三腔二囊管改良操作治疗胃底食管静脉曲张破裂出血42例
刘宗良,吴尚农,高成城,南京医科大学附属淮安第一医院消化科 江苏省淮安市 223300
项目负责人 刘宗良,223300, 江苏省淮安市,南京医科大学附属淮安第一医院消化科. l.z.l.@163.net
收稿日期 2002-07-18 接受日期 2002-08-02
摘要
目的:通过改进三腔二囊管的操作方法，提高三腔二囊管的临床治疗效果和减轻患者在应用过程中的痛苦.
方法:常规方法插入三腔二囊管,胃囊内注入气体250 ml后,给予0.3 kg重物经滑轮牵引,再予食管囊内注气50-80 ml,然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量，使食管囊内压力为2.67-3.33 kPa.每12 h放气观察15 min，并口服石蜡油20 ml，如出血停止，48 h后停止充气，再观察24 h无出血即可拔管.
, 百拇医药
结果:近期止血成功率(81.0 %)与传统操作方法(80.0 %)相似，而拔管后再出血的发生率(5.9 %)显著低于传统操作方法(37.5 %)(P <0.05)，且患者的痛苦程度亦显著较传统方法减轻.
结论:三腔二囊管改良操作法具有明确的临床治疗效果，显著降低了拔管后再出血的发生率，且明显减轻了患者的痛苦程度，使其更易于为患者接受，有利于对肝硬化胃食管静脉曲张破裂大出血的临床应用.
刘宗良,吴尚农，高成城 .三腔二囊管改良操作治疗胃底食管静脉曲张破裂出血42例.世界华人消化杂志 2002;10(11):1339-1340
0 引言三腔二囊管是肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的临床止血措施之一.然而，传统的三腔二囊管使用方法在临床应用中，由于会出现严重胸骨后压榨性疼痛、易并发食管黏膜缺血坏死、溃疡及拔管后再出血发生率较高，因而限制了其临床应用价值.为此，我们改进了操作方法，并与传统操作方法进行对比观察，取得满意效果.
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1 材料和方法
1.1 材料 72例患者均为1985年/2000年住院的肝硬化门脉高压并发上消化道大出血患者.随机分为两组，A组(改良组)：42例，男性38例，女性4例.年龄21-64岁，平均35.3 岁.其中，乙型肝炎后肝硬化34例，丙型肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化3 例，布-加氏综合征2例；B组(传统组)：30例，男性27例，女性3例.年龄19-63岁，平均34.7岁.其中乙型肝炎后肝硬化26例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，肝豆状核变性1例.两组患者Child分级A组：A级9例，B级22例，C级11例；B组：A级6例，B级16例，C级8例.两组患者在性别，年龄及病情方面均具有可比性.
1.2 方法 所有患者入院后均常规予以补液,西咪替丁制酸及垂体后叶素降低门脉压治疗,并且根据病情需要进行输血等对症处理.如入院后再次发生呕血或入院后12 h内无出血停止征象者即予三腔二囊管压迫止血.A组： 常规操作方式插入三腔二囊管后予胃囊内注入气体250 ml，再给予0.3 kg重物经滑轮牵引，继之予食管囊内注气50-80 ml,然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量,使食管囊内压力为2.67-3.33 kPa.每12 h放气观察15 min，并口服石蜡油20 ml，如出血停止,48 h后停止充气,观察24 h后无出血即可拔管.B组：牵引重物为0.5 kg，食管囊注气压力为6.67 kPa，其余操作方法均同A组.
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1.3 效果判断 出血停止标准：(1)呕血停止,无血红蛋白进行性下降；(2)血压平稳；(3)胃管抽吸液内无鲜血及咖啡渣样沉淀物. 疗效判定：显效：24 h内出血停止；有效：24-72 h出血停止；无效：72 h内出血未停止.再出血：拔管后1 wk内再次发生消化道出血. 痛苦程度观察：观察患者插管后的胸骨后压榨性疼痛的程度和胸闷情况.无或轻微胸闷不适且无胸骨后疼痛者为轻度；轻度胸闷不适伴轻度胸骨后疼痛为中度；明显胸闷不适伴明显的胸骨后疼痛者为重度.
统计学处理 所有资料均采用c2检验.
2 结果A、B两组患者均具有较好的近期止血效果，近期止血成功率分别为81.0 %和80.0 %，但B组拔管后再出血发生率(37.5 %)明显高于A组(5.9 %)，两组经统计学处理具有显著性差异(c2=7.21 P <0.05),见表1.B组患者插管后痛苦程度明显较A组为重，经统计学处理具有高度显著性差异(c2=40.59 P <0.005)见表2.
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表1 两组患者治疗效果比较
ac2 =4.44 P >0.05 表示治疗效果比较;bc2=7.21 P <0.05 表示再出血发生率比较
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表2 两组患者痛苦程度比较
c2=40.59 P < 0.005
3 讨论肝硬化是我国的多发病、常见病,而胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的最严重并发症之一[1,2],其死亡率高达35-50 %[3-5],处理紧急出血是挽救患者生命的关键[6]，三腔二囊管压迫止血是一种较为有效的急诊处理措施，可以为患者的进一步治疗赢得宝贵的时间，尤其是对Child C级患者.传统的三腔二囊管压迫止血，其近期止血效果可达85-92 %[7].但是,传统操作方法由于其食管囊压力较高[8],严重影响食管黏膜的局部血液供应，因而容易导致黏膜缺血坏死，发生糜烂、溃疡等局部并发症，极易导致拔管后再出血[9,10]，其拔管后再出血发生率可达50 %[8] .由于食管囊压力过高致患者胸骨后压榨性疼痛较显著，以致许多患者难以耐受[11-13].尤其是既往曾使用过三腔二囊管治疗的患者更加难以接受，从而限制了三腔二囊管的临床使用.
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肝硬化门脉高压患者的平均门脉压力为20 mmHg[14],而曲张的食管静脉压力低于门脉压力,15 mmHg时出血发生率达78 %[15].因此，如果食道囊压力达到2.67 kPa(20 mmHg)即可达到有效的压迫止血目的.而人体的动脉毛细血管压力约为30 mmHg[16].因此，20 mmHg的食道囊压力对局部黏膜的血液供应影响较小，从而减少食道黏膜的缺血坏死、溃疡、糜烂的可能性，因而减少了拔管后再出血的发生机会，且食管囊压力的降低亦明显减轻了患者痛苦程度，使患者更易于接受.
本文结果表明，两组患者近期止血效果相似，经统计学处理无显著性差异(P >0.05)，而拔管后再出血发生率传统操作方法(37.5 %)显著高于改良操作方法(5.9 %) ( P <0.05).且患者的痛苦程度亦明显较改良操作为著.
总之，三腔二囊管改良操作法具有明确的临床治疗效果，显著降低了拔管后再出血的发生率，且明显减轻了患者的痛苦程度，使其更易于为患者接受，有利于对肝硬化胃食管静脉曲张破裂大出血的临床应用.
, 百拇医药
4 参考文献1 Sherlock S,Dooley J.The portal venous system and portal hypertension.In:Sherlock S,Dooley J.Disease of the liver
and Biliary system.[M] Tenth edition.oxford:Blackwell Sciene Ltd,1997:161
2 宋国培.上消化道大出血药物止血治疗的评价.中华消化杂志 1995;15:1-2
3 Grace ND.Hymodnamic assessment of pharmacological response in the treatment of portal hypertension :a need
, 百拇医药
to know.Am J Gastroenterol 2000;95:1862-1864
4 Grace ND,Groszmann RJ,Garcia-Tsao G.portal hypertension and variceal bleeding:an AASLD single topic system.
Hepatology 199;28:868-880
5 Schepis F,Camma C,Niceforo D.which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal
varices detection?Hepatology 2001;33:333-338
, 百拇医药
6 吴云林.食管胃底静脉曲张出血的现代治疗. 上海:上海科学技术文献出版社, 1996:14-76
7 于皆平,沈志祥,罗和生主编.实用消化病学.北京：科学技术出版社，1999:1054
8 叶任高，陆再英主编.内科学.第5版. 北京：人民卫生出版社，2000:511
9 徐晓云，张绍青.善得定与三腔二囊管合用垂体后叶素治疗食管静脉破裂出血的比较.临床内科杂志 1998;15:330-331
10 任开祥，尚莉.食管静脉曲张出血三种疗法的疗效评价.蚌埠医学院学报 2000;25:352-353
11 杜雅菊，陈晓宇，王红梅.善得定与三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张出血的临床观察.哈尔滨医科大学学报 2001;35:244
, 百拇医药
12 周萍，钟夏蓉.使用改良三腔二囊管止血的方法.局解手术杂志 1996;5:31-32
13 胡季平，许玉莲.改进型三腔二囊管填塞治疗门静脉高压上消化道出血型外38例报告.中国血吸虫病防治杂志 1999;11:163
14 陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社, 1998:1677
15 Neven F,Bustami R,Scheys I.Variceal pressure is afactor predicting the risk of a first variceal bleeding :a prospective
cohort study in cirrhotic patients.Hepatolog 1998;27:15-19
16 朱思民主编.生理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995:115, 百拇医药
项目负责人 刘宗良,223300, 江苏省淮安市,南京医科大学附属淮安第一医院消化科. l.z.l.@163.net
收稿日期 2002-07-18 接受日期 2002-08-02
摘要
目的:通过改进三腔二囊管的操作方法，提高三腔二囊管的临床治疗效果和减轻患者在应用过程中的痛苦.
方法:常规方法插入三腔二囊管,胃囊内注入气体250 ml后,给予0.3 kg重物经滑轮牵引,再予食管囊内注气50-80 ml,然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量，使食管囊内压力为2.67-3.33 kPa.每12 h放气观察15 min，并口服石蜡油20 ml，如出血停止，48 h后停止充气，再观察24 h无出血即可拔管.
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结果:近期止血成功率(81.0 %)与传统操作方法(80.0 %)相似，而拔管后再出血的发生率(5.9 %)显著低于传统操作方法(37.5 %)(P <0.05)，且患者的痛苦程度亦显著较传统方法减轻.
结论:三腔二囊管改良操作法具有明确的临床治疗效果，显著降低了拔管后再出血的发生率，且明显减轻了患者的痛苦程度，使其更易于为患者接受，有利于对肝硬化胃食管静脉曲张破裂大出血的临床应用.
刘宗良,吴尚农，高成城 .三腔二囊管改良操作治疗胃底食管静脉曲张破裂出血42例.世界华人消化杂志 2002;10(11):1339-1340
0 引言三腔二囊管是肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的临床止血措施之一.然而，传统的三腔二囊管使用方法在临床应用中，由于会出现严重胸骨后压榨性疼痛、易并发食管黏膜缺血坏死、溃疡及拔管后再出血发生率较高，因而限制了其临床应用价值.为此，我们改进了操作方法，并与传统操作方法进行对比观察，取得满意效果.
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1 材料和方法
1.1 材料 72例患者均为1985年/2000年住院的肝硬化门脉高压并发上消化道大出血患者.随机分为两组，A组(改良组)：42例，男性38例，女性4例.年龄21-64岁，平均35.3 岁.其中，乙型肝炎后肝硬化34例，丙型肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化3 例，布-加氏综合征2例；B组(传统组)：30例，男性27例，女性3例.年龄19-63岁，平均34.7岁.其中乙型肝炎后肝硬化26例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，肝豆状核变性1例.两组患者Child分级A组：A级9例，B级22例，C级11例；B组：A级6例，B级16例，C级8例.两组患者在性别，年龄及病情方面均具有可比性.
1.2 方法 所有患者入院后均常规予以补液,西咪替丁制酸及垂体后叶素降低门脉压治疗,并且根据病情需要进行输血等对症处理.如入院后再次发生呕血或入院后12 h内无出血停止征象者即予三腔二囊管压迫止血.A组： 常规操作方式插入三腔二囊管后予胃囊内注入气体250 ml，再给予0.3 kg重物经滑轮牵引，继之予食管囊内注气50-80 ml,然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量,使食管囊内压力为2.67-3.33 kPa.每12 h放气观察15 min，并口服石蜡油20 ml，如出血停止,48 h后停止充气,观察24 h后无出血即可拔管.B组：牵引重物为0.5 kg，食管囊注气压力为6.67 kPa，其余操作方法均同A组.
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1.3 效果判断 出血停止标准：(1)呕血停止,无血红蛋白进行性下降；(2)血压平稳；(3)胃管抽吸液内无鲜血及咖啡渣样沉淀物. 疗效判定：显效：24 h内出血停止；有效：24-72 h出血停止；无效：72 h内出血未停止.再出血：拔管后1 wk内再次发生消化道出血. 痛苦程度观察：观察患者插管后的胸骨后压榨性疼痛的程度和胸闷情况.无或轻微胸闷不适且无胸骨后疼痛者为轻度；轻度胸闷不适伴轻度胸骨后疼痛为中度；明显胸闷不适伴明显的胸骨后疼痛者为重度.
统计学处理 所有资料均采用c2检验.
2 结果A、B两组患者均具有较好的近期止血效果，近期止血成功率分别为81.0 %和80.0 %，但B组拔管后再出血发生率(37.5 %)明显高于A组(5.9 %)，两组经统计学处理具有显著性差异(c2=7.21 P <0.05),见表1.B组患者插管后痛苦程度明显较A组为重，经统计学处理具有高度显著性差异(c2=40.59 P <0.005)见表2.
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表1 两组患者治疗效果比较
| 组别 | n | 显效(%) | 有效(%) | 无效(%) | 再出血(%) |
| A | 42 | 26(61.9%)a | 8(19.0%)a | 8(19.0%)a | 2(5.9%)b |
| B | 30 | 20(66.7%)a | 4(13.3%)a | 6(20.0%)a | 9(37.5%)b |
ac2 =4.44 P >0.05 表示治疗效果比较;bc2=7.21 P <0.05 表示再出血发生率比较
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表2 两组患者痛苦程度比较
| 组别 | n | 轻度(%) | 中度(%) | 重度(%) |
| A | 42 | 33(78.6%) | 7(16.7%) | 2(4.7%) |
| B | 30 | 2(6.7%) | 9(30.0%) | 19(63.3%) |
c2=40.59 P < 0.005
3 讨论肝硬化是我国的多发病、常见病,而胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的最严重并发症之一[1,2],其死亡率高达35-50 %[3-5],处理紧急出血是挽救患者生命的关键[6]，三腔二囊管压迫止血是一种较为有效的急诊处理措施，可以为患者的进一步治疗赢得宝贵的时间，尤其是对Child C级患者.传统的三腔二囊管压迫止血，其近期止血效果可达85-92 %[7].但是,传统操作方法由于其食管囊压力较高[8],严重影响食管黏膜的局部血液供应，因而容易导致黏膜缺血坏死，发生糜烂、溃疡等局部并发症，极易导致拔管后再出血[9,10]，其拔管后再出血发生率可达50 %[8] .由于食管囊压力过高致患者胸骨后压榨性疼痛较显著，以致许多患者难以耐受[11-13].尤其是既往曾使用过三腔二囊管治疗的患者更加难以接受，从而限制了三腔二囊管的临床使用.
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肝硬化门脉高压患者的平均门脉压力为20 mmHg[14],而曲张的食管静脉压力低于门脉压力,15 mmHg时出血发生率达78 %[15].因此，如果食道囊压力达到2.67 kPa(20 mmHg)即可达到有效的压迫止血目的.而人体的动脉毛细血管压力约为30 mmHg[16].因此，20 mmHg的食道囊压力对局部黏膜的血液供应影响较小，从而减少食道黏膜的缺血坏死、溃疡、糜烂的可能性，因而减少了拔管后再出血的发生机会，且食管囊压力的降低亦明显减轻了患者痛苦程度，使患者更易于接受.
本文结果表明，两组患者近期止血效果相似，经统计学处理无显著性差异(P >0.05)，而拔管后再出血发生率传统操作方法(37.5 %)显著高于改良操作方法(5.9 %) ( P <0.05).且患者的痛苦程度亦明显较改良操作为著.
总之，三腔二囊管改良操作法具有明确的临床治疗效果，显著降低了拔管后再出血的发生率，且明显减轻了患者的痛苦程度，使其更易于为患者接受，有利于对肝硬化胃食管静脉曲张破裂大出血的临床应用.
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4 参考文献1 Sherlock S,Dooley J.The portal venous system and portal hypertension.In:Sherlock S,Dooley J.Disease of the liver
and Biliary system.[M] Tenth edition.oxford:Blackwell Sciene Ltd,1997:161
2 宋国培.上消化道大出血药物止血治疗的评价.中华消化杂志 1995;15:1-2
3 Grace ND.Hymodnamic assessment of pharmacological response in the treatment of portal hypertension :a need
, 百拇医药
to know.Am J Gastroenterol 2000;95:1862-1864
4 Grace ND,Groszmann RJ,Garcia-Tsao G.portal hypertension and variceal bleeding:an AASLD single topic system.
Hepatology 199;28:868-880
5 Schepis F,Camma C,Niceforo D.which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal
varices detection?Hepatology 2001;33:333-338
, 百拇医药
6 吴云林.食管胃底静脉曲张出血的现代治疗. 上海:上海科学技术文献出版社, 1996:14-76
7 于皆平,沈志祥,罗和生主编.实用消化病学.北京：科学技术出版社，1999:1054
8 叶任高，陆再英主编.内科学.第5版. 北京：人民卫生出版社，2000:511
9 徐晓云，张绍青.善得定与三腔二囊管合用垂体后叶素治疗食管静脉破裂出血的比较.临床内科杂志 1998;15:330-331
10 任开祥，尚莉.食管静脉曲张出血三种疗法的疗效评价.蚌埠医学院学报 2000;25:352-353
11 杜雅菊，陈晓宇，王红梅.善得定与三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张出血的临床观察.哈尔滨医科大学学报 2001;35:244
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12 周萍，钟夏蓉.使用改良三腔二囊管止血的方法.局解手术杂志 1996;5:31-32
13 胡季平，许玉莲.改进型三腔二囊管填塞治疗门静脉高压上消化道出血型外38例报告.中国血吸虫病防治杂志 1999;11:163
14 陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社, 1998:1677
15 Neven F,Bustami R,Scheys I.Variceal pressure is afactor predicting the risk of a first variceal bleeding :a prospective
cohort study in cirrhotic patients.Hepatolog 1998;27:15-19
16 朱思民主编.生理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995:115, 百拇医药
