消融配合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌
王成红,新疆医科大学第一附属医院肿瘤内科 乌鲁木齐 830000
赵化荣, 新疆医科大学第一附属医院肿瘤内科 乌鲁木齐 830000
李俊,新疆医科大学第一附属医院外科 乌鲁木齐 830000
项目负责人 王成红,830000,新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路一号,新疆医 科大学第一附属医院肿瘤内科
电话：0991-4363441
收稿日期 2002-01-28 接受日期 2002-04-08
摘要
目的：比较首次TACE后出现肿瘤血管闭塞或病灶内碘油充盈不全时继续进行介入治疗和改用PNMI注入鱼肝油酸钠的近期疗效.
, http://www.100md.com
方法：研究对象61例均为住院确诊的中晚期原发性肝癌患者，全是在进行一次TACE后，彩超和DSA表现为肿瘤血管闭塞和/或瘤体内碘油充盈不全的患者，均为单个瘤体，直径3-10cm，肝功能child分级为A和B级，将一次介入后患者随机分成两组，在瘤体变化，肝功能损害和骨髓抑制等方面两组无明显差异，有可比性.30例继续介入治疗，三次为一个疗程，31例在彩超或CT的导引下经皮穿刺肝肿瘤组织注入5%鱼肝油酸钠，剂量为瘤体4/3 πR3 的1/3左右.3-4wk后复查彩超和肝功能等.
结果: 消融配合介入组瘤体变化7例获完全缓解，14例获部分缓解，有效率67.7%(21/31)，而单纯进行TACE2例完全缓解，10例部分缓解，有效率40.0%(12/30),(P<0.05)，AFP有不同程度下降，肝硬化无明显加重，骨髓抑制也不明显.
结论: 在中晚期原发性肝癌的综合治疗中，TACE是基本方法，如出现介入后病灶里碘油充盈不全或肿瘤血管闭塞等再继续进行介入治疗，效果不好，但配合PNMI，使癌瘤组织变性坏死液化，纤维化使瘤组织周围血管闭塞，避免局部播散和远处转移，不损伤肝组织,阻止肝硬化进一步发展，也不引起粒细胞减少，保证综合序贯治疗得以正常进行，增效减毒，提高生活质量，延长生存期.其PNMI经济费少，也符合成本效益的原则.
, 百拇医药
王成红,赵化荣,李俊.消融配合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌.世界华人消化杂志 2002;10(7):858-859
0 引言近十多年来原发性肝癌(PHC)的治疗已取得长足的进步.手术、放疗、化疗还有介入放射治疗和生物治疗等，逐步形成多学科综合序贯治疗[1-4]，肝动脉栓塞化疗(TACE)是最常用的方法，在提高非手术治疗肝癌的疗效中起主导作用[1-3].化疗直接杀伤肿瘤细胞，但同时也损伤正常组织，加重肝硬化，抑制骨髓组织[1,5].部分患者继续介入疗效很差.究其原因，可能与介入后肿瘤血管闭塞和/或病灶内碘油充盈不全有关[1,2,4].为此人们辅以经皮穿刺直接注射硬化剂局部治疗肝癌(PNMI)的方法，造成肿瘤细胞凝固坏死，减少正常肝组织损害，提高疗效[1,2,4].查阅外文数据库(MEDLINE)和<中国生物医学文献数据库(CBMDISC)，注射鱼肝油酸钠用来治疗肝硬化食管静脉曲张，肝血管瘤，肝硬化脾功能亢进，消化道肿瘤[6-9].鱼肝油酸钠应用于TACE的硬化剂[3]，取得了较好的疗效近年有所报道，肝瘤体内注入未见有报道，为此我们探讨其用来治疗原发性肝癌疗效.
, 百拇医药
1 材料与方法1.1 材料 入选标准为近年来住院确诊的不能手术的或术后复发进行过一次介入后，彩超和DSA显示肿瘤组织为乏血供，TACE术后肝癌碘油较少，有残余病灶或周围生长出新病灶的原发性肝癌61例，男性54例，女性7例，年龄42-60岁，中位年龄52岁，均为单个瘤体，直径3-10cm，肝功能child分级A级40例，B级21例，AFP>500mg/L36例，合并肝硬化22例，无一例远处器官转移.
1.2 方法 随机分成两组，分组在肝功能分级，瘤体大小变化方面等无明显差异有可比性.30例(对照组)继续进行TACE，导管尽可能插至供瘤血管所在的肝动脉段，给予卡铂300mg，羟基喜树碱30mg，将溶有丝裂霉素20mg的碘化油10-20mg注入，直到靶血管血流基本中断为止.每次间隔3-4wk,3次为一疗程.31例患者使用PNMI(实验组).在CT引导下精确进针部位、方向和深度.避开胸腹腔、胆囊、肝内大的血管和胆管.在常规消毒麻醉后，采用12号带蕊穿刺针经皮穿刺至肝瘤体内中心偏下的部位，缓慢注入鱼肝油酸钠，剂量为瘤体V＝4/3 πR3的1/3左右，一次量20-50ml，最大剂量不超过患者血容量的1%.每例PNMI治疗均为一次.
, 百拇医药
统计学处理 每组一疗程后复查影像和肝功能，相关资料输入微机.采用华西医科大学提供的医学统计软件进行处理，缓解率的比较用x2 检验，治疗前后肝功能变化用t检验.
2 结果两组对比：实验组，瘤体消失7例，缩小50%14例，AFP有不同程度下降，肝功能损害进级2例，半年生存率91.7%.对照组，瘤体消失2例，缩小50%10例，肝功能损害进级14例，半年生存率53.3%肝硬化发生和加重率56.7%(17/30).
表1 两组治疗结束后瘤体缩小率比较
表2 两组术前和术后1mo肝功能变化比较 (x±s)
3 讨论TACE与经皮穿刺肿瘤组织注入鱼肝油酸钠联合使用具有取长补短的作用.TACE除可直接杀伤癌细胞外，还可使肿瘤内部间隔崩解，使瘤内组织疏松和易形成包膜等[10,11]，这就为瘤内注射药物提供了良好的条件；而化疗栓塞后肿瘤体的缩小，也弥补了因局部注射药物剂量限制而需多次注射的弊端.随着TACE化疗次数增多，导致肝功能损害进级，门压增高趋势[1]，肿瘤血管闭塞.侧枝循环形成，引起局部播散和远处转移，抑制骨髓引起粒细胞减少，使化疗推迟，减量或终止肿瘤综合序贯治疗[1,11,12]，部分患者介入后碘油充盈不全，肿瘤供血动脉闭塞，难已抑制肿瘤生长，影响继续进行介入的疗效[1].PNMI经皮穿刺肿瘤组织直接注入硬化剂鱼肝油酸钠能使癌瘤组织变性坏死液化，进一步杀死残留的癌细胞，形成纤维化，使癌瘤组织周围血管闭塞[1,13].可避免TACE的副作用，还增加其疗效的协同作用[1,11,12,15].因此，在介入后出现肿瘤的供血动脉闭塞或乏血管肿瘤经动脉给药难时改用消融治疗，两者联合增效减毒，更能提高中晚期肝癌患者的生活质量和延长生存期[1,14].另外PNMI缩短了住院时间，还能减轻患者经济负担，也符合成本与效果并重的原则[1].
, 百拇医药
大剂量鱼肝油酸钠注射的副作用主要引起局部疼痛，发热和一过性血尿等.血尿可能与溶血或硬化剂外溢引起肾功能损害所致，经对症处理后3-5d消失.
4 参考文献1 曾益新主编.肿瘤学 .第一版.北京：人民卫生出版社， 1999：279-284
2 李天晓，樊青霞，王瑞林主编. 恶性肿瘤介入治疗学.第一版. 郑州：河南医科大学出版社，2000：71-98
3 李彦豪，朱建新，侯淑琴主编.肝胆胰疾病介入诊疗技术.广州： 广东科学技术出版社，1996:81-82
4 寿柏泉，丁冠群.鱼肝油酸钠对组织脏器作用和影响-动物实验. 口腔医学 1984;4;33-34
5 陈晓明，罗鹏飞，邵培坚.肝癌栓塞化疗后肝脏的形态改变及意义. 临床医学影像杂志 1995;6:21
, 百拇医药
6 孟祥中,宁毓飞,孙蓓蕾. 食管胃底静脉曲张破裂大出血的内镜下 硬化治疗. 世界华人消化杂志 2000; 8: 67
7 王玉河. 复合性碘油乳剂栓塞治疗肝脏血管瘤. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8): 97
8 陈玉明,左鲁生,田瑞霞,顾军,童全秀,丁涤非,吴霞,黄继菊. 超声引导经皮脾内注射鱼肝油酸钠治疗肝硬变性脾功能
进13例. 世界华人消化杂志 2000;8: 14
9 张栓龙. 鱼肝油酸钠化疗药物配伍经内镜局部注射治疗晚期消化道 癌. 新乡医学院学报 1998;9:01
10 贺新霞,夏平川. 肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8): 71
, http://www.100md.com
11 黄洁夫,李绍强,梁力建. 肝动脉化疗栓塞在原发性肝癌治疗中 的地位和作用. 中华肝胆外科杂志 2000; 6: 3-6
12 罗鹏飞,陈晓明,张良明. 原发性肝癌介入治疗的现状和发展. 当代医学 2001;7: 66-68
13 仇波,王建中. 鱼肝油酸钠的应用与探讨. 中国海洋药物 2000;19: 48-53
14 阎曦,梁卫江,张莉. 综合介入治疗中晚期原发性肝癌25例. 陕西医学杂志 2000; 29: 521-522
15 李增灿,陈志彪. 序贯治疗中、晚期肝癌的机制探讨. 医学理论与实践 1998;11:346-347, 百拇医药
赵化荣, 新疆医科大学第一附属医院肿瘤内科 乌鲁木齐 830000
李俊,新疆医科大学第一附属医院外科 乌鲁木齐 830000
项目负责人 王成红,830000,新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路一号,新疆医 科大学第一附属医院肿瘤内科
电话：0991-4363441
收稿日期 2002-01-28 接受日期 2002-04-08
摘要
目的：比较首次TACE后出现肿瘤血管闭塞或病灶内碘油充盈不全时继续进行介入治疗和改用PNMI注入鱼肝油酸钠的近期疗效.
, http://www.100md.com
方法：研究对象61例均为住院确诊的中晚期原发性肝癌患者，全是在进行一次TACE后，彩超和DSA表现为肿瘤血管闭塞和/或瘤体内碘油充盈不全的患者，均为单个瘤体，直径3-10cm，肝功能child分级为A和B级，将一次介入后患者随机分成两组，在瘤体变化，肝功能损害和骨髓抑制等方面两组无明显差异，有可比性.30例继续介入治疗，三次为一个疗程，31例在彩超或CT的导引下经皮穿刺肝肿瘤组织注入5%鱼肝油酸钠，剂量为瘤体4/3 πR3 的1/3左右.3-4wk后复查彩超和肝功能等.
结果: 消融配合介入组瘤体变化7例获完全缓解，14例获部分缓解，有效率67.7%(21/31)，而单纯进行TACE2例完全缓解，10例部分缓解，有效率40.0%(12/30),(P<0.05)，AFP有不同程度下降，肝硬化无明显加重，骨髓抑制也不明显.
结论: 在中晚期原发性肝癌的综合治疗中，TACE是基本方法，如出现介入后病灶里碘油充盈不全或肿瘤血管闭塞等再继续进行介入治疗，效果不好，但配合PNMI，使癌瘤组织变性坏死液化，纤维化使瘤组织周围血管闭塞，避免局部播散和远处转移，不损伤肝组织,阻止肝硬化进一步发展，也不引起粒细胞减少，保证综合序贯治疗得以正常进行，增效减毒，提高生活质量，延长生存期.其PNMI经济费少，也符合成本效益的原则.
, 百拇医药
王成红,赵化荣,李俊.消融配合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌.世界华人消化杂志 2002;10(7):858-859
0 引言近十多年来原发性肝癌(PHC)的治疗已取得长足的进步.手术、放疗、化疗还有介入放射治疗和生物治疗等，逐步形成多学科综合序贯治疗[1-4]，肝动脉栓塞化疗(TACE)是最常用的方法，在提高非手术治疗肝癌的疗效中起主导作用[1-3].化疗直接杀伤肿瘤细胞，但同时也损伤正常组织，加重肝硬化，抑制骨髓组织[1,5].部分患者继续介入疗效很差.究其原因，可能与介入后肿瘤血管闭塞和/或病灶内碘油充盈不全有关[1,2,4].为此人们辅以经皮穿刺直接注射硬化剂局部治疗肝癌(PNMI)的方法，造成肿瘤细胞凝固坏死，减少正常肝组织损害，提高疗效[1,2,4].查阅外文数据库(MEDLINE)和<中国生物医学文献数据库(CBMDISC)，注射鱼肝油酸钠用来治疗肝硬化食管静脉曲张，肝血管瘤，肝硬化脾功能亢进，消化道肿瘤[6-9].鱼肝油酸钠应用于TACE的硬化剂[3]，取得了较好的疗效近年有所报道，肝瘤体内注入未见有报道，为此我们探讨其用来治疗原发性肝癌疗效.
, 百拇医药
1 材料与方法1.1 材料 入选标准为近年来住院确诊的不能手术的或术后复发进行过一次介入后，彩超和DSA显示肿瘤组织为乏血供，TACE术后肝癌碘油较少，有残余病灶或周围生长出新病灶的原发性肝癌61例，男性54例，女性7例，年龄42-60岁，中位年龄52岁，均为单个瘤体，直径3-10cm，肝功能child分级A级40例，B级21例，AFP>500mg/L36例，合并肝硬化22例，无一例远处器官转移.
1.2 方法 随机分成两组，分组在肝功能分级，瘤体大小变化方面等无明显差异有可比性.30例(对照组)继续进行TACE，导管尽可能插至供瘤血管所在的肝动脉段，给予卡铂300mg，羟基喜树碱30mg，将溶有丝裂霉素20mg的碘化油10-20mg注入，直到靶血管血流基本中断为止.每次间隔3-4wk,3次为一疗程.31例患者使用PNMI(实验组).在CT引导下精确进针部位、方向和深度.避开胸腹腔、胆囊、肝内大的血管和胆管.在常规消毒麻醉后，采用12号带蕊穿刺针经皮穿刺至肝瘤体内中心偏下的部位，缓慢注入鱼肝油酸钠，剂量为瘤体V＝4/3 πR3的1/3左右，一次量20-50ml，最大剂量不超过患者血容量的1%.每例PNMI治疗均为一次.
, 百拇医药
统计学处理 每组一疗程后复查影像和肝功能，相关资料输入微机.采用华西医科大学提供的医学统计软件进行处理，缓解率的比较用x2 检验，治疗前后肝功能变化用t检验.
2 结果两组对比：实验组，瘤体消失7例，缩小50%14例，AFP有不同程度下降，肝功能损害进级2例，半年生存率91.7%.对照组，瘤体消失2例，缩小50%10例，肝功能损害进级14例，半年生存率53.3%肝硬化发生和加重率56.7%(17/30).
表1 两组治疗结束后瘤体缩小率比较
| 例数 | CR(%) | PR(%) | CR+PR (%) | |
| 实验组 | 31 | 7(22.6) | 14(45.2) | 21(67.7)a |
| 对照组 | 30 | 2(6.7) | 10(33.3) | 12(40.0) |
, 百拇医药 aP<0.05 CR:瘤体消失为完全缓解;PR：瘤体缩小>50%为部分缓解 |
表2 两组术前和术后1mo肝功能变化比较 (x±s)
| 例数 | 白蛋白(g/l) | ALT(U/I) | |||
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | ||
| 实验组 | 31 | 31.5+2.4 | 30.5+3.6a | 47.6+8.1 | 51.7+6.9a |
| 对照组 | 30 | 30.9+2.8 | 24.1+2.9 | 42.3+7.6 | 121.0+9.1 |
, 百拇医药 aP<0.05 vs 组间对应项比较 |
3 讨论TACE与经皮穿刺肿瘤组织注入鱼肝油酸钠联合使用具有取长补短的作用.TACE除可直接杀伤癌细胞外，还可使肿瘤内部间隔崩解，使瘤内组织疏松和易形成包膜等[10,11]，这就为瘤内注射药物提供了良好的条件；而化疗栓塞后肿瘤体的缩小，也弥补了因局部注射药物剂量限制而需多次注射的弊端.随着TACE化疗次数增多，导致肝功能损害进级，门压增高趋势[1]，肿瘤血管闭塞.侧枝循环形成，引起局部播散和远处转移，抑制骨髓引起粒细胞减少，使化疗推迟，减量或终止肿瘤综合序贯治疗[1,11,12]，部分患者介入后碘油充盈不全，肿瘤供血动脉闭塞，难已抑制肿瘤生长，影响继续进行介入的疗效[1].PNMI经皮穿刺肿瘤组织直接注入硬化剂鱼肝油酸钠能使癌瘤组织变性坏死液化，进一步杀死残留的癌细胞，形成纤维化，使癌瘤组织周围血管闭塞[1,13].可避免TACE的副作用，还增加其疗效的协同作用[1,11,12,15].因此，在介入后出现肿瘤的供血动脉闭塞或乏血管肿瘤经动脉给药难时改用消融治疗，两者联合增效减毒，更能提高中晚期肝癌患者的生活质量和延长生存期[1,14].另外PNMI缩短了住院时间，还能减轻患者经济负担，也符合成本与效果并重的原则[1].
, 百拇医药
大剂量鱼肝油酸钠注射的副作用主要引起局部疼痛，发热和一过性血尿等.血尿可能与溶血或硬化剂外溢引起肾功能损害所致，经对症处理后3-5d消失.
4 参考文献1 曾益新主编.肿瘤学 .第一版.北京：人民卫生出版社， 1999：279-284
2 李天晓，樊青霞，王瑞林主编. 恶性肿瘤介入治疗学.第一版. 郑州：河南医科大学出版社，2000：71-98
3 李彦豪，朱建新，侯淑琴主编.肝胆胰疾病介入诊疗技术.广州： 广东科学技术出版社，1996:81-82
4 寿柏泉，丁冠群.鱼肝油酸钠对组织脏器作用和影响-动物实验. 口腔医学 1984;4;33-34
5 陈晓明，罗鹏飞，邵培坚.肝癌栓塞化疗后肝脏的形态改变及意义. 临床医学影像杂志 1995;6:21
, 百拇医药
6 孟祥中,宁毓飞,孙蓓蕾. 食管胃底静脉曲张破裂大出血的内镜下 硬化治疗. 世界华人消化杂志 2000; 8: 67
7 王玉河. 复合性碘油乳剂栓塞治疗肝脏血管瘤. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8): 97
8 陈玉明,左鲁生,田瑞霞,顾军,童全秀,丁涤非,吴霞,黄继菊. 超声引导经皮脾内注射鱼肝油酸钠治疗肝硬变性脾功能
进13例. 世界华人消化杂志 2000;8: 14
9 张栓龙. 鱼肝油酸钠化疗药物配伍经内镜局部注射治疗晚期消化道 癌. 新乡医学院学报 1998;9:01
10 贺新霞,夏平川. 肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌. 世界华人消化杂志 2000;8(特刊8): 71
, http://www.100md.com
11 黄洁夫,李绍强,梁力建. 肝动脉化疗栓塞在原发性肝癌治疗中 的地位和作用. 中华肝胆外科杂志 2000; 6: 3-6
12 罗鹏飞,陈晓明,张良明. 原发性肝癌介入治疗的现状和发展. 当代医学 2001;7: 66-68
13 仇波,王建中. 鱼肝油酸钠的应用与探讨. 中国海洋药物 2000;19: 48-53
14 阎曦,梁卫江,张莉. 综合介入治疗中晚期原发性肝癌25例. 陕西医学杂志 2000; 29: 521-522
15 李增灿,陈志彪. 序贯治疗中、晚期肝癌的机制探讨. 医学理论与实践 1998;11:346-347, 百拇医药