脂肪肝的诊断研究 陈国凤，成 军，李 莉
陈国凤，成军，李莉，中国人民解放军第302医院感染四科、解放军传染病研究所基因治疗研究中心，全军病毒性肝炎防治研究重点实验室 北京市 100039
项目负责人成军，100039，北京市，中国人民解放军第302医院感染四科、解放军传染病研究所基因治疗研究中心. cj@genetherapy.com.cn
收稿日期 2002-07-10 接受日期 2002-08-31
陈国凤，成 军，李 莉.脂肪肝的诊断研究.世界华人消化杂志 2002;10(9):1040-1042
0 引言脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，临床表现与其病因和病理类型有关. 通常我们所说的脂肪肝主要指由肥胖、糖尿病和酒精等因素所致的慢性脂肪肝.
, 百拇医药
1 脂肪肝的实验室检查
1.1 肝功能改变
1.1.1 AST/ALT比值 非酒精性单纯性脂肪肝肝功能多无明显改变. 而非酒精性脂肪肝炎(NASH)和酒精性脂肪肝时转氨酶可轻度至中度升高，酒精性脂肪肝AST/ALT比值常大于2.0. NASH患者AST与ALT比值小于1.0. AST/ALT比值在1-2之间，与病毒性肝炎和坏死后性肝硬化有很大的重叠，但比值≥3.0高度提示酒精性肝病. 因此AST/ALT比值对于酒精性肝病和NASH的诊断有参考价值.
1.1.2 胆红素 25%以上的酒精性脂肪肝患者可见高胆红素血症，NASH胆红素异常率12%，但是胆红素水平很少超过85.5mmol/L(5mg/dL).
, 百拇医药
1.1.3 GGT/ALP比值 脂肪肝患者GGT(g-谷氨酸转肽酶)及ALP(碱性磷酸酶)均可升高，但酒精性脂肪肝患者GGT升高更明显. 约50%酒精性脂肪肝病例GGT/ALP比值≥5.0. 肝脏GGT的合成是由于酒精诱导微粒体酶所致.
1.2 血脂和血糖 肥胖、非胰岛素依赖性糖尿病和原发性高脂血症是非酒精脂肪肝的常见病因[1-3]，因此测定血脂和血糖有助于非酒精性脂肪肝的诊断，该类患者血脂和血糖常呈明显异常，表现为甘油三酯(TG)、胆固醇(Ch)、载脂蛋白B(Apo B)、脂蛋白(a)和游离脂肪酸以及血糖和胰岛素明显升高，胰岛素抵抗指数增加，并可有高脂血症和糖尿病相关的其他急、慢性并发症. 酒精中毒和病毒性肝炎引起的脂肪肝尽管也可引起血脂和血糖代谢异常，但程度多较轻，临床表现轻微或缺如，一般不伴有与脂质和糖代谢紊乱相关的急、慢性并发症.
, 百拇医药
1.3 谷氨酸脱氢酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶 谷氨酸脱氢酶(GDH)为线粒体酶，主要在肝腺泡Ⅲ区富有活性，鸟氨酸氨基甲酰转移酶(OCT)为尿素合成酶，参与转甲基化反应，脂肪肝时常见此两酶活性升高[4].
1.4 铁蛋白及转铁蛋白饱和度 近年来研究表明，50%以上NASH患者可出现铁蛋白值及转铁蛋白饱和度明显升高，在排除血色病等铁代谢障碍疾病的情况下，有助于NASH的诊断.
1.5 诊断营养过剩性脂肪肝的检查
1.5.1胆碱酯酶 肥胖、2型糖尿病等引起的营养过剩性脂肪肝时,由于肝细胞TG合成增加，脂蛋白合成也代偿性增加，因而胆碱酯酶的合成相应增加. 血清胆碱酯酶测定有助于脂肪肝的诊断，在反映肝脂质代谢异常及肝活检脂肪肝严重程度方面，胆碱酯酶活性检测较其他任何一项生化指标都敏感. 范建高 et al [5]应用比色法检测44例经B型超声和电子计算机断层扫描(CT)检查确诊的营养过剩性脂肪肝患者的血清胆碱酯酶活力，结果发现，脂肪肝组胆碱酯酶活性显著高于正常对照组，并且胆碱酯酶活性与肝内脂肪浸润程度密切相关；但是，酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝以及病毒性肝炎等其他肝病，血清胆碱酯酶活性多不升高,甚至有所降低，因此胆碱酯酶活性的测定有助于明确脂肪肝的病因.
, 百拇医药
1.5.2 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT) LCAT是参与脂质代谢的主要功能酶之一，主要由肝脏合成并分泌入血浆，其对血浆胆固醇及其酯水平的调节具有非常重要的生理意义. 肥胖、糖尿病，高脂血症及其所致脂肪肝时，LCAT活性常增高，且有学者发现，LCAT活性与肝内脂肪沉积程度呈正相关. 但是由于影响LCAT活性的因素极多，故其对脂肪肝的诊断价值可能还不及胆碱酯酶[6].
1.5.3 其他 载脂蛋白A1(Apo Al)、载脂蛋白B100(Apo Bl00)或b-球蛋白、各种结合胆汁酸及其总量，以及肝脂酶和脂蛋白脂肪酶等的血清水平在单纯性脂肪肝(特别是营养过剩性脂肪肝)时常常升高，故这些指标的检测可能有助于脂肪肝的早期诊断[6].
1.6 脂肪肝肝纤维化和肝硬化的诊断指标
, 百拇医药
1.6.1 Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型胶原及其7S区(Ⅳ-7S)、I型前胶原羧基端肽(PICP)和氨基端肽(PINP)、层粘蛋白(LN)及其Pl片断、透明质酸(HA)、纤维连接蛋白(FN)及其受体(FNR)、粗纤维调节素(UN)等的血清含量与肝纤维化程度密切相关，可作为慢性肝病肝纤维化的参考诊断依据. 赖氨酸氧化酶、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)以及金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)和转化生长因子-b1(TGF-b1)等酶学和细胞因子的血清水平也能在一定程度上 反映肝组织纤维化程度和(或)肝内细胞外基质(ECM)的降解减少[7-11]. Ueno et al [12]发现酒精性肝病和酒精性肝硬化患者血清TIMP-1水平明显升高;其升高程度与血清PⅢP、LN、IV型胶原水平相关.
有研究发现，Apo A1是嗜酒者肝纤维化和肝硬化的良好指标，其与肝组织损伤程度密切相关. Apo Al在脂肪肝时达到峰值，随着纤维化的出现渐下降，至严重肝硬化时降至最低水平，且可能与肝功能Child分级相关. Apo Al对嗜酒者肝纤维化诊断的预测值可能高于层粘蛋白和血清Ⅲ型胶原前肽.
, http://www.100md.com
1.6.2 PT-GGT-Apo A1指数(PGA指数) Poynard et al [13]发现由PT(凝血酶原时间，为反映严重肝病的特异试验)、GGT和Apo Al组成的PGA指数，可准确用于酒精性肝硬化的判断. PGA指数计0-12分，当PGA指数≤2，肝硬化的可能性为O，正常肝脏或肝组织学轻度异常的概率为83%. 相反PGA指数≥9，正常肝脏或轻微肝组织学改变的概率为O%，肝硬化的可能性为86%. 如果再加上a 2-巨球蛋白和其他纤维化指标的类似指数，可进一步提高慢性肝病纤维化和肝硬化的诊断准确率.
2 脂肪肝的影像学诊断
2.1 B超 肝内贮脂量占肝重5%以上或组织学表现为30-50%以上的肝细胞脂肪变性即可诊断为脂肪肝，肝组织脂肪化达到10%时实时超声图像便可出现异常，达到30-50%以上时超声多可准确诊断[14,15].
, 百拇医药
2.2 CT图像 近年已有探索用CT定量肝脂肪含量的报道. Kicci et al [16]制作与正常肝CT扫描密度相等的含液试验物及不同比例的“脂肪等同物质”用于测定不同程度肝脂肪变患者. 作者先根据CT扫描密度与脂肪等同物比例增加的线性关系作出标定曲线作为活体检测的参照. 结果在29例肝活检诊断为脂肪肝患者证明CT密度与肝脂肪含量呈线性相关.
2.3 磁共振成像(MRI) Petersen et al [17]报道13C NMR(核磁共振)分光镜技术可用于检测肝组织TG含量. Kicci et al [16]报道用NMR分光镜定量检测人肝脂肪变的脂肪含量. 利用脂肪抑制技术，可准确发现肝内脂肪浸润，也能检测含脂病灶，有助于对肝癌脂肪变性和肝血管平滑肌脂肪瘤等鉴别诊断. 对局灶性或弥漫性肝内脂肪浸润有较高的敏感性和特异性[18].
, 百拇医药
2.4 同位素扫描 因脂肪肝时网状内皮系统并不被累及，因此被网状内皮细胞吞噬的同位素锝硫-胶体闪烁照相、局灶性脂肪漫润和正常肝岛都不会显示缺损区，而肿瘤则不然，此亦为一鉴别手段[6].
3 脂肪肝的病理学诊断在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也最高. 形态学上与尚不能与其他病因引起的脂肪肝区别，诊断须依靠临床资料. 低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3-1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2-2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝. 部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化.
NASH组织学改变是中度或中度以上大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，组织学上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纤维化和肝硬化. 1999年，Brunt et al [19]通过对NASH肝组织活检标本研究，提出一种分级和分期方法. 分级，l级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66%以上，腺泡Ⅲ区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症；2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡Ⅲ区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症；3级：全腺泡脂肪变，腺泡Ⅲ区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显. 分期：1期：腺泡Ⅲ区窦周纤维化；2期：腺泡Ⅲ区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化；3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化；4期；肝硬化期.
, http://www.100md.com
临床上，通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、肝纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，同时，无肝活检的NASH的确诊率仅56%；因此，要确诊NASH，进行肝活检是非常有必要的[20]. 肝活检组织学检查仍是目前确诊肝脂肪变的唯一可靠方法.
4 参考文献1 Luyckx FH, Lefebvre PJ, Scheen AJ. Non-alcoholic steatohepatitis: association with obesity and insulin resistance, and
influence of weight loss. Diabetes Metab 2000; 26:98-106
2 姚远.脂肪肝的超声诊断与分型的研究.临床肝胆杂志2000;16:188-189
, 百拇医药
3 Sheth SG, Gordon FD, Chopa S. Nonalcoholic steatohep-atitis. Ann Intern Med 1997; 126:137-145[9005748]
4 Diehl AM. Nonalcoholic steatohepatitis. Sem LiverDis 1999;19:221-229
5 范建高，曾民德，李继强. 血清胆硷酯酶诊断脂肪肝的再探讨. 肝脏 1996; 1:215-217
6 范建高，曾民德主编.脂肪肝.上海:上海医科大学出版社,2000;5:180
7 Friedman SL. The cellular basis of hepatic fibrosis: mechanisms and treatment strategies. N Engl J Med
, http://www.100md.com
1993;328:1828-1835
8 Murawaki Y, Ikuta Y, Idobe Y. Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in the liver of patients with chronic liver disease.
J Hepatol 1997; 26:1213-1219
9 Benyon RC, Iredale JP, Goddard S. Expression of tissue inhibitor of metalloproteinase 1 and 2 is increased in fibrotic human
liver. Gastroenterology 1996; 110:821-831
, 百拇医药
10 Herbert T, Anna M. Cytokines in alcoholic and nonacoholic steatohepatitis. N Engl Med 2000; 343:1467-1476
11 Craig J, Shirish B, Ion D. Cytokines in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1999; 19:205-219
12 Ueno T, Tamaki S, Sugawara H. Significance of serum tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in various liver disease.
J Hepatol 1996;24:177-184
, http://www.100md.com 13 Poynard T, Aubert A, Bedossa P. A simple biological index for detection of alcoholic liver disease in drinkers.
Gastroenterology 1991; 100:1397-1402
14 周永昌,郭万学主编. 超声医学. 第2版，科学技术文献出版社，1994;6:603
15 李绍白.脂肪肝临床表现的进展.临床肝胆杂志1991;3:113-115
16 Cicci C, Longo R, Gioulis E. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat content in human liver. J Hepatol
, 百拇医药
1997; 27:108-113
17 Petersen KF, West AB, Reubeu A. Noninvasive assessment of hepatic triglyceride content in humans with 13C nuclear
magnetic resonance spectroscopy. Hepatology 1996; 24:114-117
18 钟亮，陈克敏. 肝脏MR检查与诊断. 肝脏2001;6:257-259
19 Brunt EM,Janney CG, Adrian MBD. Non-alcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions.
AM J Gastroenterol 1999; 94:2467-74
20 James OF, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: a disease of emerging identity and importance. J Hepatol
1998; 29:498-501, http://www.100md.com(脂肪肝的诊断研究 陈国凤，成 军，李 莉)
项目负责人成军，100039，北京市，中国人民解放军第302医院感染四科、解放军传染病研究所基因治疗研究中心. cj@genetherapy.com.cn
收稿日期 2002-07-10 接受日期 2002-08-31
陈国凤，成 军，李 莉.脂肪肝的诊断研究.世界华人消化杂志 2002;10(9):1040-1042
0 引言脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，临床表现与其病因和病理类型有关. 通常我们所说的脂肪肝主要指由肥胖、糖尿病和酒精等因素所致的慢性脂肪肝.
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1 脂肪肝的实验室检查
1.1 肝功能改变
1.1.1 AST/ALT比值 非酒精性单纯性脂肪肝肝功能多无明显改变. 而非酒精性脂肪肝炎(NASH)和酒精性脂肪肝时转氨酶可轻度至中度升高，酒精性脂肪肝AST/ALT比值常大于2.0. NASH患者AST与ALT比值小于1.0. AST/ALT比值在1-2之间，与病毒性肝炎和坏死后性肝硬化有很大的重叠，但比值≥3.0高度提示酒精性肝病. 因此AST/ALT比值对于酒精性肝病和NASH的诊断有参考价值.
1.1.2 胆红素 25%以上的酒精性脂肪肝患者可见高胆红素血症，NASH胆红素异常率12%，但是胆红素水平很少超过85.5mmol/L(5mg/dL).
, 百拇医药
1.1.3 GGT/ALP比值 脂肪肝患者GGT(g-谷氨酸转肽酶)及ALP(碱性磷酸酶)均可升高，但酒精性脂肪肝患者GGT升高更明显. 约50%酒精性脂肪肝病例GGT/ALP比值≥5.0. 肝脏GGT的合成是由于酒精诱导微粒体酶所致.
1.2 血脂和血糖 肥胖、非胰岛素依赖性糖尿病和原发性高脂血症是非酒精脂肪肝的常见病因[1-3]，因此测定血脂和血糖有助于非酒精性脂肪肝的诊断，该类患者血脂和血糖常呈明显异常，表现为甘油三酯(TG)、胆固醇(Ch)、载脂蛋白B(Apo B)、脂蛋白(a)和游离脂肪酸以及血糖和胰岛素明显升高，胰岛素抵抗指数增加，并可有高脂血症和糖尿病相关的其他急、慢性并发症. 酒精中毒和病毒性肝炎引起的脂肪肝尽管也可引起血脂和血糖代谢异常，但程度多较轻，临床表现轻微或缺如，一般不伴有与脂质和糖代谢紊乱相关的急、慢性并发症.
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1.3 谷氨酸脱氢酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶 谷氨酸脱氢酶(GDH)为线粒体酶，主要在肝腺泡Ⅲ区富有活性，鸟氨酸氨基甲酰转移酶(OCT)为尿素合成酶，参与转甲基化反应，脂肪肝时常见此两酶活性升高[4].
1.4 铁蛋白及转铁蛋白饱和度 近年来研究表明，50%以上NASH患者可出现铁蛋白值及转铁蛋白饱和度明显升高，在排除血色病等铁代谢障碍疾病的情况下，有助于NASH的诊断.
1.5 诊断营养过剩性脂肪肝的检查
1.5.1胆碱酯酶 肥胖、2型糖尿病等引起的营养过剩性脂肪肝时,由于肝细胞TG合成增加，脂蛋白合成也代偿性增加，因而胆碱酯酶的合成相应增加. 血清胆碱酯酶测定有助于脂肪肝的诊断，在反映肝脂质代谢异常及肝活检脂肪肝严重程度方面，胆碱酯酶活性检测较其他任何一项生化指标都敏感. 范建高 et al [5]应用比色法检测44例经B型超声和电子计算机断层扫描(CT)检查确诊的营养过剩性脂肪肝患者的血清胆碱酯酶活力，结果发现，脂肪肝组胆碱酯酶活性显著高于正常对照组，并且胆碱酯酶活性与肝内脂肪浸润程度密切相关；但是，酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝以及病毒性肝炎等其他肝病，血清胆碱酯酶活性多不升高,甚至有所降低，因此胆碱酯酶活性的测定有助于明确脂肪肝的病因.
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1.5.2 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT) LCAT是参与脂质代谢的主要功能酶之一，主要由肝脏合成并分泌入血浆，其对血浆胆固醇及其酯水平的调节具有非常重要的生理意义. 肥胖、糖尿病，高脂血症及其所致脂肪肝时，LCAT活性常增高，且有学者发现，LCAT活性与肝内脂肪沉积程度呈正相关. 但是由于影响LCAT活性的因素极多，故其对脂肪肝的诊断价值可能还不及胆碱酯酶[6].
1.5.3 其他 载脂蛋白A1(Apo Al)、载脂蛋白B100(Apo Bl00)或b-球蛋白、各种结合胆汁酸及其总量，以及肝脂酶和脂蛋白脂肪酶等的血清水平在单纯性脂肪肝(特别是营养过剩性脂肪肝)时常常升高，故这些指标的检测可能有助于脂肪肝的早期诊断[6].
1.6 脂肪肝肝纤维化和肝硬化的诊断指标
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1.6.1 Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型胶原及其7S区(Ⅳ-7S)、I型前胶原羧基端肽(PICP)和氨基端肽(PINP)、层粘蛋白(LN)及其Pl片断、透明质酸(HA)、纤维连接蛋白(FN)及其受体(FNR)、粗纤维调节素(UN)等的血清含量与肝纤维化程度密切相关，可作为慢性肝病肝纤维化的参考诊断依据. 赖氨酸氧化酶、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)以及金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)和转化生长因子-b1(TGF-b1)等酶学和细胞因子的血清水平也能在一定程度上 反映肝组织纤维化程度和(或)肝内细胞外基质(ECM)的降解减少[7-11]. Ueno et al [12]发现酒精性肝病和酒精性肝硬化患者血清TIMP-1水平明显升高;其升高程度与血清PⅢP、LN、IV型胶原水平相关.
有研究发现，Apo A1是嗜酒者肝纤维化和肝硬化的良好指标，其与肝组织损伤程度密切相关. Apo Al在脂肪肝时达到峰值，随着纤维化的出现渐下降，至严重肝硬化时降至最低水平，且可能与肝功能Child分级相关. Apo Al对嗜酒者肝纤维化诊断的预测值可能高于层粘蛋白和血清Ⅲ型胶原前肽.
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1.6.2 PT-GGT-Apo A1指数(PGA指数) Poynard et al [13]发现由PT(凝血酶原时间，为反映严重肝病的特异试验)、GGT和Apo Al组成的PGA指数，可准确用于酒精性肝硬化的判断. PGA指数计0-12分，当PGA指数≤2，肝硬化的可能性为O，正常肝脏或肝组织学轻度异常的概率为83%. 相反PGA指数≥9，正常肝脏或轻微肝组织学改变的概率为O%，肝硬化的可能性为86%. 如果再加上a 2-巨球蛋白和其他纤维化指标的类似指数，可进一步提高慢性肝病纤维化和肝硬化的诊断准确率.
2 脂肪肝的影像学诊断
2.1 B超 肝内贮脂量占肝重5%以上或组织学表现为30-50%以上的肝细胞脂肪变性即可诊断为脂肪肝，肝组织脂肪化达到10%时实时超声图像便可出现异常，达到30-50%以上时超声多可准确诊断[14,15].
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2.2 CT图像 近年已有探索用CT定量肝脂肪含量的报道. Kicci et al [16]制作与正常肝CT扫描密度相等的含液试验物及不同比例的“脂肪等同物质”用于测定不同程度肝脂肪变患者. 作者先根据CT扫描密度与脂肪等同物比例增加的线性关系作出标定曲线作为活体检测的参照. 结果在29例肝活检诊断为脂肪肝患者证明CT密度与肝脂肪含量呈线性相关.
2.3 磁共振成像(MRI) Petersen et al [17]报道13C NMR(核磁共振)分光镜技术可用于检测肝组织TG含量. Kicci et al [16]报道用NMR分光镜定量检测人肝脂肪变的脂肪含量. 利用脂肪抑制技术，可准确发现肝内脂肪浸润，也能检测含脂病灶，有助于对肝癌脂肪变性和肝血管平滑肌脂肪瘤等鉴别诊断. 对局灶性或弥漫性肝内脂肪浸润有较高的敏感性和特异性[18].
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2.4 同位素扫描 因脂肪肝时网状内皮系统并不被累及，因此被网状内皮细胞吞噬的同位素锝硫-胶体闪烁照相、局灶性脂肪漫润和正常肝岛都不会显示缺损区，而肿瘤则不然，此亦为一鉴别手段[6].
3 脂肪肝的病理学诊断在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也最高. 形态学上与尚不能与其他病因引起的脂肪肝区别，诊断须依靠临床资料. 低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3-1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2-2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝. 部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化.
NASH组织学改变是中度或中度以上大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，组织学上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纤维化和肝硬化. 1999年，Brunt et al [19]通过对NASH肝组织活检标本研究，提出一种分级和分期方法. 分级，l级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66%以上，腺泡Ⅲ区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症；2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡Ⅲ区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症；3级：全腺泡脂肪变，腺泡Ⅲ区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显. 分期：1期：腺泡Ⅲ区窦周纤维化；2期：腺泡Ⅲ区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化；3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化；4期；肝硬化期.
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临床上，通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、肝纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，同时，无肝活检的NASH的确诊率仅56%；因此，要确诊NASH，进行肝活检是非常有必要的[20]. 肝活检组织学检查仍是目前确诊肝脂肪变的唯一可靠方法.
4 参考文献1 Luyckx FH, Lefebvre PJ, Scheen AJ. Non-alcoholic steatohepatitis: association with obesity and insulin resistance, and
influence of weight loss. Diabetes Metab 2000; 26:98-106
2 姚远.脂肪肝的超声诊断与分型的研究.临床肝胆杂志2000;16:188-189
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3 Sheth SG, Gordon FD, Chopa S. Nonalcoholic steatohep-atitis. Ann Intern Med 1997; 126:137-145[9005748]
4 Diehl AM. Nonalcoholic steatohepatitis. Sem LiverDis 1999;19:221-229
5 范建高，曾民德，李继强. 血清胆硷酯酶诊断脂肪肝的再探讨. 肝脏 1996; 1:215-217
6 范建高，曾民德主编.脂肪肝.上海:上海医科大学出版社,2000;5:180
7 Friedman SL. The cellular basis of hepatic fibrosis: mechanisms and treatment strategies. N Engl J Med
, http://www.100md.com
1993;328:1828-1835
8 Murawaki Y, Ikuta Y, Idobe Y. Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in the liver of patients with chronic liver disease.
J Hepatol 1997; 26:1213-1219
9 Benyon RC, Iredale JP, Goddard S. Expression of tissue inhibitor of metalloproteinase 1 and 2 is increased in fibrotic human
liver. Gastroenterology 1996; 110:821-831
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10 Herbert T, Anna M. Cytokines in alcoholic and nonacoholic steatohepatitis. N Engl Med 2000; 343:1467-1476
11 Craig J, Shirish B, Ion D. Cytokines in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1999; 19:205-219
12 Ueno T, Tamaki S, Sugawara H. Significance of serum tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in various liver disease.
J Hepatol 1996;24:177-184
, http://www.100md.com 13 Poynard T, Aubert A, Bedossa P. A simple biological index for detection of alcoholic liver disease in drinkers.
Gastroenterology 1991; 100:1397-1402
14 周永昌,郭万学主编. 超声医学. 第2版，科学技术文献出版社，1994;6:603
15 李绍白.脂肪肝临床表现的进展.临床肝胆杂志1991;3:113-115
16 Cicci C, Longo R, Gioulis E. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat content in human liver. J Hepatol
, 百拇医药
1997; 27:108-113
17 Petersen KF, West AB, Reubeu A. Noninvasive assessment of hepatic triglyceride content in humans with 13C nuclear
magnetic resonance spectroscopy. Hepatology 1996; 24:114-117
18 钟亮，陈克敏. 肝脏MR检查与诊断. 肝脏2001;6:257-259
19 Brunt EM,Janney CG, Adrian MBD. Non-alcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions.
AM J Gastroenterol 1999; 94:2467-74
20 James OF, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: a disease of emerging identity and importance. J Hepatol
1998; 29:498-501, http://www.100md.com(脂肪肝的诊断研究 陈国凤，成 军，李 莉)
