临床心悟：冠心病证治体验
经过不断的临床研究，中医对冠心病病机的认识已从单一的“瘀血论”上升为“本虚标实论”。所谓“本虚”，即心的气阴两虚、心肾阳虚；“标实”，即心血瘀阻、痰浊阻络、寒凝心脉、气滞伤心等，并认识到病发于心而涉及到肺、脾、肾诸脏。其治疗原则显示出缘证求本、方药灵活、疗效稳定的特点。今就证治体验，略陈拙见，供同仁参考。
一、气阴两虚求生脉
气阴两虚证是由劳心过度、年高耗精所致，为冠心病发病之本。胸闷隐痛、气促脉微为其证候特点。治宜益气养阴、保肺强心。方取保元生脉散(保元汤见《医学入门》，由人参、黄芪、甘草组成；生脉散见《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成)，药物：太子参30克、麦冬30克、五味子10克、蜜炙黄芪15克、炙甘草10克。一般气虚者用党参，元气衰者用红参，元气败者用山参，而气阴两虚者用太子参或西洋参。心动过缓者加桂枝、附子；心动过速者加丹参、龙齿；血压高者加菊花、罗布麻叶。研究表明，本方有强心、调节循环与血压，改善心肌代谢作用。
, http://www.100md.com
二、心肾阳虚寻真武
冠心病心肾阳虚证的指征为：心痛肢寒、下肢浮肿。人身阳气之根在于肾，温运血脉之力在于心。肾主水，心主火，火力不足，水气不化，则见浮肿，中医称“水火证”。治宜温阳强心、扶肾利水。方取《伤寒论》真武汤加味：炮附子6～30克、茯苓12～60克、白术(便秘用生白术，便溏用炒白术)15～30克、带皮生姜10克、炙甘草10克。浮肿甚者加益母草30克，肢寒者加肉桂10克，心痛甚者加薤白30克。有位老前辈曾说：附子是心脏之毒药，又是心脏之圣药。心水证必须用附子，但要谨慎用之。应用之巧，在于用量、配伍与煎法。附子用炮制过的，不宜用生的，须先煎30～60分钟，后纳余药；茯苓用量是附子的一倍，以助强心利尿消肿之力。
三、心血瘀阻选芎芍
冠心病患者大多有瘀血征象，其指征为：心胸刺痛、舌紫唇暗。余在临证时常将舌下静脉迂曲、粗胀，或舌下细小脉络紫暗作为重要征象。治宜活血化瘀、通络止痛。方取冠心2号方：丹参30克、赤芍15克、川芎15克、降香15克、红花15克。方中川芎香窜辛散，行血中之气而尤擅止痛，为主药；丹参、赤芍、红花活血化瘀，为通利血脉之要剂；降香行气活血。五味合用，活血而不破血，行气而不伤气。研究证明，本方有显著增加冠脉血流量，抗心肌缺氧缺血作用。若见心律不齐者，可酌情加入甘松、苦参、羌活、郁金等。
, 百拇医药
四、痰浊阻络取栝楼
由于痰浊内阻、心阳不宣所致的冠心病，临床指征为：心胸闷痛痞满、舌苔黏腻。治宜化痰健脾、宣痹通阳。方取《金匮要略》栝楼薤白剂，即栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白桂枝汤。余在应用时，常将三方糅为一方，但分量有所偏重。药用栝楼、薤白、清半夏、嫩桂枝、炒枳实等，可酌加陈皮、炒麦芽健脾运湿。若心痛彻背者，重用薤白；胸闷甚者，重用全栝楼；胃脘不适者，调整半夏、枳实用量；痰浊明显者，加入石菖蒲或郁金，前者用于湿痰，后者用于热痰。白酒一味，以黄酒为宜，用30～50毫升兑药汁饮之，以助药效。
五、寒凝心脉觅宽胸
中医学有“寒则凝，温即通”夙识。若寒凝心脉则可见到：心胸闷痛、遇寒发作或加重。所谓遇寒发作并非专指气温下降，它还包括阴雨天、夜间、冷水淋身等诸多因素。治宜芳香温痛、开窍止痛。方取宽胸丸加减：荜茇6克、高良姜10克、元胡10克、檀香10克、细辛3克、薤白15克、炒白芥子10克。宽胸丸由古代治疗牙痛的哭来笑去散化裁而成。马王堆西汉墓女尸是世界医学史上第一例经病理检查证实为冠心病的病人，其墓穴中保留有荜茇、高良姜、细辛等芳香温通、开窍止痛药物，说明中医治疗冠心病很早就已经习惯用此类药物了。经临床证实，芳香温通药止痛效果迅速，与硝酸甘油相近，但无毒副作用。
, http://www.100md.com
六、气滞伤心用柴胡
由于情志因素而引发的心绞痛病例，《灵枢》有“肝心痛”之称。郁怒伤肝，肝气不舒，则血脉不和。肝与心为母子关系，气郁于肝则伤心，形成气滞伤心证。其证见：胸闷胁胀，善太息，脉弦紧。治宜舒肝解郁、活血通络。方取《医林改错》血府逐瘀汤加减：当归10克、炒桃仁10克、红花10克、炒枳壳10克、赤芍30克、柴胡10克、炒川芎10克、桔梗5克、怀牛膝10克、炙甘草10克，加川佛手10克、丝瓜络15克。若气滞伤及脾胃，伴见胃脘痞满者，可加藿香、佩兰、蔻仁、木香等。
上述为冠心病的治疗常法，而临床常常见到的是复合证候，特别是本虚标实共见证候较多。因此，治疗上也要“观其脉证，随证治之”，或攻补兼施，或散收共进，或寒温并投，不可守一法而图终。
(毛德西), 百拇医药
一、气阴两虚求生脉
气阴两虚证是由劳心过度、年高耗精所致，为冠心病发病之本。胸闷隐痛、气促脉微为其证候特点。治宜益气养阴、保肺强心。方取保元生脉散(保元汤见《医学入门》，由人参、黄芪、甘草组成；生脉散见《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成)，药物：太子参30克、麦冬30克、五味子10克、蜜炙黄芪15克、炙甘草10克。一般气虚者用党参，元气衰者用红参，元气败者用山参，而气阴两虚者用太子参或西洋参。心动过缓者加桂枝、附子；心动过速者加丹参、龙齿；血压高者加菊花、罗布麻叶。研究表明，本方有强心、调节循环与血压，改善心肌代谢作用。
, http://www.100md.com
二、心肾阳虚寻真武
冠心病心肾阳虚证的指征为：心痛肢寒、下肢浮肿。人身阳气之根在于肾，温运血脉之力在于心。肾主水，心主火，火力不足，水气不化，则见浮肿，中医称“水火证”。治宜温阳强心、扶肾利水。方取《伤寒论》真武汤加味：炮附子6～30克、茯苓12～60克、白术(便秘用生白术，便溏用炒白术)15～30克、带皮生姜10克、炙甘草10克。浮肿甚者加益母草30克，肢寒者加肉桂10克，心痛甚者加薤白30克。有位老前辈曾说：附子是心脏之毒药，又是心脏之圣药。心水证必须用附子，但要谨慎用之。应用之巧，在于用量、配伍与煎法。附子用炮制过的，不宜用生的，须先煎30～60分钟，后纳余药；茯苓用量是附子的一倍，以助强心利尿消肿之力。
三、心血瘀阻选芎芍
冠心病患者大多有瘀血征象，其指征为：心胸刺痛、舌紫唇暗。余在临证时常将舌下静脉迂曲、粗胀，或舌下细小脉络紫暗作为重要征象。治宜活血化瘀、通络止痛。方取冠心2号方：丹参30克、赤芍15克、川芎15克、降香15克、红花15克。方中川芎香窜辛散，行血中之气而尤擅止痛，为主药；丹参、赤芍、红花活血化瘀，为通利血脉之要剂；降香行气活血。五味合用，活血而不破血，行气而不伤气。研究证明，本方有显著增加冠脉血流量，抗心肌缺氧缺血作用。若见心律不齐者，可酌情加入甘松、苦参、羌活、郁金等。
, 百拇医药
四、痰浊阻络取栝楼
由于痰浊内阻、心阳不宣所致的冠心病，临床指征为：心胸闷痛痞满、舌苔黏腻。治宜化痰健脾、宣痹通阳。方取《金匮要略》栝楼薤白剂，即栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白桂枝汤。余在应用时，常将三方糅为一方，但分量有所偏重。药用栝楼、薤白、清半夏、嫩桂枝、炒枳实等，可酌加陈皮、炒麦芽健脾运湿。若心痛彻背者，重用薤白；胸闷甚者，重用全栝楼；胃脘不适者，调整半夏、枳实用量；痰浊明显者，加入石菖蒲或郁金，前者用于湿痰，后者用于热痰。白酒一味，以黄酒为宜，用30～50毫升兑药汁饮之，以助药效。
五、寒凝心脉觅宽胸
中医学有“寒则凝，温即通”夙识。若寒凝心脉则可见到：心胸闷痛、遇寒发作或加重。所谓遇寒发作并非专指气温下降，它还包括阴雨天、夜间、冷水淋身等诸多因素。治宜芳香温痛、开窍止痛。方取宽胸丸加减：荜茇6克、高良姜10克、元胡10克、檀香10克、细辛3克、薤白15克、炒白芥子10克。宽胸丸由古代治疗牙痛的哭来笑去散化裁而成。马王堆西汉墓女尸是世界医学史上第一例经病理检查证实为冠心病的病人，其墓穴中保留有荜茇、高良姜、细辛等芳香温通、开窍止痛药物，说明中医治疗冠心病很早就已经习惯用此类药物了。经临床证实，芳香温通药止痛效果迅速，与硝酸甘油相近，但无毒副作用。
, http://www.100md.com
六、气滞伤心用柴胡
由于情志因素而引发的心绞痛病例，《灵枢》有“肝心痛”之称。郁怒伤肝，肝气不舒，则血脉不和。肝与心为母子关系，气郁于肝则伤心，形成气滞伤心证。其证见：胸闷胁胀，善太息，脉弦紧。治宜舒肝解郁、活血通络。方取《医林改错》血府逐瘀汤加减：当归10克、炒桃仁10克、红花10克、炒枳壳10克、赤芍30克、柴胡10克、炒川芎10克、桔梗5克、怀牛膝10克、炙甘草10克，加川佛手10克、丝瓜络15克。若气滞伤及脾胃，伴见胃脘痞满者，可加藿香、佩兰、蔻仁、木香等。
上述为冠心病的治疗常法，而临床常常见到的是复合证候，特别是本虚标实共见证候较多。因此，治疗上也要“观其脉证，随证治之”，或攻补兼施，或散收共进，或寒温并投，不可守一法而图终。
(毛德西), 百拇医药