进一步提高我国大肠癌的早期诊断水平
中国人民解放军北京军区总医院消化内科 北京市 100700
李世荣，男，1939-01-31生，北京市人，汉族. 北京军区总医院消化科主任、主任医师，第三军医大学教授、博士生导师，中华医学会消化学会常委，中华医院管理学 会误诊误治研究会常委，中华消化、华人消化等杂志编委、发表论文100篇，专著5本. 获部 委级科技进步奖20项. 获政府特殊津贴.
项目负责人 李世荣, 100700, 北京市, 中国人民解放军北京军区总 医院消化内科.
Tel. 0086-10-66721168
Email. lishirong@263.net
收稿日期 2001-03-05 接受日期 2001-03-28
, http://www.100md.com
主题词 肿瘤/诊断；大肠；普查
李世荣. 进一步提高我国大肠癌的早期诊断水平. 世界华人消化杂志，2001；9(7)：737-738
随着人们生活环境的变化和社会经济的发展，许多慢性疾病逐渐成了威胁我国民众健康的杀手. 大肠肿瘤便是最具代表性的疾病之一. 近年的临床和统计 学资料均提示大肠癌的患病率有逐年增加的趋势[1]. 然而，大肠癌的治愈率一直 徘徊在较低水平[2]. 其主要原因是临床的早期诊断率较低，中晚期癌的比例过高[3,22-28]. 众所周知，早期大肠癌根治手术后的5年存活率可达90%以上；而晚期 癌不足10%[4,16]. 为此，提高早诊率便是提高大肠癌患者存活率的关键，也一直是临床工作关注的焦点.自然人群普查、癌前疾病随访、大肠癌家系的调查和监视是实现大肠癌早诊的几个主要途径.
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1 自然人群普查经济发达国家的经验证明，自然人群普查可有效地提高大肠癌早诊率和大肠癌患者生存率 . 为此，德国、日本和美国已相继立法，规定50岁以上公民必须接受定期的大肠癌普查 [5]. 如何才能完成这项任务，达到预期目标呢?这里有两个难点需要克服：在既往的普查工作中，常常遇到由于被普查对象不能积极配合，普查率很低，致使一些本应查出来的大肠癌被丢漏的现象. 因此，做好科普宣传，提高民众参与普查的意识，促进被查人群积极配合医务人员做好普查工作是非常重要的. 其次是要大力发展有效、无痛、价廉、简便的大肠癌筛检技术. 我国作为一个发展中国家，尚不能象经济发达国家那样由国家出资包揽全民的普查经费，而民众也不可能承受过高的经济负担. 显然，搬用西方国家的普查方案和普查技术是行不通的. 为此，研究有效、价低的筛检技术，建立有别于经济发达国家的普查方案，便是我国医务工作者面临的挑战和主要工作任务.目前国际上普遍应用的、行之有效的大肠癌筛检方法仍然是粪便隐血试验. 经验证明，粪隐血试验可检出50%～60%的大肠癌和30%的大肠腺瘤[6]. 粪隐血试验方法简便、价格低廉、无创，具有很好的实用价值. 美国明尼苏达州应用粪隐血试验进行了13年普查，使该 地区的大肠癌发病率下降了33%[7]. 但由于他们使用的化学法隐血试剂(愈创术脂 法)有较高的假阳性，致使筛查后的无效肠镜检查数量过高，增加了整体普查费用和检查风险[15]. 为降低化学法粪隐血假阳性过高的缺点，人们把注意力转向免疫粪隐血试验的研究和应用. 免疫隐血试验较之化学法有更高的敏感性和特异性，作为大肠出血的检出方法无疑是一种理想的检查技术[8,31]. 但该技术的一个不足之处是价格较高，大 面积人群普查需要较多花费，在当前的国情下较难普遍使用. 为解决这个问题，近年学术界 推出了“序贯粪隐血试验”，即首先以化学法粪隐血试验初筛，一旦试验阳性，再以免疫法粪隐血试验剔除前者的假阳性病例，免疫法隐血阳性者接受肠镜检查. 该方案综合了化学粪隐血试验价格低廉和免疫粪隐血试验特异性高的优点，在不减低普查效率的同时，大大节约了普查经费[9]. 但也如前所述粪便隐血试验只能检出伴出血的大肠肿瘤(即30%～50%的大肠肿瘤). 换句话说，粪隐血试验无法查出另外半数不出血的大肠肿瘤. 为提高大肠肿瘤的检出效率，多年来科学家们寻找、论证了许多新的筛检技术，如粪便微量清蛋白、粪便粘液T抗原、粪便癌伴随抗原、粪便促腐因子、呼吸气体的甲烷测定以及粪便脱落细胞检查等新指标. 根据我们的观察，这些指标中，唯有粪便脱落细胞检查特异性较强，如能逐步改进现有方法，提高检出敏感性则有希望与粪隐血试验互补(或序贯)，组成新的高效大肠癌普查方案. 近年，我们几经改进脱落细胞检出方法，从大肠癌患者的成形粪便标本中采集到满意的癌细胞. 大肠癌的检出敏感性达到75%，特异性97%[10]. 在一些粪隐血阴性的大肠癌患者和早期癌患者粪便中找到恶性细胞，起到了与粪隐血试验互补的作用[11]. 相信，随着方法学的改进，该技术将越来越成熟，不久将会成为一种有效、无痛、简便的筛检试验，进入大肠癌常规筛检方案.
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2 大肠癌高危人群筛检大肠癌癌前病变的随访和家系调查是大肠癌早期发现的又一重要途径. 众所周知，93%的大肠癌来源于大肠腺瘤[12,17,18]，少数溃疡性结肠炎也有癌变的可能. 对这些癌 前病变进行密切随访和积极治疗，即可发现早期癌，又有预防大肠癌发生的作用. 由于大肠腺瘤恶变是一个漫长的 过程(平均5a～7a)，因此，大肠腺瘤的随访时间也不宜过于频繁. 不管腺瘤癌变的可能性有多大，一律要求患者一年进行两次结肠镜检查是不必要的. 据观察，0.5cm以下的散发性腺瘤几乎无癌变之虞，1cm～2cm腺瘤癌变率为6.06%，2cm以上为61.11%，绒毛状腺瘤癌变率为35.7%～45.2%[13,19-21]. 家族性腺瘤性息肉病的癌变率极高，是密切随访的对象. 临床上应根据这些情况，决定腺瘤患者的随访时间. 一般而论，癌变率 高的癌前病变应每年随访检查一次，癌变率低的病变可1～2年随访一次. 大肠癌是一个遗传 特点比较突出的恶性肿瘤. 据统计，大肠癌中具有肯定遗传背景的大约占9%(遗传性非息肉 性结肠癌占3%～8%，家族性腺瘤性息肉病占1%)，散发性大肠癌中也有15%～20%的患者有明 确的家族史[14,29,30]. 对于有明确遗传背景的家族应进行密切的临床随访和必要 的遗传学试验. 目前认为，联合家族史调查和微卫星不稳定(MSI)试验是筛检家族性大肠癌 的有效方法. 在这方面还需要进行深入的调查和研究.
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总之，早期检出大肠腺瘤，经过恰当治疗，在大肠癌的预防上有着举足轻重的作用. 早期检出大肠癌又是提高患者治愈率、改善生存质量的有效途径. 有鉴于此，提高全体国民 的防癌意识，主动参与普查工作；加强医务人员开展自然人群筛查的积极性，改进筛检技术是当前我国临床大肠癌诊疗工作的两个重要环节. 在大肠癌普查的卫生经济学研究方面，欧美国家经过大量对比研究发现，大肠癌普查工作的效益/价格比远好于在医院等待中、 晚期患者的就诊. 由于我国在这方面的卫生经济学工作还较薄弱，尚缺乏有说服力的数据证明此点，这同样也是今后我国大肠癌综合性防治研究工作的重要任务之一.
3 参考文献1 中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析. 中华肿瘤杂志，1997；19：3-9
2 大肠癌病理与预后关系研究协作组. 3147例大肠癌病理因素与预后的关系. 中华肿瘤杂志，1986；2：136
, 百拇医药
3 倪海英，陈晓红. 大肠癌. 见刘振华，陈晓红主编. 误诊学. 济南：山东科技出版社，1993:252-257
4 Fielding LP, Phillips RS, Fry JS, Hittinger R. Prediction of outcome after curative resection for large bowel cancer.
Lancet, 1986;2:904-907
5 Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology, 2000;119:837-853
6 Simon JB. Occult blood screening for colorectal cancer: a critical review. Gastroenterology, 1985;88:820-837
, http://www.100md.com
7 Mandel JS, Bond JH, Church TR. Reducing mortality from colorectal cancer by s creening for fecal occult blood. N Engl J Med,1993;328:1365-1371
8 St. John DJB, Young GP, McHutchison JG. Comparison of the specificity and sensitivity of hemoccult and hemoQuant in screening
for colorectal neoplasia. Ann Intern Med, 1992;117:376-382
9 北京军区消化专业组. 序贯法粪隐血试验在大肠癌初筛中的应用-102,800无症状人群普查结果. 中华肿瘤杂志，1993；15：230-233
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10 范如英，李世荣，吴霞，武子涛，晨智敏. 粪便脱落细胞形态学观察、DNA定量及P53蛋白表达的初步研究.
中华消化杂志，2000；20：269-270
11 Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ. A comparison of fecal occult blood Tests for colorectal cancer screening. N Engl J Med,1996;334:155-159
12 Rosman AS, Federman Q, Feinman L. Diagnosis of colon cancer by lavage cytology with an orally administered balanced electrolyte
solution. Am J Gastroenterol, 1994;89:51-56
, 百拇医药
13 Bond JH. Colorectal cancer update, prevention, screening, treatment and surveillance for high-risk groups. Med Clin North Am,2000;84:1163-1182
14 Shu K, Takeshi O. How do colorectal cancer develop? Cancer, 1995;75:1534-1538
15 Winawer SJ. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and Rationale. Gastroenterology, 1997;112:594-642
16 耿引凤, 李亮成, 任志刚, 徐大毅. 大肠腺瘤455例恶变因素分析. 新消化病学杂志， 1995;3:46-47
, 百拇医药
17 宋汉明, 钱光荣, 唐成栋, 王兰, 陶自坚, 叶庆艾. 大肠腺瘤与大肠癌的关系. 新消化病学杂志， 1995;3:191-192
18 赵超, 冯干火斤, 何维熊, 叶光福. 大肠腺瘤性息肉的诊疗. 华人消化杂志, 1998;6:270-271
19 周康年. 多灶性原发性大肠癌2例. 新消化病学杂志， 1995;3:254
20 贾欣永, 于蒙爱, 张钦. 结肠镜诊断多原发大肠癌8例. 新消化病学杂志，1995;3(特刊3):135
21 王清秀. 大肠癌72例. 新消化病学杂志，1995;3(特刊3):139
22 诸求已. 大肠癌门诊误诊25例原因分析. 新消化病学杂志, 1995;3(特刊4):131
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23 邹炎明. 大肠癌误诊53例原因分析. 新消化病学杂志, 1995;3(特刊4):140
24 王淑华, 郑玉泉. 湘西地区大肠癌354例临床病理分析. 新消化病学杂志, 1996;4:325-326
25 徐国良, 陈钟鸣, 张万岱. 青年人大肠癌的临床与病理特点分析. 新消化病学杂志, 1997;5:304
26 任东林, 袁汉雄, 罗湛滨, 林帝颂, 范小华, 张思奋. 我国儿童大肠癌58例分析. 新消化病学杂志, 1997;5:626-628
27 傅卫军, 吴蝶, 贺佩祥, 马湘宇. 老年人大肠癌72例. 新消化病学杂志, 1997;5(特刊6):130
28 于皆平, 董卫国. 大肠癌早期诊断的现状. 世界华人消化杂志, 1999;7:553-554
29 李中信, 贾漪涛, 马志强. 遗传性非息肉病性结直肠癌. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):112-113
31 余少平，肖悦英，李洁茹，戴文华. 抗人胃肠癌血红蛋白单克隆抗体免疫法与无症状人群粪便大肠癌普查的对比研究.
世界华人消化杂志，2000;8:835-836, http://www.100md.com
李世荣，男，1939-01-31生，北京市人，汉族. 北京军区总医院消化科主任、主任医师，第三军医大学教授、博士生导师，中华医学会消化学会常委，中华医院管理学 会误诊误治研究会常委，中华消化、华人消化等杂志编委、发表论文100篇，专著5本. 获部 委级科技进步奖20项. 获政府特殊津贴.
项目负责人 李世荣, 100700, 北京市, 中国人民解放军北京军区总 医院消化内科.
Tel. 0086-10-66721168
Email. lishirong@263.net
收稿日期 2001-03-05 接受日期 2001-03-28
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主题词 肿瘤/诊断；大肠；普查
李世荣. 进一步提高我国大肠癌的早期诊断水平. 世界华人消化杂志，2001；9(7)：737-738
随着人们生活环境的变化和社会经济的发展，许多慢性疾病逐渐成了威胁我国民众健康的杀手. 大肠肿瘤便是最具代表性的疾病之一. 近年的临床和统计 学资料均提示大肠癌的患病率有逐年增加的趋势[1]. 然而，大肠癌的治愈率一直 徘徊在较低水平[2]. 其主要原因是临床的早期诊断率较低，中晚期癌的比例过高[3,22-28]. 众所周知，早期大肠癌根治手术后的5年存活率可达90%以上；而晚期 癌不足10%[4,16]. 为此，提高早诊率便是提高大肠癌患者存活率的关键，也一直是临床工作关注的焦点.自然人群普查、癌前疾病随访、大肠癌家系的调查和监视是实现大肠癌早诊的几个主要途径.
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1 自然人群普查经济发达国家的经验证明，自然人群普查可有效地提高大肠癌早诊率和大肠癌患者生存率 . 为此，德国、日本和美国已相继立法，规定50岁以上公民必须接受定期的大肠癌普查 [5]. 如何才能完成这项任务，达到预期目标呢?这里有两个难点需要克服：在既往的普查工作中，常常遇到由于被普查对象不能积极配合，普查率很低，致使一些本应查出来的大肠癌被丢漏的现象. 因此，做好科普宣传，提高民众参与普查的意识，促进被查人群积极配合医务人员做好普查工作是非常重要的. 其次是要大力发展有效、无痛、价廉、简便的大肠癌筛检技术. 我国作为一个发展中国家，尚不能象经济发达国家那样由国家出资包揽全民的普查经费，而民众也不可能承受过高的经济负担. 显然，搬用西方国家的普查方案和普查技术是行不通的. 为此，研究有效、价低的筛检技术，建立有别于经济发达国家的普查方案，便是我国医务工作者面临的挑战和主要工作任务.目前国际上普遍应用的、行之有效的大肠癌筛检方法仍然是粪便隐血试验. 经验证明，粪隐血试验可检出50%～60%的大肠癌和30%的大肠腺瘤[6]. 粪隐血试验方法简便、价格低廉、无创，具有很好的实用价值. 美国明尼苏达州应用粪隐血试验进行了13年普查，使该 地区的大肠癌发病率下降了33%[7]. 但由于他们使用的化学法隐血试剂(愈创术脂 法)有较高的假阳性，致使筛查后的无效肠镜检查数量过高，增加了整体普查费用和检查风险[15]. 为降低化学法粪隐血假阳性过高的缺点，人们把注意力转向免疫粪隐血试验的研究和应用. 免疫隐血试验较之化学法有更高的敏感性和特异性，作为大肠出血的检出方法无疑是一种理想的检查技术[8,31]. 但该技术的一个不足之处是价格较高，大 面积人群普查需要较多花费，在当前的国情下较难普遍使用. 为解决这个问题，近年学术界 推出了“序贯粪隐血试验”，即首先以化学法粪隐血试验初筛，一旦试验阳性，再以免疫法粪隐血试验剔除前者的假阳性病例，免疫法隐血阳性者接受肠镜检查. 该方案综合了化学粪隐血试验价格低廉和免疫粪隐血试验特异性高的优点，在不减低普查效率的同时，大大节约了普查经费[9]. 但也如前所述粪便隐血试验只能检出伴出血的大肠肿瘤(即30%～50%的大肠肿瘤). 换句话说，粪隐血试验无法查出另外半数不出血的大肠肿瘤. 为提高大肠肿瘤的检出效率，多年来科学家们寻找、论证了许多新的筛检技术，如粪便微量清蛋白、粪便粘液T抗原、粪便癌伴随抗原、粪便促腐因子、呼吸气体的甲烷测定以及粪便脱落细胞检查等新指标. 根据我们的观察，这些指标中，唯有粪便脱落细胞检查特异性较强，如能逐步改进现有方法，提高检出敏感性则有希望与粪隐血试验互补(或序贯)，组成新的高效大肠癌普查方案. 近年，我们几经改进脱落细胞检出方法，从大肠癌患者的成形粪便标本中采集到满意的癌细胞. 大肠癌的检出敏感性达到75%，特异性97%[10]. 在一些粪隐血阴性的大肠癌患者和早期癌患者粪便中找到恶性细胞，起到了与粪隐血试验互补的作用[11]. 相信，随着方法学的改进，该技术将越来越成熟，不久将会成为一种有效、无痛、简便的筛检试验，进入大肠癌常规筛检方案.
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2 大肠癌高危人群筛检大肠癌癌前病变的随访和家系调查是大肠癌早期发现的又一重要途径. 众所周知，93%的大肠癌来源于大肠腺瘤[12,17,18]，少数溃疡性结肠炎也有癌变的可能. 对这些癌 前病变进行密切随访和积极治疗，即可发现早期癌，又有预防大肠癌发生的作用. 由于大肠腺瘤恶变是一个漫长的 过程(平均5a～7a)，因此，大肠腺瘤的随访时间也不宜过于频繁. 不管腺瘤癌变的可能性有多大，一律要求患者一年进行两次结肠镜检查是不必要的. 据观察，0.5cm以下的散发性腺瘤几乎无癌变之虞，1cm～2cm腺瘤癌变率为6.06%，2cm以上为61.11%，绒毛状腺瘤癌变率为35.7%～45.2%[13,19-21]. 家族性腺瘤性息肉病的癌变率极高，是密切随访的对象. 临床上应根据这些情况，决定腺瘤患者的随访时间. 一般而论，癌变率 高的癌前病变应每年随访检查一次，癌变率低的病变可1～2年随访一次. 大肠癌是一个遗传 特点比较突出的恶性肿瘤. 据统计，大肠癌中具有肯定遗传背景的大约占9%(遗传性非息肉 性结肠癌占3%～8%，家族性腺瘤性息肉病占1%)，散发性大肠癌中也有15%～20%的患者有明 确的家族史[14,29,30]. 对于有明确遗传背景的家族应进行密切的临床随访和必要 的遗传学试验. 目前认为，联合家族史调查和微卫星不稳定(MSI)试验是筛检家族性大肠癌 的有效方法. 在这方面还需要进行深入的调查和研究.
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总之，早期检出大肠腺瘤，经过恰当治疗，在大肠癌的预防上有着举足轻重的作用. 早期检出大肠癌又是提高患者治愈率、改善生存质量的有效途径. 有鉴于此，提高全体国民 的防癌意识，主动参与普查工作；加强医务人员开展自然人群筛查的积极性，改进筛检技术是当前我国临床大肠癌诊疗工作的两个重要环节. 在大肠癌普查的卫生经济学研究方面，欧美国家经过大量对比研究发现，大肠癌普查工作的效益/价格比远好于在医院等待中、 晚期患者的就诊. 由于我国在这方面的卫生经济学工作还较薄弱，尚缺乏有说服力的数据证明此点，这同样也是今后我国大肠癌综合性防治研究工作的重要任务之一.
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3 倪海英，陈晓红. 大肠癌. 见刘振华，陈晓红主编. 误诊学. 济南：山东科技出版社，1993:252-257
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10 范如英，李世荣，吴霞，武子涛，晨智敏. 粪便脱落细胞形态学观察、DNA定量及P53蛋白表达的初步研究.
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16 耿引凤, 李亮成, 任志刚, 徐大毅. 大肠腺瘤455例恶变因素分析. 新消化病学杂志， 1995;3:46-47
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17 宋汉明, 钱光荣, 唐成栋, 王兰, 陶自坚, 叶庆艾. 大肠腺瘤与大肠癌的关系. 新消化病学杂志， 1995;3:191-192
18 赵超, 冯干火斤, 何维熊, 叶光福. 大肠腺瘤性息肉的诊疗. 华人消化杂志, 1998;6:270-271
19 周康年. 多灶性原发性大肠癌2例. 新消化病学杂志， 1995;3:254
20 贾欣永, 于蒙爱, 张钦. 结肠镜诊断多原发大肠癌8例. 新消化病学杂志，1995;3(特刊3):135
21 王清秀. 大肠癌72例. 新消化病学杂志，1995;3(特刊3):139
22 诸求已. 大肠癌门诊误诊25例原因分析. 新消化病学杂志, 1995;3(特刊4):131
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24 王淑华, 郑玉泉. 湘西地区大肠癌354例临床病理分析. 新消化病学杂志, 1996;4:325-326
25 徐国良, 陈钟鸣, 张万岱. 青年人大肠癌的临床与病理特点分析. 新消化病学杂志, 1997;5:304
26 任东林, 袁汉雄, 罗湛滨, 林帝颂, 范小华, 张思奋. 我国儿童大肠癌58例分析. 新消化病学杂志, 1997;5:626-628
27 傅卫军, 吴蝶, 贺佩祥, 马湘宇. 老年人大肠癌72例. 新消化病学杂志, 1997;5(特刊6):130
28 于皆平, 董卫国. 大肠癌早期诊断的现状. 世界华人消化杂志, 1999;7:553-554
29 李中信, 贾漪涛, 马志强. 遗传性非息肉病性结直肠癌. 华人消化杂志, 1998;6(特刊7):112-113
31 余少平，肖悦英，李洁茹，戴文华. 抗人胃肠癌血红蛋白单克隆抗体免疫法与无症状人群粪便大肠癌普查的对比研究.
世界华人消化杂志，2000;8:835-836, http://www.100md.com