术中胆道造影在单纯胆囊结石手术中的价值
张云锋, 王作仁, 牛新捷, 刘永存, 吴胜利, 西安交通大学第一医院肝胆外科 陕西省西安市 710061
项目负责人 张云锋,710061,陕西省西安市健康路1号,西安交通大学第一医院肝胆外科
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-14
摘要
目的:评价术中胆道造影在单纯胆囊结石手术中的应用价值.
方法:回顾性分析西安交通大学第一医院单纯胆囊结石术中行胆道造影者337例的资料.
结果:337例术中胆道造影有阳性发现者46例：其中胆道结石36例，胆囊管残余结石 1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄2例.准确率为98.81%.
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结论:术中胆道造影只要技术方法正确，不仅有利于残余结石的发现，避免不必要的胆总管探查，还可以判断胆道解剖异常，增加手术安全性.
张云锋, 王作仁, 牛新捷, 刘永存, 吴胜利.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术中的价值.世界华人消化杂志 2002;10(6):733-734
0 引言胆囊结石为一种常见病[1-7]，在单纯胆囊结石手术治疗中，如何防止胆道残余结石发生，判断胆道解剖异常，避免不必要的胆总管探查，是临床医生普遍关心的问题.我院自1995-07/2001-07在单纯胆囊结石胆囊切除术中共施行术中胆道造影(intraoperative cholangiography,IOC)337例，疗效满意，现报道如下.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 337例患者中男178例，女159例，年龄18～80岁，病史3mo～8a，术前均经腹部B超证实为单纯胆囊结石.
1.2 方法 游离胆囊管，结扎胆囊动脉，在切除胆囊前经胆囊管(颈)剪一小切口或切除胆囊后保留胆囊管长约1.0cm，以直径约2mm的头皮针管插入胆囊管，回抽有胆汁后用7号丝线结扎固定.去除多余器械，头低足高20o仰卧位，注人25～30%复方泛影葡胺20～30ml后摄片.当胆囊管较细或闭塞，则用硬膜外导管或头皮针穿刺胆囊管造影.
2 结果337例术中经胆囊管胆道造影全部获得成功，46例有阳性发现，阳性率为13.65%.其中胆道结石36例，胆囊管残余结石1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行致残留过长4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄3例，均经手术证实.假阳性2例，假阴性2例，IOC准确率为98.81%.
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3 讨论
胆囊结石手术后胆道残余结石的发生率各家报道不一，一般为10～30%[5，8，9].其主要原因为：急诊手术或设备条件限制；无症状胆管结石；胆总管十二指肠后段和胰腺段位置特殊，使术前B超检查或术中手法检查难以发现微小结石；胆囊内多发性小结石或泥沙样结石术中被挤入胆总管；肝内胆管结石术后结石下行.术前B超对胆道结石诊断的准确率为80%，而IOC可达93～98%[10，11]，明显高于B超；另外IOC还可以弥补术中手法探查的不足，使术后残石率明显降低.本组IOC 有2例假阴性，术后经十二指肠内镜下取石治愈，残石率仅0.06%.
胆囊切除后是否行胆总管探查，如按临床指征判断，并不十分准确[12，13].国内外文献报道具有胆总管相对探查指征者未行IOC而直接切开胆总管进行探查者，阴性率达2/3以上[10,14].胆总管探查的手术危险性、术后并发症远高于单纯胆囊切除术，同时也会增加患者痛苦、延长住院时间、提高住院费用等.本组对具有胆总管相对探查指征者行IOC，阴性率为86.35%，使大多数患者避免了不必要的胆总管探查.另外，胆总管内小结石常可自行排出，作者曾遇到4例术前影像学检查提示为胆总管内小结石，术中胆总管也无明显扩张，行IOC检查阴性，遂未作胆总管探查，术后随访未见结石复发.
, 百拇医药
IOC可以清楚显示胆道走行及相互关系，指导手术操作，避免胆道损伤及术后胆漏的发生[15-17].本组行IOC发现右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行致残端过长4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄2例，均行相应治疗，避免了手术可能造成的误伤或患者再次手术之苦.另外，有23例患者因病史长、反复发作，术中胆囊三角粘连，解剖关系不清，经胆囊颈插管造影后明确胆道结构，完成手术，未发生胆道损伤.
有学者主张胆囊结石术中常规行IOC[17，18]，也有学者主张选择性行IOC[19，20].IOC毕竟会延长手术时间，增加住院费用，故结合文献及我们的经验，有下列情况者可行经胆囊管IOC：(1)术中发现胆囊内为多发性小结石或泥沙样结石，胆囊管较粗或胆总管壁厚.(2)曾有黄疸病史、胰腺炎病史，胆总管扩张者.(3)术前肝功能检查示AKP、ALP、AST、γ-GT等升高，不能用胆道外病变解释.(4)术前影像学检查不能排除胆管有结石.(5)术中解剖关系不清，怀疑胆道有变异者.(6)胆囊结石病史超过5a，有10～15%的患者有胆总管结石[11].但如果术前已明确诊断为梗阻性黄疸或有胆管炎表现者，行IOC则需相当慎重，因为有可能导致严重的逆行性感染[7].
, 百拇医药
胆囊切除术IOC方法有四种：胆囊穿刺造影；胆囊切除前胆囊管置管造影；胆囊切除后胆囊管置管造影；胆(肝)总管穿刺造影.有报道胆囊切除前胆囊管置管造影术中操作方便，耗时少，对患者内环境影响小，术后胆漏发生率低，术中无须挤压胆囊，不会造成医源性胆道结石，又由于胆囊切除前置管造影，可预先明确胆道解剖，不易产生术中误伤，为理想的方法，而胆(肝)总管穿刺造影术后胆漏危险较大.本组仅行胆囊切除前胆囊管置管造影和胆囊切除后胆囊管置管造影，未见二者在操作和术后并发症有明显差别，因此，我们认为在实际工作中，应根据术中情况、个人习惯及有利于患者等因素综合考虑为佳.
IOC虽然操作方便，创伤小，但为了提高其准确性，仍应注意以下几点[10-12]：(1)插管不宜过深或过浅，一般以1.0～1.5cm为佳.因胆囊管与胆总管汇合部多呈锐角，插管过深会使造影管进入胆总管远端，使肝内胆管显影不良.插管过浅或固定不牢固时，易使造影管脱出或造影剂外溢，术野内形成片状伪影，影响观察.(2)造影剂浓度以25～30%为宜，浓度过高会影响结石观察，过低则结石不易显示.(3)患者宜用头低足高20o仰卧位，以利于肝内胆管充分显影，必要时可加用右侧卧位15o.(4)注药前要排空造影管内气体，避免出现假结石征象.(5)注入造影剂时用力要均，速度适中.速度太慢，大量造影剂进入肠道，胆道显影不佳；速度太快，胆道压力增大，有可能导致胆汁返流，发生逆行性感染.(6)放射技师应根据患者营养状态选择不同的摄片条件，以求最佳影像效果.
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4 参考文献1 孙燮, 刘生兰. 胆囊炎 胆石症150例诊断分析. 新消化病学杂志 1995;3(特刊4):183
2 陈立华,黄厚章.静止型胆结石856例.新消化病学杂志 1996;4:257
3 杨继震. 老年人胆道外科疾病. 新消化病学杂志 1996;4:241-242
4 岳茂兴, 李学彪, 张圭显, 张连春, 薛亮, 李成林, 张诗琳, 张玉生, 陈昌伟, 崔彦, 王新民. 胆石症手术治疗1036例.
新消化病学杂志 1997;5:405
5 黄志强. 我国胆道外科近年发展的状况. 华人消化杂志 1998;6(特刊7):1-2
, http://www.100md.com
6 陈少华. 胆石症和胆道感染临床探讨. 华人消化杂志 1998;6(特刊7):510-511
7 王立, 鲍朝辉, 赵荣莱. 胆石症的诊断. 世界华人消化杂志 2001；9：1033-1034
8 吴志强，殷健，候鹏，陈立新，唐晓兰，杨立.逆行胰胆管造影诊治胰胆疾病430例.世界华人消化杂志 2001；9：1341-1342
9 杨敏, 刘兴, 巴善铎, 张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
10 石兴耀，刘朝晖，陆林兴. 术中经胆囊管胆道造影的应用价值.上海第二医科大学学报，2001；21:182-183
11 呼延青，白铁成，丁浩. 术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用.中国普通外科杂志 2001；10:55-57
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12 汪继东.术中经胆囊管胆道造影术的应用125例临床分析. 医师进修杂志 2001；24:23-24
13 Patino JF, Quintero GA. Asymptomiatic cholelithiasis revisited. World J Surg 1998;22:1119-1124
14 刘洵阳，黄飞舟，聂晚频,刘恕.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志 1999；19:471-473
15 蔡秀军，王先法，洪德飞,李立波,李君达, Bryan F. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中华外科杂志 1999；37:427-428
16 刘亚光, 张文福. 腹腔镜胆囊切除术及并发症预防. 新消化病学杂志 1996;4:291-292
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17 龚建平,韩本立,周永碧,汪华林.ERCP对诊断腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症的诊断价值.世界华人消化杂志 2000;8:479
18 Stuart SA,Simpson TI,Alvord LA,Williams MD. Routine intraoperative laparoscopic cholangiography. Am J Surg 1998;176:632-637
19 程石，袁辉生，李志宏. 术中胆道造影对无黄疸结石患者的诊治价值.中国实用外科杂志 1999；19:222-223
20 Klima S, Schyra B. Results of routine intraoperative cholangiography. Zentralbl Chir 1999;124:1054-1058, http://www.100md.com
项目负责人 张云锋,710061,陕西省西安市健康路1号,西安交通大学第一医院肝胆外科
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-14
摘要
目的:评价术中胆道造影在单纯胆囊结石手术中的应用价值.
方法:回顾性分析西安交通大学第一医院单纯胆囊结石术中行胆道造影者337例的资料.
结果:337例术中胆道造影有阳性发现者46例：其中胆道结石36例，胆囊管残余结石 1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄2例.准确率为98.81%.
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结论:术中胆道造影只要技术方法正确，不仅有利于残余结石的发现，避免不必要的胆总管探查，还可以判断胆道解剖异常，增加手术安全性.
张云锋, 王作仁, 牛新捷, 刘永存, 吴胜利.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术中的价值.世界华人消化杂志 2002;10(6):733-734
0 引言胆囊结石为一种常见病[1-7]，在单纯胆囊结石手术治疗中，如何防止胆道残余结石发生，判断胆道解剖异常，避免不必要的胆总管探查，是临床医生普遍关心的问题.我院自1995-07/2001-07在单纯胆囊结石胆囊切除术中共施行术中胆道造影(intraoperative cholangiography,IOC)337例，疗效满意，现报道如下.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 337例患者中男178例，女159例，年龄18～80岁，病史3mo～8a，术前均经腹部B超证实为单纯胆囊结石.
1.2 方法 游离胆囊管，结扎胆囊动脉，在切除胆囊前经胆囊管(颈)剪一小切口或切除胆囊后保留胆囊管长约1.0cm，以直径约2mm的头皮针管插入胆囊管，回抽有胆汁后用7号丝线结扎固定.去除多余器械，头低足高20o仰卧位，注人25～30%复方泛影葡胺20～30ml后摄片.当胆囊管较细或闭塞，则用硬膜外导管或头皮针穿刺胆囊管造影.
2 结果337例术中经胆囊管胆道造影全部获得成功，46例有阳性发现，阳性率为13.65%.其中胆道结石36例，胆囊管残余结石1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行致残留过长4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄3例，均经手术证实.假阳性2例，假阴性2例，IOC准确率为98.81%.
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3 讨论
胆囊结石手术后胆道残余结石的发生率各家报道不一，一般为10～30%[5，8，9].其主要原因为：急诊手术或设备条件限制；无症状胆管结石；胆总管十二指肠后段和胰腺段位置特殊，使术前B超检查或术中手法检查难以发现微小结石；胆囊内多发性小结石或泥沙样结石术中被挤入胆总管；肝内胆管结石术后结石下行.术前B超对胆道结石诊断的准确率为80%，而IOC可达93～98%[10，11]，明显高于B超；另外IOC还可以弥补术中手法探查的不足，使术后残石率明显降低.本组IOC 有2例假阴性，术后经十二指肠内镜下取石治愈，残石率仅0.06%.
胆囊切除后是否行胆总管探查，如按临床指征判断，并不十分准确[12，13].国内外文献报道具有胆总管相对探查指征者未行IOC而直接切开胆总管进行探查者，阴性率达2/3以上[10,14].胆总管探查的手术危险性、术后并发症远高于单纯胆囊切除术，同时也会增加患者痛苦、延长住院时间、提高住院费用等.本组对具有胆总管相对探查指征者行IOC，阴性率为86.35%，使大多数患者避免了不必要的胆总管探查.另外，胆总管内小结石常可自行排出，作者曾遇到4例术前影像学检查提示为胆总管内小结石，术中胆总管也无明显扩张，行IOC检查阴性，遂未作胆总管探查，术后随访未见结石复发.
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IOC可以清楚显示胆道走行及相互关系，指导手术操作，避免胆道损伤及术后胆漏的发生[15-17].本组行IOC发现右肝管汇入胆囊管1例，胆囊管并行致残端过长4例，Mirizzi综合征2例，胆总管远段狭窄2例，均行相应治疗，避免了手术可能造成的误伤或患者再次手术之苦.另外，有23例患者因病史长、反复发作，术中胆囊三角粘连，解剖关系不清，经胆囊颈插管造影后明确胆道结构，完成手术，未发生胆道损伤.
有学者主张胆囊结石术中常规行IOC[17，18]，也有学者主张选择性行IOC[19，20].IOC毕竟会延长手术时间，增加住院费用，故结合文献及我们的经验，有下列情况者可行经胆囊管IOC：(1)术中发现胆囊内为多发性小结石或泥沙样结石，胆囊管较粗或胆总管壁厚.(2)曾有黄疸病史、胰腺炎病史，胆总管扩张者.(3)术前肝功能检查示AKP、ALP、AST、γ-GT等升高，不能用胆道外病变解释.(4)术前影像学检查不能排除胆管有结石.(5)术中解剖关系不清，怀疑胆道有变异者.(6)胆囊结石病史超过5a，有10～15%的患者有胆总管结石[11].但如果术前已明确诊断为梗阻性黄疸或有胆管炎表现者，行IOC则需相当慎重，因为有可能导致严重的逆行性感染[7].
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胆囊切除术IOC方法有四种：胆囊穿刺造影；胆囊切除前胆囊管置管造影；胆囊切除后胆囊管置管造影；胆(肝)总管穿刺造影.有报道胆囊切除前胆囊管置管造影术中操作方便，耗时少，对患者内环境影响小，术后胆漏发生率低，术中无须挤压胆囊，不会造成医源性胆道结石，又由于胆囊切除前置管造影，可预先明确胆道解剖，不易产生术中误伤，为理想的方法，而胆(肝)总管穿刺造影术后胆漏危险较大.本组仅行胆囊切除前胆囊管置管造影和胆囊切除后胆囊管置管造影，未见二者在操作和术后并发症有明显差别，因此，我们认为在实际工作中，应根据术中情况、个人习惯及有利于患者等因素综合考虑为佳.
IOC虽然操作方便，创伤小，但为了提高其准确性，仍应注意以下几点[10-12]：(1)插管不宜过深或过浅，一般以1.0～1.5cm为佳.因胆囊管与胆总管汇合部多呈锐角，插管过深会使造影管进入胆总管远端，使肝内胆管显影不良.插管过浅或固定不牢固时，易使造影管脱出或造影剂外溢，术野内形成片状伪影，影响观察.(2)造影剂浓度以25～30%为宜，浓度过高会影响结石观察，过低则结石不易显示.(3)患者宜用头低足高20o仰卧位，以利于肝内胆管充分显影，必要时可加用右侧卧位15o.(4)注药前要排空造影管内气体，避免出现假结石征象.(5)注入造影剂时用力要均，速度适中.速度太慢，大量造影剂进入肠道，胆道显影不佳；速度太快，胆道压力增大，有可能导致胆汁返流，发生逆行性感染.(6)放射技师应根据患者营养状态选择不同的摄片条件，以求最佳影像效果.
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4 参考文献1 孙燮, 刘生兰. 胆囊炎 胆石症150例诊断分析. 新消化病学杂志 1995;3(特刊4):183
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5 黄志强. 我国胆道外科近年发展的状况. 华人消化杂志 1998;6(特刊7):1-2
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7 王立, 鲍朝辉, 赵荣莱. 胆石症的诊断. 世界华人消化杂志 2001；9：1033-1034
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9 杨敏, 刘兴, 巴善铎, 张风玉.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志 1998;6:740
10 石兴耀，刘朝晖，陆林兴. 术中经胆囊管胆道造影的应用价值.上海第二医科大学学报，2001；21:182-183
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12 汪继东.术中经胆囊管胆道造影术的应用125例临床分析. 医师进修杂志 2001；24:23-24
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14 刘洵阳，黄飞舟，聂晚频,刘恕.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志 1999；19:471-473
15 蔡秀军，王先法，洪德飞,李立波,李君达, Bryan F. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中华外科杂志 1999；37:427-428
16 刘亚光, 张文福. 腹腔镜胆囊切除术及并发症预防. 新消化病学杂志 1996;4:291-292
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17 龚建平,韩本立,周永碧,汪华林.ERCP对诊断腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症的诊断价值.世界华人消化杂志 2000;8:479
18 Stuart SA,Simpson TI,Alvord LA,Williams MD. Routine intraoperative laparoscopic cholangiography. Am J Surg 1998;176:632-637
19 程石，袁辉生，李志宏. 术中胆道造影对无黄疸结石患者的诊治价值.中国实用外科杂志 1999；19:222-223
20 Klima S, Schyra B. Results of routine intraoperative cholangiography. Zentralbl Chir 1999;124:1054-1058, http://www.100md.com