血管造影诊断小肠出血15例
辽宁省人民医院消化内科 辽宁省沈阳市 110015
项目负责人 朱晓玲. chenxl @ mail.sy.ln.cn
Telephone:24147900-8249
收稿日期 2001-08-08 接受日期 2001-08-20
主题词 小肠；胃肠出血/诊断；血管造影术/方法
朱晓玲，佟晗，杨立，李艳，刘瑞雪，张笑娟，陈海鸥，张向红，李胜昔 .血管造影诊断小肠出血15例.
世界华人消化杂志，2001；9(11)：1340-1341
, 百拇医药
0 引言小肠长度占全消化道的70%-75%.与胃肠道其他部位出血相比，小肠出血虽然不常见，但也 并非罕见[1-8].自1994年起，我们对15例临床上高度怀疑小肠出血的患者，急性 期或择期进行了血管造影检查如下.
1 材料和方法
1.1 材料 1994-09/2001-06辽宁省人民医院消化内科住院 的消化道出血患者15例.均经反复胃、肠镜检查，除外结肠及十二指肠球以上部位出血及胆 、胰出血.男6例，女9例，年龄18岁～72岁，平均54岁.
1.2 方法 详细记录发病诱因、病程、血便次数、每次 出血量、最大出血量、是否有头晕、心悸、大汗、神智不清等，结合贫血面容、皮肤颜色、粪便潜血、血红蛋白判定出血程度.在病情容许的情况下，尽快行胃、肠镜检查，除外结肠 及十二指肠球以上消化道出血.对初步判定小肠出血的患者，尽快在出血期内行数字减影检 查.采用Seldinger技术，经股动脉插管至腹腔动脉、胃十二指肠动脉、左胃动脉、肠系膜上 动脉、肠系膜下动脉，分别行上述动脉的造影.根据需要做超选择性造影或使用血管扩张剂 、尿激酶等方法诱导出血，观察造影剂外漏现象.造影前或造影后行全小肠钡透，并与血管 造影结果比较.对确诊小肠病变出血的患者，积极进行手术治疗.详细登记手术记录，手术后 病理.出院后做好追踪观察.
, http://www.100md.com
2 结果按潘国宗主编现代胃肠病学诊断标准，轻度8 例，中度1例，重度6例.病程1d～2d的5例，10d～30d 3例，0.5a～1a 2例.4a～8a 4例，20a 1例.15例中有10例行小肠钡透检查，4例有阳性结果(阳性率40%)，其中3例为憩室病，1 例可疑小肠血管瘤.15例均做了数字减影检查，均有阳性所见(阳性率100%).其中3例为憩 室病(与小肠钡透结果一致).2例为空肠上段毛细血管扩张征.2例为小肠血管瘤.1例见空肠 供血动脉增粗，实质象有明显的多血管肿瘤染色区，静脉期可见增粗的肿瘤引流静脉，考虑 为小肠血管瘤(小肠钡透可疑血管瘤).1例为结肠静脉瘤.2例全小肠血管均增粗、扩张，实 质象脓染，为全小肠炎症性改变.1例相当于吻合口处血管增生、脓染，有造影剂外漏.1例左 胃动脉及空肠上段血管异常，并且左胃动脉造影有造影剂外漏.另2例示空肠上段血管异常.1 5例中有9例进行了手术治疗.1例空肠上段多发憩室(与钡透及造影一致).2例小肠毛细血管 扩张征(与造影一致).3例小肠血管瘤(与造影一致).1例吻合口溃疡出血(与造影部位一 致).1例结肠血管瘤(与造影一致)1例BorrmanIIII型胃癌出血(与造影部位一致).术后2 例毛细血管扩张征的病理诊断为粘膜血管瘤样病变.3例小肠血管瘤分别为小肠血管平滑肌瘤(2例)和小肠纤维血管瘤(1例).结肠静脉瘤的病理诊断为结肠蔓状血管瘤.另3例与手术 肉眼诊断一致.手术后的9例患者追踪7a，无1例再发出血.
, 百拇医药
3 讨论小肠的主要疾病有小肠肿瘤，小肠血管畸形或 发育不良，小肠溃疡，小肠憩室，小肠炎，坏死性小肠炎等.小肠疾病的主要临床表现有腹 痛、腹泻、腹部包块、消化道出血、发热、肠穿孔、腹膜炎等.其中一个重要的临床表现就 是消化道出血.小肠出血的诊断方法[9-20]主要有以下几个方面：①临床表现；小 肠大量出血时以柏油便、血便为主，小量时大便潜血呈阳性，十二指肠和近端空肠出血可 出现呕血.本组13例小肠出血的患者中4例暗红色血便，3例黑便，2例暗紫色或紫红色便，1 例紫黑色，1例棕黑色，2例为鲜血便.粪便潜血(+++)以上12例，(+)2例，(-)1例.② 胃、肠镜检查[21-27]；确定小肠出血需要反复胃、肠镜检查除外食管、胃、十 二指肠球部及结肠出血.还需要除外胆、胰出血.③吞线方法；以往曾采用此方法确定出 血部位，但费时长，准确性差，痛苦性强，现在基本不使用.④小肠透视；近年认为小肠系 列钡餐能发现小肠病变和确定病变部位，诊断率为40%.本组阳性率为40%.⑤小肠镜[ 28]；近年来十二指肠镜和小肠镜的出现和使用，确诊阳性率大大提高，但是由于技术上 及经济上受限，小肠镜还不能普及应用.本组有2例患者进行了小肠镜检查，由于只看到十二 指肠上段，未能提供有益诊断.⑥小肠血管造影[29-31]；小肠血管造影对小肠 肿瘤的诊断价值很大，尤其是血管瘤或血管畸形.我们体会小肠血管造影的定位诊断较准确. 本组9例手术患者证明，其病变部位均与血管造影结果一致.定性诊断缺乏特异性.如能诱发 造影剂外漏，对憩室的诊断较有帮助.本组3例憩室患者，在毛细血管象的后期，由于漏出的 造影剂使憩室造影，获得了明确诊断，1例经手术得到了证实.血管造影对广泛性的毛细血管 扩张征或血管畸形诊断较特异.本组2例毛细血管扩张征患者，经手术和病理均证实了血管造 影的诊断.对多血运性的小肠肿瘤能很好描绘肿瘤的大小及轮廓，但难以定性.本组3例造影 诊断小肠血管瘤，手术病理证实2例为小肠血管平滑肌瘤，1例为小肠纤维血管瘤.如果血管 造影仅发现某肠段轻度血管改变异常或轻度染色，则难以判定.小肠出血如能明确出血部位，应尽可能手术治疗.本组15例中9例实施了手术治疗， 手术后追踪7a，无1例再发出血.其中2例进行了经导管动脉注射及局部栓塞止血治疗后手术 [32-33].
, 百拇医药
4 参考文献1 刘吉勇，王荣.ECT诊断小肠出血2例.新消化病学杂志，1995；3：127-128
2 黄频，姜泊，侯淑琴.小肠出血23例诊断分析.世界华人消化杂志，1999；7：722-723
3 李荣，王淑玲，樊翌明.隐匿性小肠出血47例分析.中国实用外科杂志，1996；16：346
4 朱玮.小肠良性疾病致消化道出血12例诊断分析.中国实用外科杂志，1994；14：613-614
5 冉志华，沈谋绩，萧树东.50例小肠出血病因及诊断分析.中华消化杂志，1996：16：66-68
6 朱萱，王崇文，徐萍.手术证实的79例小肠出血诊断分析.中华消化杂志，1997；17：70-72
, 百拇医药
7 Netterville R, Hardy J, Martin R. Small bowel hemorrhage. Ann Srug, 1968; 167: 949-957
8 Lewis BS.Small intestinal bleeding.Gastroenterol Clin North Am,1994;23:67-91
9 李继坤，戴植本.小肠出血的定位诊断.新消化病学杂志，1997；5：266-267
10 沈泊.小肠出血诊断的研究.华人消化杂志，1998；6：767
11 侯玉香.下消化道出血的诊断治疗.新消化病学杂志，1996；4(特刊5)：230
12 杨林，袁爱力，张振书，周殿元.隐匿性消化道出血的病因和诊断分析.华人消化杂志，1998；6：551-552
, 百拇医药
13 陈曼，张燕燕. 99Tc-红细胞核素显像对小肠出血的诊断价值.中华消化杂志，1997；17：77-78
14 Markisz JA, Front D, Royal HD, Sacks B, Parker JA, Kolodny GM. An evaluation and 99m TC labelled red blood cell scintigraphy for
the detection and localization of gastrointestinal bleeding sites. Gastroenterology, 1982; 83: 394-398
15 Chen XR, Fan J, Chen KM, Shen TZ. X-ray diagnosis of chronic intestinal bleeding of unknown cause.Zhonghua Fangshexue
, 百拇医药
Zazhi,1990;24:259-262
16 Datz, FL, Thorne DA, Remley K, et al. Determination of bleeding rats necessary for imaging acute gastrointestinal bleeding with
Tc-99m labeled red blood cells. J Nucl Med, 1986; 27: 956-960
17 Rex D, Lappas J, Maglinte D.Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding. Gastroenterology, 1989; 97: 58-60
18 Dusold R. The accuracy of technetium 99m Labelled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol,1994; 89: 345-348
, http://www.100md.com
19 Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin:report of 17 cases and a guide to logical management.
Br J Surg,1983;70:489-493
20 Adrain AL, krevsky B, Enteroscopy in patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. Dig Dis, 1996; 14: 345-346
21 Lewis B, Waye J. Total small bowel enteroscopy. Gastrointest Endosc, 1987; 33: 435-438
, http://www.100md.com
22 Lewis B, Waye J. Small bowel enteroscopy for obscure GI bleeding. Ga strointest Endosc, 1991; 37: 277
23 Nicholson LM. Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo technetium 99m labelled red cell scintigraphy.
Br J Surg, 1989; 76: 358-361
24 Su L, Liu XC, Wu FX, Chen F, Hong MY, Pan HZ. Emergency diagnostic and therapeutic endoscopy for upper gastrointestinal
, http://www.100md.com
bleeding. Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1997;5:45-46
25 Foutch PG, Sawyer R, Sanowski R. Push enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin.
Gastrointest Endosc, 1990; 36: 337-341
26 Michael N, James NZ, Stanford GS, Thomas FT. Acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Bmergencies,1993; 77: 1085-1090
27 Sharma R, Gorbien MJ. Angiodysplasia and lower gastrointestinal tract bleeding in elderly patients.
, http://www.100md.com
Arch Intern Med, 1995; 155: 807-812
28 周殿元，姜泊，杨希山.小肠镜的应用现状.新消化病学杂志，1997；5：409-410
29 鲁宏，许新复，丁仕义.常见小肠疾病血管的实验研究.中国医学影像技术，1998；14：160
30 Guo JY, Hu GD, Yu JC, Liu PC, Wang HM, Shi XM, Zhou YQ. Selective superior mesenteric arteriography in diagnosis of intestinal
tumors and intestinal bleeding. Zhonghua Fangshexue Zazhi,1985;19:218-220
, 百拇医药
31 Zeng WX, Lin G, Wang JH, Yan ZP, Wu JR. Selective angiography in the diagnosis of gastrointestinal bleeding of uncommon
causes.Zhonghua Fangshexue Zazhi,1993;27:537-541
32 黎雪琴，郭玉鑫，王巧兮.血管加压素对小肠出血栓塞治疗安全性影响的实验研究.世界华人消化杂志，2000；8(特刊8)：47
33 侯玉香，梁毅，李常青.垂体后叶素治疗非静脉曲张性消化道大出血40例.华人 消化杂志，1998；6(特刊7)：384, http://www.100md.com(朱晓玲 佟 晗 杨 立 李 艳 刘瑞雪 张笑娟 陈海鸥 张向红 李胜昔)
项目负责人 朱晓玲. chenxl @ mail.sy.ln.cn
Telephone:24147900-8249
收稿日期 2001-08-08 接受日期 2001-08-20
主题词 小肠；胃肠出血/诊断；血管造影术/方法
朱晓玲，佟晗，杨立，李艳，刘瑞雪，张笑娟，陈海鸥，张向红，李胜昔 .血管造影诊断小肠出血15例.
世界华人消化杂志，2001；9(11)：1340-1341
, 百拇医药
0 引言小肠长度占全消化道的70%-75%.与胃肠道其他部位出血相比，小肠出血虽然不常见，但也 并非罕见[1-8].自1994年起，我们对15例临床上高度怀疑小肠出血的患者，急性 期或择期进行了血管造影检查如下.
1 材料和方法
1.1 材料 1994-09/2001-06辽宁省人民医院消化内科住院 的消化道出血患者15例.均经反复胃、肠镜检查，除外结肠及十二指肠球以上部位出血及胆 、胰出血.男6例，女9例，年龄18岁～72岁，平均54岁.
1.2 方法 详细记录发病诱因、病程、血便次数、每次 出血量、最大出血量、是否有头晕、心悸、大汗、神智不清等，结合贫血面容、皮肤颜色、粪便潜血、血红蛋白判定出血程度.在病情容许的情况下，尽快行胃、肠镜检查，除外结肠 及十二指肠球以上消化道出血.对初步判定小肠出血的患者，尽快在出血期内行数字减影检 查.采用Seldinger技术，经股动脉插管至腹腔动脉、胃十二指肠动脉、左胃动脉、肠系膜上 动脉、肠系膜下动脉，分别行上述动脉的造影.根据需要做超选择性造影或使用血管扩张剂 、尿激酶等方法诱导出血，观察造影剂外漏现象.造影前或造影后行全小肠钡透，并与血管 造影结果比较.对确诊小肠病变出血的患者，积极进行手术治疗.详细登记手术记录，手术后 病理.出院后做好追踪观察.
, http://www.100md.com
2 结果按潘国宗主编现代胃肠病学诊断标准，轻度8 例，中度1例，重度6例.病程1d～2d的5例，10d～30d 3例，0.5a～1a 2例.4a～8a 4例，20a 1例.15例中有10例行小肠钡透检查，4例有阳性结果(阳性率40%)，其中3例为憩室病，1 例可疑小肠血管瘤.15例均做了数字减影检查，均有阳性所见(阳性率100%).其中3例为憩 室病(与小肠钡透结果一致).2例为空肠上段毛细血管扩张征.2例为小肠血管瘤.1例见空肠 供血动脉增粗，实质象有明显的多血管肿瘤染色区，静脉期可见增粗的肿瘤引流静脉，考虑 为小肠血管瘤(小肠钡透可疑血管瘤).1例为结肠静脉瘤.2例全小肠血管均增粗、扩张，实 质象脓染，为全小肠炎症性改变.1例相当于吻合口处血管增生、脓染，有造影剂外漏.1例左 胃动脉及空肠上段血管异常，并且左胃动脉造影有造影剂外漏.另2例示空肠上段血管异常.1 5例中有9例进行了手术治疗.1例空肠上段多发憩室(与钡透及造影一致).2例小肠毛细血管 扩张征(与造影一致).3例小肠血管瘤(与造影一致).1例吻合口溃疡出血(与造影部位一 致).1例结肠血管瘤(与造影一致)1例BorrmanIIII型胃癌出血(与造影部位一致).术后2 例毛细血管扩张征的病理诊断为粘膜血管瘤样病变.3例小肠血管瘤分别为小肠血管平滑肌瘤(2例)和小肠纤维血管瘤(1例).结肠静脉瘤的病理诊断为结肠蔓状血管瘤.另3例与手术 肉眼诊断一致.手术后的9例患者追踪7a，无1例再发出血.
, 百拇医药
3 讨论小肠的主要疾病有小肠肿瘤，小肠血管畸形或 发育不良，小肠溃疡，小肠憩室，小肠炎，坏死性小肠炎等.小肠疾病的主要临床表现有腹 痛、腹泻、腹部包块、消化道出血、发热、肠穿孔、腹膜炎等.其中一个重要的临床表现就 是消化道出血.小肠出血的诊断方法[9-20]主要有以下几个方面：①临床表现；小 肠大量出血时以柏油便、血便为主，小量时大便潜血呈阳性，十二指肠和近端空肠出血可 出现呕血.本组13例小肠出血的患者中4例暗红色血便，3例黑便，2例暗紫色或紫红色便，1 例紫黑色，1例棕黑色，2例为鲜血便.粪便潜血(+++)以上12例，(+)2例，(-)1例.② 胃、肠镜检查[21-27]；确定小肠出血需要反复胃、肠镜检查除外食管、胃、十 二指肠球部及结肠出血.还需要除外胆、胰出血.③吞线方法；以往曾采用此方法确定出 血部位，但费时长，准确性差，痛苦性强，现在基本不使用.④小肠透视；近年认为小肠系 列钡餐能发现小肠病变和确定病变部位，诊断率为40%.本组阳性率为40%.⑤小肠镜[ 28]；近年来十二指肠镜和小肠镜的出现和使用，确诊阳性率大大提高，但是由于技术上 及经济上受限，小肠镜还不能普及应用.本组有2例患者进行了小肠镜检查，由于只看到十二 指肠上段，未能提供有益诊断.⑥小肠血管造影[29-31]；小肠血管造影对小肠 肿瘤的诊断价值很大，尤其是血管瘤或血管畸形.我们体会小肠血管造影的定位诊断较准确. 本组9例手术患者证明，其病变部位均与血管造影结果一致.定性诊断缺乏特异性.如能诱发 造影剂外漏，对憩室的诊断较有帮助.本组3例憩室患者，在毛细血管象的后期，由于漏出的 造影剂使憩室造影，获得了明确诊断，1例经手术得到了证实.血管造影对广泛性的毛细血管 扩张征或血管畸形诊断较特异.本组2例毛细血管扩张征患者，经手术和病理均证实了血管造 影的诊断.对多血运性的小肠肿瘤能很好描绘肿瘤的大小及轮廓，但难以定性.本组3例造影 诊断小肠血管瘤，手术病理证实2例为小肠血管平滑肌瘤，1例为小肠纤维血管瘤.如果血管 造影仅发现某肠段轻度血管改变异常或轻度染色，则难以判定.小肠出血如能明确出血部位，应尽可能手术治疗.本组15例中9例实施了手术治疗， 手术后追踪7a，无1例再发出血.其中2例进行了经导管动脉注射及局部栓塞止血治疗后手术 [32-33].
, 百拇医药
4 参考文献1 刘吉勇，王荣.ECT诊断小肠出血2例.新消化病学杂志，1995；3：127-128
2 黄频，姜泊，侯淑琴.小肠出血23例诊断分析.世界华人消化杂志，1999；7：722-723
3 李荣，王淑玲，樊翌明.隐匿性小肠出血47例分析.中国实用外科杂志，1996；16：346
4 朱玮.小肠良性疾病致消化道出血12例诊断分析.中国实用外科杂志，1994；14：613-614
5 冉志华，沈谋绩，萧树东.50例小肠出血病因及诊断分析.中华消化杂志，1996：16：66-68
6 朱萱，王崇文，徐萍.手术证实的79例小肠出血诊断分析.中华消化杂志，1997；17：70-72
, 百拇医药
7 Netterville R, Hardy J, Martin R. Small bowel hemorrhage. Ann Srug, 1968; 167: 949-957
8 Lewis BS.Small intestinal bleeding.Gastroenterol Clin North Am,1994;23:67-91
9 李继坤，戴植本.小肠出血的定位诊断.新消化病学杂志，1997；5：266-267
10 沈泊.小肠出血诊断的研究.华人消化杂志，1998；6：767
11 侯玉香.下消化道出血的诊断治疗.新消化病学杂志，1996；4(特刊5)：230
12 杨林，袁爱力，张振书，周殿元.隐匿性消化道出血的病因和诊断分析.华人消化杂志，1998；6：551-552
, 百拇医药
13 陈曼，张燕燕. 99Tc-红细胞核素显像对小肠出血的诊断价值.中华消化杂志，1997；17：77-78
14 Markisz JA, Front D, Royal HD, Sacks B, Parker JA, Kolodny GM. An evaluation and 99m TC labelled red blood cell scintigraphy for
the detection and localization of gastrointestinal bleeding sites. Gastroenterology, 1982; 83: 394-398
15 Chen XR, Fan J, Chen KM, Shen TZ. X-ray diagnosis of chronic intestinal bleeding of unknown cause.Zhonghua Fangshexue
, 百拇医药
Zazhi,1990;24:259-262
16 Datz, FL, Thorne DA, Remley K, et al. Determination of bleeding rats necessary for imaging acute gastrointestinal bleeding with
Tc-99m labeled red blood cells. J Nucl Med, 1986; 27: 956-960
17 Rex D, Lappas J, Maglinte D.Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding. Gastroenterology, 1989; 97: 58-60
18 Dusold R. The accuracy of technetium 99m Labelled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol,1994; 89: 345-348
, http://www.100md.com
19 Spiller RC, Parkins RA. Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin:report of 17 cases and a guide to logical management.
Br J Surg,1983;70:489-493
20 Adrain AL, krevsky B, Enteroscopy in patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin. Dig Dis, 1996; 14: 345-346
21 Lewis B, Waye J. Total small bowel enteroscopy. Gastrointest Endosc, 1987; 33: 435-438
, http://www.100md.com
22 Lewis B, Waye J. Small bowel enteroscopy for obscure GI bleeding. Ga strointest Endosc, 1991; 37: 277
23 Nicholson LM. Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo technetium 99m labelled red cell scintigraphy.
Br J Surg, 1989; 76: 358-361
24 Su L, Liu XC, Wu FX, Chen F, Hong MY, Pan HZ. Emergency diagnostic and therapeutic endoscopy for upper gastrointestinal
, http://www.100md.com
bleeding. Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1997;5:45-46
25 Foutch PG, Sawyer R, Sanowski R. Push enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin.
Gastrointest Endosc, 1990; 36: 337-341
26 Michael N, James NZ, Stanford GS, Thomas FT. Acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Bmergencies,1993; 77: 1085-1090
27 Sharma R, Gorbien MJ. Angiodysplasia and lower gastrointestinal tract bleeding in elderly patients.
, http://www.100md.com
Arch Intern Med, 1995; 155: 807-812
28 周殿元，姜泊，杨希山.小肠镜的应用现状.新消化病学杂志，1997；5：409-410
29 鲁宏，许新复，丁仕义.常见小肠疾病血管的实验研究.中国医学影像技术，1998；14：160
30 Guo JY, Hu GD, Yu JC, Liu PC, Wang HM, Shi XM, Zhou YQ. Selective superior mesenteric arteriography in diagnosis of intestinal
tumors and intestinal bleeding. Zhonghua Fangshexue Zazhi,1985;19:218-220
, 百拇医药
31 Zeng WX, Lin G, Wang JH, Yan ZP, Wu JR. Selective angiography in the diagnosis of gastrointestinal bleeding of uncommon
causes.Zhonghua Fangshexue Zazhi,1993;27:537-541
32 黎雪琴，郭玉鑫，王巧兮.血管加压素对小肠出血栓塞治疗安全性影响的实验研究.世界华人消化杂志，2000；8(特刊8)：47
33 侯玉香，梁毅，李常青.垂体后叶素治疗非静脉曲张性消化道大出血40例.华人 消化杂志，1998；6(特刊7)：384, http://www.100md.com(朱晓玲 佟 晗 杨 立 李 艳 刘瑞雪 张笑娟 陈海鸥 张向红 李胜昔)