 丁艳萍, 于广华, 李建华. 血清AST/ALT比值诊断肝病的意义. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):337
, 百拇医药
21 徐军全, 李秋萍, 胡彩萍. 肝硬变患者血浆生长抑素的变化意义. 华人消化杂志, 1998;6:140-141
22 邹兵, 凌奇荷, 霍继荣, 王继贵. 肝病患者血清Ⅳ型胶原、透明质酸和TNFα的变化意义. 华人消化杂志, 1998;6:296-297
23 邬光惠, 黄耀煊, 范公忍, 张桂霞. 乙型肝炎患者血中转化生长因子β1. 华人消化杂志, 1998;6:505-506
24 李彩, 靳淑玲, 肖岩. 肝病患者D-二聚体检测的临床意义. 华人消化杂志, 1998;6:515
25 汪义军, 李宁, 吴性江, 黎介寿. 肝硬变患者血清一氧化氮和细胞因子检测及其临床意义. 华人消化杂志, 1998;6:543
, 百拇医药 26 姚树坤,殷飞. 肝纤维化的早期诊断. 世界华人消化杂志，2000;8:681-683
27 刘芳, 刘金星, 曹治宸, 李兵顺, 赵彩彦, 孔丽, 甄真. 慢性肝病患者血清TGF-β1与肝纤维化指标和肝组织病理的关系.
世界华人消化杂志, 1999;7:519-521
28 刘芳, 王晓萌, 刘金星, 魏梅新. 慢性乙肝患者血清TGF-β1与肝组织病理和肝纤维组织定量的关系. 世界华人消化杂志，2000;8:528-531
29 纪小龙. 肝脏病变的细针穿刺细胞学检查. 世界华人消化杂志, 1999;7:467-468
30 滕龙. 肝病实验室检测项目与肝病病理过程相结合分类方法的研究. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):47
31 李明友, 黎永新, 刘志兰. 肝病患者11项实验结果的分析. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):26, 百拇医药(辛绍杰1 张玲霞1 朱传琳1 胡谨华1 段学章1 张 敏1 游绍莉1 胡良平2 )
2军事医学科学院情报研究所统计学教研室
项目负责人 辛绍杰, 100039, 北京市丰台路26号, 中国人民解放军302医院感染三科.
Tel. 0086-10-66933423
Email. xsj302@yahoo.com.cn
收稿日期 2001-03-12 接受日期 2001-03-28
主题词 肝炎，病毒性，人/诊断；肝炎，慢性/诊断；参考标准
, 百拇医药
辛绍杰, 张玲霞, 朱传琳, 胡谨华, 段学章, 张敏, 游绍莉, 胡良平, 皇甫玉珊, 赵志海, 赵景民, 毛远丽. 慢性病毒性肝炎临床与病理的诊断标准.
世界华人消化杂志，2001；9(6)：726-727
慢性病毒性肝炎在我国常见[1-3]. 1995年第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的慢性病毒性肝炎的诊断标准(“95标准”)应用以来，解决了临床上的一些问题，但临床诊断与病理诊断仍存在较大差距[4-10]，特别是对于慢性肝炎重度的漏诊率较高. 我们拟从慢性病毒性肝炎的临床与病理相关性分析入手，研究973例慢性病毒性肝炎患者血清生化指标、症状与体征等多种因素与肝组织病理损伤程度的关系.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 男816例(占83.9%)，女157例(占16.1%);年龄0.5～66(平均25±13)岁. 病原学诊断：乙型肝炎813例，丙型肝炎109例，乙丙重叠感染7例，病原不明44例.
1.2 方法 血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、清蛋白(Alb)、清/球蛋白比值(A/G)、蛋白电泳γ球蛋白(EPγ)、凝血酶原活动度(PA)、胆碱酯酶(CHE)以及血小板计数(PLT)等，由本院临床检验中心常规检测. 肝组织40g·L-1甲醛固定，石蜡包埋，切片厚5um，常规HE染色，依据“95标准”进行分级(G)分期(S)诊断. 轻度 638例，中度288例，重度66例.
统计学处理 应用SAS数据统计软件进行F检验及χ2检验.
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床表现与肝组织学的关系 慢性肝炎患者临床症状和体征如乏力、纳差、肝掌、蜘蛛痣等与肝组织病理损伤程度有密切关系(表1).
表1 慢性病毒性肝炎临床表现与肝组织病理损伤程度的关系
| 项目 | 轻度(%) | 中度(%) | 重度(%) | χ2值 | P值 |
| 乏力 | 73.3 | 84.9 | 97.3 | 14.156 | 0.001 |
| 纳差 | 56.2 | 72.2 | 78.9 | 24.479 | 0.001 |
| 肝区不适 | 17.9 | 18.7 | 21.1 | 0.281 | 0.869 |
| 腹胀 | 9.3 | 14.7 | 26.3 | 11.891 | 0.003 |
| 肝掌 | 20.3 | 40.9 | 58.5 | 60.703 | 0.001 |
| 蜘蛛痣 | 11.3 | 22.7 | 43.9 | 43.372 | 0.001 |
, 百拇医药
2.2 实验室检查指标与病理诊断的关系 对入院后患者实验室检查指标与病理诊断的关系进行了分析(表2,3). PA, ALT, TBil, Alb, A/G, EP(γ) 以及AST等指标，在一定程度上反应了病理改变程度. 轻度慢性肝炎ALT, AST均值低于中重度，但中重度之间无显著性差异. 随着肝组织病理损伤程度的加重，血清CHE活性异常百分比显著增加，CHE活性明显下降.
表2 慢性病毒性肝炎实验室检查指标与病理诊断的关系
| 项目 | 轻度mean±s | 中度mean±s | 重度mean±s | F 值 | P 值 |
| PA (%) | 90±27 | 80±25 | 61±22 | 31.98 | 0.0001 |
| ALT | 222±374 | 331±355 | 315±316 | 9.84 | 0.0001 |
| AST | 137±244 | 255±310 | 268±266 | 20.97 | 0.0001 |
| TBil (μmol/L) | 27±48 | 45±84 | 71±98 | 14.57 | 0.0001 |
| ALB (g/L) | 41±4 | 38±4 | 35±4 | 87.83 | 0.0001 |
| A/G | 1.5±0.3 | 1.2±0.3 | 1.1±0.3 | 69.14 | 0.0001 |
| EP(γ) (%) | 19±5 | 23±5 | 27±6 | 90.09 | 0.0001 |
| CHE (u/L) | 7591±2382 | 5673±1917 | 3829±1473 | 69.75 | 0.0001 |
, 百拇医药
表3 慢性病毒性肝炎实验室检查指标异常百分率比较
| 项目 | 判定异常标准 | 轻度异常 (%) | 中度异常 (%) | 重度异常 (%) | χ2值 | P 值 |
| PA | <70% | 8 | 11 | 36 | 33.563 | 0.001 |
| ALT | >40u/L | 59 | 76 | 61 | 23.868 | 0.001 |
| AST | >40u/L | 49 | 67 | 71 | 28.789 | 0.001 |
| TBil | >17.1μmol/L | 16 | 34 | 51 | 53.845 | 0.001 |
| Alb | <35g/L | 2 | 8 | 17 | 29.345 | 0.001 |
| A/G | <1.5 | 33 | 63 | 71 | 85.964 | 0.001 |
| EP(γ) | ≥21% | 17 | 47 | 61 | 109.866 | 0.001 |
| CHE | <5400u/L | 46 | 61 | 85 | 36.118 | 0.001 |
, 百拇医药
3 讨论
“95方案”是我国30+a实践的基础上，经国内专家反复研究论证而制订的. 5a来的临床实践证明，“95方案”对于我国病毒性肝炎的防治工作具有重要的指导价值. 该方案统一了国内对于病毒性肝炎的诊断标准，有利于指导临床医师的统一掌握；方案诊断标准与国际接轨，有利于进行国内外学术交流；方案中有关病理分度对判断慢性肝炎的病情轻重、疗效分析、预后判断及科学研究具有较大的应用价值. 但“95方案”对于慢性肝炎重度的漏诊率较高，我们发现临床与病理符合一致的重度仅有18.3%. 近年来许多学者对慢性病毒性肝炎的诊断从病理学、影象学及血清学等方面进行了许多探索[3-29]. 我们研究了973例慢性病毒性肝炎患者血清生化指标、影象学检查、症状与体征等多种因素与肝组织病理损伤程度的关系，与国内其他学者报道结果相近[30-31]. 结果表明：慢性肝炎患者临床症状和体征如乏力、纳差、肝掌、蜘蛛痣等与肝组织病理损伤程度有密切关系；方案中有关生化指标如PA, ALT, TBil, Alb, A/G, EP(γ) 以及AST等指标，在一定程度上反应了病理改变程度；CHE等与肝组织病理损伤程度密切相关. AST反映肝脏炎症活动程度优于ALT. 但不论ALT还是AST，慢性肝炎轻度组的均值确实低于中重度，但在重度慢性肝炎中，ALT, AST的均值中度慢性肝炎差异无显著性意义. 因此我们建议：①在目前肝穿活检尚不能普遍开展、普遍接受的情况下，慢性肝炎的诊断，应重视阳性体征、实验室指标的综合判断分析，例如要重视体征中的蜘蛛痣、肝掌等. ②在实验室检查指标中，建议将ALT修改为ALT和(或)AST：虽然ALT, AST均可反映肝脏组织炎症活动程度，但ALT较易受到药物的影响， AST反映肝脏炎症活动程度优于ALT. 但不论ALT还是AST，慢性肝炎轻度组的均值确实低于中重度，但在重度慢性肝炎中，ALT, AST的均值有时还略低于中度. 因此建议将原来的ALT改为ALT和(或)AST，轻度<3倍正常值，中重度定为>3倍以上正常值，中重度之间可不必再作区分. ③为了提高慢性肝炎重度的临床病理诊断符合率，建议在方案中增加血清胆碱脂酶(CHE)的检测. ④ A/G比值在慢性肝炎的临床分度诊断中有重要意义，建议对A/G比值稍加修改，适当增加重度慢性肝炎的诊断宽度，以增加了慢性肝炎重度的临床病理符合率.
, 百拇医药
4 参考文献
1 赵有荣, 张定凤, 邹淑碧, 管小琴, 潘澄清, 张全海, 周亚苏, 范淳, 王志毅, 曾维群.慢性病毒性肝炎分型方案的临床研究.
中华肝脏病杂志, 1996;4:226-228
2 严家春, 刘健虎, 马勇, 裴波. 慢性病毒性肝炎不同分级分期方法的探讨. 新消化病学杂志, 1997;5:701-702
3 姚桢. 慢性肝炎的分类. 新消化病学杂志, 1997;5:749-751
4 刘雨清, 纪小龙. 慢性肝炎的新分类. 新消化病学杂志, 1996;4:33
, 百拇医药
5 严家春, 陈文笔, 马勇, 孙新华. 试论肝硬变的组织病理学分期. 世界华人消化杂志, 1999;7:841-844
6 刘为纹, 杨建民. 肝功能试验的现状. 新消化病学杂志, 1996;4:458-460
7 施玉湘. 肝硬变患者血清载脂蛋白A_I与B测定的临床意义. 新消化病学杂志, 1996;4:457
8 李缨, 为溶, 张清波. 慢性肝炎病理分类与临床的关系. 肝脏, 2000;5:1-3
9 邹正升, 辛绍杰, 齐心, 李保森, 赵景民, 毛远丽, 沈宏辉, 陈德永, 陈菊梅. γ-球蛋白及胆碱酯酶与肝组织病理损害的关系.
华人消化杂志, 1998;6(特刊7):212-213
, 百拇医药
10 侯振江, 李鸿志, 刘孝武. 肝纤维化的酶学诊断. 新消化病学杂志, 1997;5:325-326
11 崔东来,姚希贤. 肝纤维化的血清学检测. 世界华人消化杂志，2000;8:683-684
12 郝晓, 崔东来, 邵福灵, 冯志杰, 姚希贤. 肝硬变患者白细胞介素6的测定. 新消化病学杂志, 1997;5:664
13 毕素栋, 张鲁文. 肝静脉超声显象诊断肝病的意义. 新消化病学杂志, 1997;5:697-698
14 王力建. 超声直方图的定量诊断慢性肝炎. 世界华人消化杂志，2000;8:601-602
15 王玉敏. B型超声“明亮肝”100例实验室肝功能检验分析. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):69
, http://www.100md.com
16 赵永锋, 闻勤生, 辛召平. 血清HA Ⅳ-C LN及CHE诊断肝纤维化的评价. 新消化病学杂志, 1997;5:812
17 黄月红, 王小众, 陈治新, 陈道纯, 林谷珍. 肝病患者LN，PCⅢ，Ⅳ-C及PLD变化的意义. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):235-236
18 李桂香, 周霞秋, 郭清, 向月琴. 病毒性肝炎患者血清中HA，LN，C-Ⅳ的动态观察. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):249-250
19 高泽立, 顾晓红, 黄观耀, 程峰涛. 肝硬变患者血清TNFα，IL-6，LN，Ⅳ型胶原水平测定. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):303-304
20 崔元珍, 丁艳萍, 于广华, 李建华. 血清AST/ALT比值诊断肝病的意义. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):337
, 百拇医药
21 徐军全, 李秋萍, 胡彩萍. 肝硬变患者血浆生长抑素的变化意义. 华人消化杂志, 1998;6:140-141
22 邹兵, 凌奇荷, 霍继荣, 王继贵. 肝病患者血清Ⅳ型胶原、透明质酸和TNFα的变化意义. 华人消化杂志, 1998;6:296-297
23 邬光惠, 黄耀煊, 范公忍, 张桂霞. 乙型肝炎患者血中转化生长因子β1. 华人消化杂志, 1998;6:505-506
24 李彩, 靳淑玲, 肖岩. 肝病患者D-二聚体检测的临床意义. 华人消化杂志, 1998;6:515
25 汪义军, 李宁, 吴性江, 黎介寿. 肝硬变患者血清一氧化氮和细胞因子检测及其临床意义. 华人消化杂志, 1998;6:543
, 百拇医药 26 姚树坤,殷飞. 肝纤维化的早期诊断. 世界华人消化杂志，2000;8:681-683
27 刘芳, 刘金星, 曹治宸, 李兵顺, 赵彩彦, 孔丽, 甄真. 慢性肝病患者血清TGF-β1与肝纤维化指标和肝组织病理的关系.
世界华人消化杂志, 1999;7:519-521
28 刘芳, 王晓萌, 刘金星, 魏梅新. 慢性乙肝患者血清TGF-β1与肝组织病理和肝纤维组织定量的关系. 世界华人消化杂志，2000;8:528-531
29 纪小龙. 肝脏病变的细针穿刺细胞学检查. 世界华人消化杂志, 1999;7:467-468
30 滕龙. 肝病实验室检测项目与肝病病理过程相结合分类方法的研究. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):47
31 李明友, 黎永新, 刘志兰. 肝病患者11项实验结果的分析. 世界华人消化杂志，2000;8(特刊8):26, 百拇医药(辛绍杰1 张玲霞1 朱传琳1 胡谨华1 段学章1 张 敏1 游绍莉1 胡良平2 )