ENBD治疗梗阻性黄疸的临床意义
殷健,吴志强,候鹏,唐小兰，中国人民解放军304医院消化科 北京市 100037
项目负责人 殷健,100037，北京市，中国人民解放军304医院消化科
收稿日期 2001-12-04 接受日期 2001-12-16
摘要
目的:探讨鼻胆引流术(ENBD)治疗梗阻性黄疸患者的临床意义，并分 析治疗中存在的问题.
方法:对经B超、CT、ERCP诊断为阻塞性黄疸的20例患者行ENBD，并分为急 性胆管炎组(10例)和非胆管炎组(10例)，观察术后体温、腹痛、黄疸及肝功能的变化及 胆汁引流的情况.
, 百拇医药
结果:急性胆管炎组9例引流通畅，炎症得以有效控制，1例由于引流不佳症 状减轻后复发；非胆管炎组8例引流通畅,1例患者引流不畅术后出现发热、腹痛、淀粉酶增 高，1例患者脱管后出现胆管炎症状；以上引流失败的3例患者均重新插管后症状消失；所有 患者在1-7d后胆红素及肝酶明显下降，3-14d后进行择期手术，及EST治疗.
结论: ENBD对梗阻性黄疸患者合并急性胆管炎者有积极的治疗作用，对无 胆管炎的梗黄患者，ENBD可以预防插管后合并感染，并有效减黄，为择期手术变成 可能，但部分患者仍存在引流不畅、脱管、术后感染等情况，仍需加强无菌操作及术后护理 .
殷健,吴志强,候鹏,唐小兰.ENBD治疗梗阻性黄疸的临床意义. 世界华人消化杂志 2002;10(2):242-243
, 百拇医药
0 引言自1996-02/2001-11，我科对20例梗阻性黄疸的患者实施了经十二指肠镜下鼻胆管引流 术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD),并观察术后患者的临床效果及存在问题， 报告如下：
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组20例中男性12例，女性8例，年龄26～77岁 ，平均53.2岁，均经B超、CT、ERCP证实为梗阻性黄疸，其中合并急性胆管炎10例，胆总管 结石15例，壶腹周围癌1例，胆总管囊肿恶变1例，胆道术后狭窄1例，肝门部肿瘤1例,单纯 急性胆管炎1例，17例经手术及病理证实，1例行十二指肠乳头肌切开(endoscopic sphinct erotomy,EST)取石.
1.2 方法1.2.1 器械 GIF-1T20纤维十二指肠镜，Fujinon EG -410HR、Olympus TJF-240电子十二指肠镜及造影管，美国Wilson-Cook公司LIGUORY前端 猪尾形鼻胆引流管，(直径6F、7F、8F)，标准THSF导丝(直径0.035,Wilson-Cook公司).
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1.2.2 方法 操作内镜至十二指肠降部，找到乳头及开 口，插管造影，造影后确定为梗阻性黄疸，行ENBD治疗.根据病情分为急性胆管炎组(10例 )和非胆管炎组(8例)，观察术后病情变化、引流量、时间、白细胞、胆红素、ALT、ALP 、GGT的改变.
2 结果20例患者ENBD引流3～14d.急性胆管炎组：急性胆管炎组10例中9例引流通畅，体温、腹痛在 2h～1d内得以控制，1例由于术后第二天引流不佳(220ml/d)第三天又出现发热腹痛，白 细胞由8.6×109/L上升到18.4×109/L，血淀粉酶升至533u/L(正常<220u/L) ，经盐水+庆大霉素冲洗后引流量>400ml/d，发热腹痛等症状迅速缓解；非胆管炎组10例 中8例引流通畅，1例患者术后出现发热、腹痛、淀粉酶增高，当日胆汁引流量不到200ml，1 例患者脱管后出现胆管炎症状，重新插管引流后症状消失；引流通畅患者每日胆汁在400ml ～900ml，所有患者在2～7d后胆红素及肝酶有不同程度下降，胆红素下降1/2～3/4 12 例，下降1/3～1/2 3例，下降<1/3 2例，ALT、ALP、GGT均有明显下降，后2项下降缓 慢，3～14d后17例进行择期手术，1例行EST取石治疗，2例肿瘤患者放弃治疗.
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3 讨论
3.1 行ENBD治疗适应证及临床意义 梗阻性黄疸对患者危害较大 ，常见的病因为结石肿瘤和炎症，ERCP检查是诊断梗阻性黄疸及其病因最有效的方法[ 1-15]，如果合并急性化脓性胆管炎，是外科的急症，需要及时手术切开排脓，但患者往往身体条件差，急诊手术难以耐受，且手术的风险大，患者死亡率高，行乳头切开或ENBD，操作简单，创伤小，使脓汁排除体外达到同样的治疗目的[16]，本组9例患者在 行ENBD后1d内迅速缓解了发热、腹痛等临床症状，减轻黄疸，避免急诊手术，取得了立竿见影的效果.ENBD还可以观察引流胆汁的性状及数量，一旦发生堵塞，可行胆道冲洗再通.每日 应用盐水100 ml +庆大霉素8万u冲洗导管，除保持导管通畅外，尚可以通过局部使用抗生素 使症状迅速缓解[17].另外部分梗阻性黄疸患者虽然未合并胆管炎，但经ERCP插管后易发生逆行感染，由于胆汁排泄不畅，可能诱发急性化脓性胆管炎，如果在短期内准备手 术，可实施ENBD预防感染.本组10例梗黄患者ERCP检查后放置ENBD，8例引流通畅，无胆管炎 表现， 另2例患者分别因引流不畅和脱管后出现发热、腹痛等胆管炎症状， 调整引流及重 新插管后症状缓解.ENBD还能减轻黄疸、改善肝功能及全身状况，为手术提供良好条件，提 高手术成功率，减少风险，本组20例患者在引流后2～7d胆红素、ALT明显下降，肝功能得到 有效改善，手术均未出现并发症及死亡.对于怀疑恶性狭窄、黄疸重、引流时间长、身体条 件差的患者应选择胆道内引流(ERBD)[18]，减少胆汁丢失引起的电解质紊乱、消 化吸收功能下降及脂溶性维生素的缺乏，改善食欲、精神和体力，但ERBD不易观察胆汁引流 量，难以及时发现管腔的堵塞，而一旦内引流管堵塞，只能重新更换.
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3.2 ENBD操作及术后可能出现的问题及对策 ENBD治疗 梗阻性黄疸有良好的效果，操作也比较容易掌握，鉴于本组及有关文章报道术后出现的问题 ，在以下几方面应引起注意：重视无菌操作：保证造影管、导丝术前充分消毒，确保鼻胆引 流管的一次性使用；ERCP检查时造影剂每20ml中可以加入庆大霉素4万单位，预防逆行感染 ；放置ENBD导管时，应将带有侧孔部分插入梗阻或狭窄部位以上，使胆汁能充分引流出，准 确观察胆汁引流量，并保证冲洗液进入胆道；术后注意导管的护理，注意患者的神志，防止 在神志不清的状态将导管拔除，注意患者是否合并剧烈的呕吐，在胃肠道强烈蠕动的情况下 ，将导管从胆道拉出，及时发现给予对症治疗；密切注意胆汁引流量，本组应用密闭式自然 引流，引流量每天在400ml以上时，患者不会出现发热腹痛等症状，引流量在250ml以下时， 提示引流不畅，有可能为炎性分泌物堵塞导管，易诱发急性胆管炎 ，本组发生1例，及时发 现，经冲洗后引流通畅，症状缓解.
, 百拇医药 4 参考文献1 裴的善.梗阻性黄疸的少见病因.新消化病学杂志 1995;3(特刊3):55
2 章华光.诊断为肝炎的梗阻性黄疸95例原因分析.新消化病学杂志 1997；5：106-107
3 张军,刘玉河,姜希宏,徐克森.梗阻性黄疸内毒素血症与细胞免疫功能的关系.华人消化杂志 1998;6:305-306
4 宁国礼,马丽萍,李柏文,张利群,王凤华.恶性梗阻性黄疸误诊原因分析及对策.华人消化杂志 1998;6(特刊7):266
5 石铁锋, 杨维良.梗阻性黄疸时血浆内毒素含量及肠道细菌移位的研究.华人消化杂志 1998;6(特刊7):500
6 杨敏,刘兴,巴善铎,张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
, 百拇医药
7 石景森,卢云,艾红,韩王月,于跃利,李国才.梗阻性黄疸对肝脏血流动力学的影响.华人消化杂志 1998;6:974-975
8 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志 2000;8:446-448
9 李虎城,许红兵,黄辉,陈丽楠,李小龙,张自强.ENBD和(或)ERBD的临床应用.世界华人消化杂志 2000;8:718-719
10 陈波, 王少君, 覃诗幼, 符志民, 李秀荣.ERCP与EST在胆胰管疾病的临床应用体会.华人消化杂志 1998;6(特刊7):352
11 冯子坛,宋巧云,刘洁东,潘艳梅,李淑敏,董春杰,刘文格.急性化脓性胆管炎的内镜治疗.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):86
12 龚彪,周岱云,张凤梅,胡冰,程红岩.内镜下治疗胆道疾病207例.新消化病学杂志 1996;4:270-272
, http://www.100md.com
13 李兆申,许国铭.治疗性ERCP在胰腺疾病中的应用进展.新消化病学杂志 1996；4：277-278
14 杨敏, 刘兴, 巴善铎, 张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
15 张宽学,董雷,张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值.新消化病学杂志 1997;5:317-318
16 顾志汉，徐进康.经内镜逆行胰胆管造影治疗胰胆疾病分析.中华消化内镜杂志 2000；1：49
17 唐竞，姚礼庆.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展.中国内镜杂志 2000；6：15-18
18 李虎成，许红兵.术前内镜下胆道内外引流的临床意义.中国内镜杂志 2001；7： 44-45, 百拇医药(殷 健,吴志强,候 鹏,唐小兰)
项目负责人 殷健,100037，北京市，中国人民解放军304医院消化科
收稿日期 2001-12-04 接受日期 2001-12-16
摘要
目的:探讨鼻胆引流术(ENBD)治疗梗阻性黄疸患者的临床意义，并分 析治疗中存在的问题.
方法:对经B超、CT、ERCP诊断为阻塞性黄疸的20例患者行ENBD，并分为急 性胆管炎组(10例)和非胆管炎组(10例)，观察术后体温、腹痛、黄疸及肝功能的变化及 胆汁引流的情况.
, 百拇医药
结果:急性胆管炎组9例引流通畅，炎症得以有效控制，1例由于引流不佳症 状减轻后复发；非胆管炎组8例引流通畅,1例患者引流不畅术后出现发热、腹痛、淀粉酶增 高，1例患者脱管后出现胆管炎症状；以上引流失败的3例患者均重新插管后症状消失；所有 患者在1-7d后胆红素及肝酶明显下降，3-14d后进行择期手术，及EST治疗.
结论: ENBD对梗阻性黄疸患者合并急性胆管炎者有积极的治疗作用，对无 胆管炎的梗黄患者，ENBD可以预防插管后合并感染，并有效减黄，为择期手术变成 可能，但部分患者仍存在引流不畅、脱管、术后感染等情况，仍需加强无菌操作及术后护理 .
殷健,吴志强,候鹏,唐小兰.ENBD治疗梗阻性黄疸的临床意义. 世界华人消化杂志 2002;10(2):242-243
, 百拇医药
0 引言自1996-02/2001-11，我科对20例梗阻性黄疸的患者实施了经十二指肠镜下鼻胆管引流 术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD),并观察术后患者的临床效果及存在问题， 报告如下：
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组20例中男性12例，女性8例，年龄26～77岁 ，平均53.2岁，均经B超、CT、ERCP证实为梗阻性黄疸，其中合并急性胆管炎10例，胆总管 结石15例，壶腹周围癌1例，胆总管囊肿恶变1例，胆道术后狭窄1例，肝门部肿瘤1例,单纯 急性胆管炎1例，17例经手术及病理证实，1例行十二指肠乳头肌切开(endoscopic sphinct erotomy,EST)取石.
1.2 方法1.2.1 器械 GIF-1T20纤维十二指肠镜，Fujinon EG -410HR、Olympus TJF-240电子十二指肠镜及造影管，美国Wilson-Cook公司LIGUORY前端 猪尾形鼻胆引流管，(直径6F、7F、8F)，标准THSF导丝(直径0.035,Wilson-Cook公司).
, http://www.100md.com
1.2.2 方法 操作内镜至十二指肠降部，找到乳头及开 口，插管造影，造影后确定为梗阻性黄疸，行ENBD治疗.根据病情分为急性胆管炎组(10例 )和非胆管炎组(8例)，观察术后病情变化、引流量、时间、白细胞、胆红素、ALT、ALP 、GGT的改变.
2 结果20例患者ENBD引流3～14d.急性胆管炎组：急性胆管炎组10例中9例引流通畅，体温、腹痛在 2h～1d内得以控制，1例由于术后第二天引流不佳(220ml/d)第三天又出现发热腹痛，白 细胞由8.6×109/L上升到18.4×109/L，血淀粉酶升至533u/L(正常<220u/L) ，经盐水+庆大霉素冲洗后引流量>400ml/d，发热腹痛等症状迅速缓解；非胆管炎组10例 中8例引流通畅，1例患者术后出现发热、腹痛、淀粉酶增高，当日胆汁引流量不到200ml，1 例患者脱管后出现胆管炎症状，重新插管引流后症状消失；引流通畅患者每日胆汁在400ml ～900ml，所有患者在2～7d后胆红素及肝酶有不同程度下降，胆红素下降1/2～3/4 12 例，下降1/3～1/2 3例，下降<1/3 2例，ALT、ALP、GGT均有明显下降，后2项下降缓 慢，3～14d后17例进行择期手术，1例行EST取石治疗，2例肿瘤患者放弃治疗.
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3 讨论
3.1 行ENBD治疗适应证及临床意义 梗阻性黄疸对患者危害较大 ，常见的病因为结石肿瘤和炎症，ERCP检查是诊断梗阻性黄疸及其病因最有效的方法[ 1-15]，如果合并急性化脓性胆管炎，是外科的急症，需要及时手术切开排脓，但患者往往身体条件差，急诊手术难以耐受，且手术的风险大，患者死亡率高，行乳头切开或ENBD，操作简单，创伤小，使脓汁排除体外达到同样的治疗目的[16]，本组9例患者在 行ENBD后1d内迅速缓解了发热、腹痛等临床症状，减轻黄疸，避免急诊手术，取得了立竿见影的效果.ENBD还可以观察引流胆汁的性状及数量，一旦发生堵塞，可行胆道冲洗再通.每日 应用盐水100 ml +庆大霉素8万u冲洗导管，除保持导管通畅外，尚可以通过局部使用抗生素 使症状迅速缓解[17].另外部分梗阻性黄疸患者虽然未合并胆管炎，但经ERCP插管后易发生逆行感染，由于胆汁排泄不畅，可能诱发急性化脓性胆管炎，如果在短期内准备手 术，可实施ENBD预防感染.本组10例梗黄患者ERCP检查后放置ENBD，8例引流通畅，无胆管炎 表现， 另2例患者分别因引流不畅和脱管后出现发热、腹痛等胆管炎症状， 调整引流及重 新插管后症状缓解.ENBD还能减轻黄疸、改善肝功能及全身状况，为手术提供良好条件，提 高手术成功率，减少风险，本组20例患者在引流后2～7d胆红素、ALT明显下降，肝功能得到 有效改善，手术均未出现并发症及死亡.对于怀疑恶性狭窄、黄疸重、引流时间长、身体条 件差的患者应选择胆道内引流(ERBD)[18]，减少胆汁丢失引起的电解质紊乱、消 化吸收功能下降及脂溶性维生素的缺乏，改善食欲、精神和体力，但ERBD不易观察胆汁引流 量，难以及时发现管腔的堵塞，而一旦内引流管堵塞，只能重新更换.
, http://www.100md.com
3.2 ENBD操作及术后可能出现的问题及对策 ENBD治疗 梗阻性黄疸有良好的效果，操作也比较容易掌握，鉴于本组及有关文章报道术后出现的问题 ，在以下几方面应引起注意：重视无菌操作：保证造影管、导丝术前充分消毒，确保鼻胆引 流管的一次性使用；ERCP检查时造影剂每20ml中可以加入庆大霉素4万单位，预防逆行感染 ；放置ENBD导管时，应将带有侧孔部分插入梗阻或狭窄部位以上，使胆汁能充分引流出，准 确观察胆汁引流量，并保证冲洗液进入胆道；术后注意导管的护理，注意患者的神志，防止 在神志不清的状态将导管拔除，注意患者是否合并剧烈的呕吐，在胃肠道强烈蠕动的情况下 ，将导管从胆道拉出，及时发现给予对症治疗；密切注意胆汁引流量，本组应用密闭式自然 引流，引流量每天在400ml以上时，患者不会出现发热腹痛等症状，引流量在250ml以下时， 提示引流不畅，有可能为炎性分泌物堵塞导管，易诱发急性胆管炎 ，本组发生1例，及时发 现，经冲洗后引流通畅，症状缓解.
, 百拇医药 4 参考文献1 裴的善.梗阻性黄疸的少见病因.新消化病学杂志 1995;3(特刊3):55
2 章华光.诊断为肝炎的梗阻性黄疸95例原因分析.新消化病学杂志 1997；5：106-107
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4 宁国礼,马丽萍,李柏文,张利群,王凤华.恶性梗阻性黄疸误诊原因分析及对策.华人消化杂志 1998;6(特刊7):266
5 石铁锋, 杨维良.梗阻性黄疸时血浆内毒素含量及肠道细菌移位的研究.华人消化杂志 1998;6(特刊7):500
6 杨敏,刘兴,巴善铎,张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
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7 石景森,卢云,艾红,韩王月,于跃利,李国才.梗阻性黄疸对肝脏血流动力学的影响.华人消化杂志 1998;6:974-975
8 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志 2000;8:446-448
9 李虎城,许红兵,黄辉,陈丽楠,李小龙,张自强.ENBD和(或)ERBD的临床应用.世界华人消化杂志 2000;8:718-719
10 陈波, 王少君, 覃诗幼, 符志民, 李秀荣.ERCP与EST在胆胰管疾病的临床应用体会.华人消化杂志 1998;6(特刊7):352
11 冯子坛,宋巧云,刘洁东,潘艳梅,李淑敏,董春杰,刘文格.急性化脓性胆管炎的内镜治疗.世界华人消化杂志 2000;8(特刊8):86
12 龚彪,周岱云,张凤梅,胡冰,程红岩.内镜下治疗胆道疾病207例.新消化病学杂志 1996;4:270-272
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13 李兆申,许国铭.治疗性ERCP在胰腺疾病中的应用进展.新消化病学杂志 1996；4：277-278
14 杨敏, 刘兴, 巴善铎, 张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
15 张宽学,董雷,张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值.新消化病学杂志 1997;5:317-318
16 顾志汉，徐进康.经内镜逆行胰胆管造影治疗胰胆疾病分析.中华消化内镜杂志 2000；1：49
17 唐竞，姚礼庆.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展.中国内镜杂志 2000；6：15-18
18 李虎成，许红兵.术前内镜下胆道内外引流的临床意义.中国内镜杂志 2001；7： 44-45, 百拇医药(殷 健,吴志强,候 鹏,唐小兰)