影响直肠癌局部切除术的预后因素
毕建军,邵永孚,中国医学科学院肿瘤医院腹外科 北京市 100021
项目负责人 邵永孚,100021,北京市,中国医学科学院肿瘤医院.
收稿日期 2002-07-31 接受日期 2002-08-16
摘要影响直肠癌局部切除术的预后因素有直肠癌分期、分化程度、手术以及是否存在肿瘤的脉管浸润，而肿瘤大小及形态并非是影响预后的因素.对早期的中-高分化直肠癌行局部切除可以获得满意的治疗效果，并可能达到治愈；如果直肠癌局部切除术后，病理诊断为低分化直肠癌、肿瘤浸润超出肠壁固有肌层、有脉管浸润或切缘不净，则肿瘤容易复发、预后差，对这部分患者应该行补救性根治术.放疗可以减少局部复发.
毕建军，邵永孚.影响直肠癌局部切除术的预后因素.世界华人消化杂志 2000;10(12):1458-1459
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0 引言以往行直肠癌局部切除术，是由于少部分患者拒绝行永久性结肠造瘘或者因为身体条件差而不能承受根治行手术，而现在更多的是为治愈性目的选择适当的早期病例行局部切除.直肠癌局部切除术与传统的根治术相比，具有较低的并发症及手术死亡率，尤其是对于低位直肠癌避免了永久性结肠造瘘给患者所带来的诸多不便，提高了生活质量.然而，只有少部分患者早期直肠癌适合性治愈性目的局部切除术，如何选择病例进行直肠癌局部切除以及有哪些影响预后的因素受到越来越多的关注.
1 术前检查直肠癌局部切除属于微创手术，因为不作区域淋巴结清扫，所以要通过术前检查选择早期肿瘤患者行此手术.(1)胸片、腹部B超、CT等检查有助于排除区域淋巴结及远处转移.(2)纤维结肠镜及下消化道造影可了解整个大肠情况，以除外大肠多发肿瘤的可能.(3) 通过肛门指诊确定肿瘤的部位、大小、形态及活动程度.肿瘤的活动程度决定了能否行局部切除，如果肿物固定，则提示肿瘤可能存在肠壁外浸润，不适合局部切除.以往认为选择局部切除的直肠癌应小于3 cm、肿瘤直径不超过直肠周径的40 %，但一些临床研究结果提示肿瘤的大小并非是影响预后的因素[1-3] .Benoist et al [1]认为将肿瘤大小作为一个筛选指标是由于手术操作的原因，当肿瘤大于3 cm时，很难做到整块切除，如果肿瘤破碎，行病理检查时就无法判断肿瘤是否切净，并难以确定肿瘤的分期，无法指导以后的治疗.直肠癌病理的大体类型分为隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型，前两种多见.Masaki et al [4] 对T2期直肠癌根治术后标本分析，溃疡型与隆起型的淋巴转移率无显著差异.Minsky et al [5]报道直肠癌局部切除术后溃疡型复发率为50 %，隆起型为11 %，无瘤生存率分别为50 %和72 %，溃疡型预后较差，但统计学分析无显著差异.目前进行的治愈性直肠癌局部切除术研究主要是针对侵犯深度在为直肠肌层以内的肿瘤，直肠腔内超声可以显示肠壁的层次，在术前判断肿瘤侵犯肠壁的深度尤为重要，其准确率达到80 %左右[6,7] .
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2 手术的影响直肠癌局部切除手术方式包括经肛肿物切除术、经肛内窥镜显微外科切除术、经骶切除术及经肛门括约肌切除术[8]，前者常用.行经肛肿物切除术时，要根据肿瘤的部位选择患者的体位，肿物位于直肠侧后壁的可取膀胱截石位,如果位于前壁就应该选左侧卧位或俯卧位,这有利于手术超作.局部切除术应距肿瘤边缘1 cm，将肿瘤及周围的肠壁整块切除，并且切除肠壁全层以达到侧切缘及基底切缘干净[9] .手术切缘不净者术后复发率明显增高，所以肿瘤的整块切除非常重要，这有助于术后对切缘的病理检查.Benson et al [10]发现直肠癌局部切除手术时肿瘤破碎与否和术后肿瘤局部复发有关，复发率分别为76 %、51 % (P =0.02).鉴于切缘影响预后的重要性，一些研究者提出一旦发现切缘不净应立即行根治性切除术，而不要等到复发时再行补救性手术[3,11] .
3 术后病理检查
, 百拇医药
3.1 肿瘤T分期 根据1986年美国癌肿联合会(AJCC)和国际癌肿中心联合会(UICC)提出的TNM分期，直肠癌的局部浸润情况分为：Tis(原位癌)、T1(肿瘤侵犯黏膜下层)、T2(肿瘤侵犯固有肌层)、T3(肿瘤侵犯浆膜下层或无浆膜区的肠旁组织)和T4(肿瘤穿破浆膜或直接侵犯临近脏器和组织).随着直肠癌侵犯肠壁深度的增加，淋巴转移的机会也在增高,Sitzler et al [12]分析直肠癌根治术标本805例,分期为T1者区域淋巴结转移率为5.7 %，T2为19.6 %，T3和T4分别高达65.7 %及78.8 % .当肿瘤侵透肠壁肌层时，局部切除将难以达到切缘干净，并且淋巴转移的可能性很大，所以局部切除仅适合于T1和T2期的早期直肠癌.Garcia-Aguilar et al [13]回顾分析早期直肠癌单纯行经肛局部切除治疗82例，平均随访期54 mo,复发率T1为18 %,T2为37 %；局部复发20例中16例行手术治疗，到随访截止，T1期的生存率为98 %，T2为89 %.
, 百拇医药
3.2 肿瘤分化程度 Lock et al 报道[14] :167例直肠癌行局部切除术，肿瘤分化程度与局部复发有关，高分化、中分化及低分化复发率分别为4 %、18 %及44 %，作者认为高分化腺癌可以行局部切除术，对于中分化和低分化癌都要行根治性切除.而另一些作者持不同意见，他们认为中分化癌与高分化癌相比生存率并不减低，而低分化癌预后差，应该行根治术[1,15] .Balani et al [3]报道:分化为G1和G2的早期直肠癌局部切除术患者,5 a生存率87.4 %,与同期行根治术的患者5 a生存率(88.3 %)相近(P =0.76).无论是局部切除还是根治术，G1和G2的预后都无显著差别.
3.3 淋巴血管受侵情况 Benson et al [10]报道直肠癌行局部切除术73例，淋巴脉管浸润者与无浸润者5 a局部控制率分别为52 %及89 % (P =0.03), 5 a生存率分别为45 %及76 % (P >0.05).Brodsky et al [16]分析早期直肠癌根治术后标本发现,淋巴或血管浸润者淋巴结转移率为31 %,而无浸润者为17 %,二者有显著差异(P =0.04).直肠癌脉管浸润对预后有很大影响，Benoist et al [1]认为如果有脉管神经浸润,为达到根治目的应该行经腹会阴联合切除术.
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4 术后放化疗直肠癌局部切除术后复发是由于局部有微小的残留癌灶,术后放疗对于控制局部复发有很重要的意义.Chakravarti et al [17]报道了直肠癌局部切除术后5 a局部控制率：单存手术组T1为89 %，T2为33 %;而手术+放疗组T1为100 %，T2为85 %.术后放疗提高了T2患者5 a局部控制率(P =0.004).进一步分析，手术+放疗组与手术+放疗+化疗(5-fu) 组局部控制率及无瘤生存率无差异.Varma et al [18]报道直肠癌行局部切除58例，行辅助治疗(放疗、化疗)的19例有1例局部复发,未作放化疗者39例中8例局部复发(P =0.02).Lamont et al [19]对直肠癌局部切术48例中具有不良病理指标(血管淋巴浸润、低分化等)的21例进行辅助放化疗，放疗剂量4 500-5 040cGy，在放疗的第一周和最后1 wk分别给以5-fu静脉化疗3 d (500 mg/m2/d) .结果发现进行辅助治疗的10例T1患者均无复发,而未作治疗17例中有4例(24 %)复发.数据提示即使是具有良好病理指标的T1直肠癌辅助治疗仍可以使局部控制率提高,Lamont et al 提出这对于以往认为病理指标好的T1直肠癌不需要辅助治疗来说是个重要的想法.
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总之,直肠癌局部切除治疗的预后受多种因素影响,术前准确判断直肠癌的分期非常重要.直肠腔内超声检查对于判断肿瘤分期具有重要意义，在国外已得到普遍应用，而国内尚需大力推广.早期的高、中分化、无淋巴浸润的直肠癌行局部切除术能达到非常好的疗效，然而病理指标不良的直肠癌局部切除预后较差，能否通过辅助治疗使其也能达到非常好的疗效尚待进一步的临床研究来完成.直肠癌局部切除结合辅助治疗能否达到与根治术同样的治疗效果，由于很难做到这方面的大规模的临床随机对照试验，目前尚无定论.
5 参考文献1 Benoist S, Panis Y, Martella L, Nemeth J, Hautefeuille P, Valleur P. Local exeision of rectal cancer for cure: should
we always regard rigid pathologic criteria? Hepato Gastroenterol 1998; 45:1546-1551
, 百拇医药
2 Obrand DI, Gordon PH. Results of local excision for rectal carcinoma. Can J Surg 1996;39:463-468
3 Balani A, Turoldo A, Braini A, Scaramucci M, Roseano M, Leggeri A. Local excision for rectal cancer. J Surg
Oncol 2000;74:158-162
4 Masaki T, Sugiyama M, Atomi Y, Matsuoka H, Abe N, Watanabe T, Nagawa H, Muto T. The indication of local excision
for T2 rectal carcinomas. Am J Surg 2001; 181:133-137
, http://www.100md.com
5 Minsky BD, Enker WE, Cohen AM, Lauwers G. Clinicopathologic features in rectal cancer treated by local excision
and postoperative radiation therapy. Radiat Med 1995; 13:235-241
6 Sailer M, Leppert R, Bussen D, Fuchs KH, Thiede A. Influence of tumor position on accuracy of endorectal ultrasound
staging. Dis Colon Rectum 1997;40: 1180-1186
7 Akasu T, Sugihara K, Moriya Y, Fujita S. Limitations and pitfalls of transrectal ultrasonogrphy for staging of rectal cancer.
, 百拇医药
Dis Colon Rectum 1997; 40 (Suppl 10): 10-15
8 Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence. Dis Colon Rectum 2001; 44:1345-1361
9 Kim CJ, Yeatman TJ, Coppola D, Trotti A, Williams B, Barthel JS, Dinwoodie W, Karl RC, Marcet J. Local excision of T2
and T3 rectal cancers after downstaging chemoradiation. Ann Surg 2001;234:352-358
, http://www.100md.com
10 Benson R, Wong CS, Cummings BJ, Brierley J, Catton P, Ringash J, Abdolell M. Local excision and postoperative
radiotherapy for distal rectal cancer.J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1309-1316
11 Baron PL, Enker WE, Zakowski MF, Urmacher C. Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal
cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:177-181
12 Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, Leong K. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: An analysis
, 百拇医药
of 805 Patients. Dis Colon Recrum 1997;40:1472-1476
13 Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA. Local excision of rectal cancer with
adjuvant therapy. Ann Surg 2000;231:345-351
14 Lock MR, Ritchie JK, Hawley PR. Reappraisal of radical local excision for carcinoma of the rectum. Br J
Surg 1993;80:928-929
, 百拇医药
15 Banerjee AK, Jehle EC, Shorthouse AJ, Buess G. Local excision of rectal tumours. Br J Surg 1995;82:1165-1173
16 Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early
rectal cancer. Cancer 1992;69:322-326
17 Chakravarti A, Compton CC, Shellito PC, Wood WC, Landry J, Machuta SR, Kaufman D, Ancukiewicz M, Willett CG.
, 百拇医药
Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation.
Ann Surg 1999; 230:49-54
18 Varma MG, Rogers SG, Schrock TR, Welton ML. Local excision of rectal carcinoma. Arch Surg 1999;134:863-867
19 Lamont JP, McCarty TM, Digan RD, Jacobson R, Tulanon P, Lichliter WE. Should locally excised T1 rectal cancer receive
adjuvant chemoradiation? Am J Surg 2000;180:402-405, 百拇医药
项目负责人 邵永孚,100021,北京市,中国医学科学院肿瘤医院.
收稿日期 2002-07-31 接受日期 2002-08-16
摘要影响直肠癌局部切除术的预后因素有直肠癌分期、分化程度、手术以及是否存在肿瘤的脉管浸润，而肿瘤大小及形态并非是影响预后的因素.对早期的中-高分化直肠癌行局部切除可以获得满意的治疗效果，并可能达到治愈；如果直肠癌局部切除术后，病理诊断为低分化直肠癌、肿瘤浸润超出肠壁固有肌层、有脉管浸润或切缘不净，则肿瘤容易复发、预后差，对这部分患者应该行补救性根治术.放疗可以减少局部复发.
毕建军，邵永孚.影响直肠癌局部切除术的预后因素.世界华人消化杂志 2000;10(12):1458-1459
, http://www.100md.com
0 引言以往行直肠癌局部切除术，是由于少部分患者拒绝行永久性结肠造瘘或者因为身体条件差而不能承受根治行手术，而现在更多的是为治愈性目的选择适当的早期病例行局部切除.直肠癌局部切除术与传统的根治术相比，具有较低的并发症及手术死亡率，尤其是对于低位直肠癌避免了永久性结肠造瘘给患者所带来的诸多不便，提高了生活质量.然而，只有少部分患者早期直肠癌适合性治愈性目的局部切除术，如何选择病例进行直肠癌局部切除以及有哪些影响预后的因素受到越来越多的关注.
1 术前检查直肠癌局部切除属于微创手术，因为不作区域淋巴结清扫，所以要通过术前检查选择早期肿瘤患者行此手术.(1)胸片、腹部B超、CT等检查有助于排除区域淋巴结及远处转移.(2)纤维结肠镜及下消化道造影可了解整个大肠情况，以除外大肠多发肿瘤的可能.(3) 通过肛门指诊确定肿瘤的部位、大小、形态及活动程度.肿瘤的活动程度决定了能否行局部切除，如果肿物固定，则提示肿瘤可能存在肠壁外浸润，不适合局部切除.以往认为选择局部切除的直肠癌应小于3 cm、肿瘤直径不超过直肠周径的40 %，但一些临床研究结果提示肿瘤的大小并非是影响预后的因素[1-3] .Benoist et al [1]认为将肿瘤大小作为一个筛选指标是由于手术操作的原因，当肿瘤大于3 cm时，很难做到整块切除，如果肿瘤破碎，行病理检查时就无法判断肿瘤是否切净，并难以确定肿瘤的分期，无法指导以后的治疗.直肠癌病理的大体类型分为隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型，前两种多见.Masaki et al [4] 对T2期直肠癌根治术后标本分析，溃疡型与隆起型的淋巴转移率无显著差异.Minsky et al [5]报道直肠癌局部切除术后溃疡型复发率为50 %，隆起型为11 %，无瘤生存率分别为50 %和72 %，溃疡型预后较差，但统计学分析无显著差异.目前进行的治愈性直肠癌局部切除术研究主要是针对侵犯深度在为直肠肌层以内的肿瘤，直肠腔内超声可以显示肠壁的层次，在术前判断肿瘤侵犯肠壁的深度尤为重要，其准确率达到80 %左右[6,7] .
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2 手术的影响直肠癌局部切除手术方式包括经肛肿物切除术、经肛内窥镜显微外科切除术、经骶切除术及经肛门括约肌切除术[8]，前者常用.行经肛肿物切除术时，要根据肿瘤的部位选择患者的体位，肿物位于直肠侧后壁的可取膀胱截石位,如果位于前壁就应该选左侧卧位或俯卧位,这有利于手术超作.局部切除术应距肿瘤边缘1 cm，将肿瘤及周围的肠壁整块切除，并且切除肠壁全层以达到侧切缘及基底切缘干净[9] .手术切缘不净者术后复发率明显增高，所以肿瘤的整块切除非常重要，这有助于术后对切缘的病理检查.Benson et al [10]发现直肠癌局部切除手术时肿瘤破碎与否和术后肿瘤局部复发有关，复发率分别为76 %、51 % (P =0.02).鉴于切缘影响预后的重要性，一些研究者提出一旦发现切缘不净应立即行根治性切除术，而不要等到复发时再行补救性手术[3,11] .
3 术后病理检查
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3.1 肿瘤T分期 根据1986年美国癌肿联合会(AJCC)和国际癌肿中心联合会(UICC)提出的TNM分期，直肠癌的局部浸润情况分为：Tis(原位癌)、T1(肿瘤侵犯黏膜下层)、T2(肿瘤侵犯固有肌层)、T3(肿瘤侵犯浆膜下层或无浆膜区的肠旁组织)和T4(肿瘤穿破浆膜或直接侵犯临近脏器和组织).随着直肠癌侵犯肠壁深度的增加，淋巴转移的机会也在增高,Sitzler et al [12]分析直肠癌根治术标本805例,分期为T1者区域淋巴结转移率为5.7 %，T2为19.6 %，T3和T4分别高达65.7 %及78.8 % .当肿瘤侵透肠壁肌层时，局部切除将难以达到切缘干净，并且淋巴转移的可能性很大，所以局部切除仅适合于T1和T2期的早期直肠癌.Garcia-Aguilar et al [13]回顾分析早期直肠癌单纯行经肛局部切除治疗82例，平均随访期54 mo,复发率T1为18 %,T2为37 %；局部复发20例中16例行手术治疗，到随访截止，T1期的生存率为98 %，T2为89 %.
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3.2 肿瘤分化程度 Lock et al 报道[14] :167例直肠癌行局部切除术，肿瘤分化程度与局部复发有关，高分化、中分化及低分化复发率分别为4 %、18 %及44 %，作者认为高分化腺癌可以行局部切除术，对于中分化和低分化癌都要行根治性切除.而另一些作者持不同意见，他们认为中分化癌与高分化癌相比生存率并不减低，而低分化癌预后差，应该行根治术[1,15] .Balani et al [3]报道:分化为G1和G2的早期直肠癌局部切除术患者,5 a生存率87.4 %,与同期行根治术的患者5 a生存率(88.3 %)相近(P =0.76).无论是局部切除还是根治术，G1和G2的预后都无显著差别.
3.3 淋巴血管受侵情况 Benson et al [10]报道直肠癌行局部切除术73例，淋巴脉管浸润者与无浸润者5 a局部控制率分别为52 %及89 % (P =0.03), 5 a生存率分别为45 %及76 % (P >0.05).Brodsky et al [16]分析早期直肠癌根治术后标本发现,淋巴或血管浸润者淋巴结转移率为31 %,而无浸润者为17 %,二者有显著差异(P =0.04).直肠癌脉管浸润对预后有很大影响，Benoist et al [1]认为如果有脉管神经浸润,为达到根治目的应该行经腹会阴联合切除术.
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4 术后放化疗直肠癌局部切除术后复发是由于局部有微小的残留癌灶,术后放疗对于控制局部复发有很重要的意义.Chakravarti et al [17]报道了直肠癌局部切除术后5 a局部控制率：单存手术组T1为89 %，T2为33 %;而手术+放疗组T1为100 %，T2为85 %.术后放疗提高了T2患者5 a局部控制率(P =0.004).进一步分析，手术+放疗组与手术+放疗+化疗(5-fu) 组局部控制率及无瘤生存率无差异.Varma et al [18]报道直肠癌行局部切除58例，行辅助治疗(放疗、化疗)的19例有1例局部复发,未作放化疗者39例中8例局部复发(P =0.02).Lamont et al [19]对直肠癌局部切术48例中具有不良病理指标(血管淋巴浸润、低分化等)的21例进行辅助放化疗，放疗剂量4 500-5 040cGy，在放疗的第一周和最后1 wk分别给以5-fu静脉化疗3 d (500 mg/m2/d) .结果发现进行辅助治疗的10例T1患者均无复发,而未作治疗17例中有4例(24 %)复发.数据提示即使是具有良好病理指标的T1直肠癌辅助治疗仍可以使局部控制率提高,Lamont et al 提出这对于以往认为病理指标好的T1直肠癌不需要辅助治疗来说是个重要的想法.
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总之,直肠癌局部切除治疗的预后受多种因素影响,术前准确判断直肠癌的分期非常重要.直肠腔内超声检查对于判断肿瘤分期具有重要意义，在国外已得到普遍应用，而国内尚需大力推广.早期的高、中分化、无淋巴浸润的直肠癌行局部切除术能达到非常好的疗效，然而病理指标不良的直肠癌局部切除预后较差，能否通过辅助治疗使其也能达到非常好的疗效尚待进一步的临床研究来完成.直肠癌局部切除结合辅助治疗能否达到与根治术同样的治疗效果，由于很难做到这方面的大规模的临床随机对照试验，目前尚无定论.
5 参考文献1 Benoist S, Panis Y, Martella L, Nemeth J, Hautefeuille P, Valleur P. Local exeision of rectal cancer for cure: should
we always regard rigid pathologic criteria? Hepato Gastroenterol 1998; 45:1546-1551
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2 Obrand DI, Gordon PH. Results of local excision for rectal carcinoma. Can J Surg 1996;39:463-468
3 Balani A, Turoldo A, Braini A, Scaramucci M, Roseano M, Leggeri A. Local excision for rectal cancer. J Surg
Oncol 2000;74:158-162
4 Masaki T, Sugiyama M, Atomi Y, Matsuoka H, Abe N, Watanabe T, Nagawa H, Muto T. The indication of local excision
for T2 rectal carcinomas. Am J Surg 2001; 181:133-137
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5 Minsky BD, Enker WE, Cohen AM, Lauwers G. Clinicopathologic features in rectal cancer treated by local excision
and postoperative radiation therapy. Radiat Med 1995; 13:235-241
6 Sailer M, Leppert R, Bussen D, Fuchs KH, Thiede A. Influence of tumor position on accuracy of endorectal ultrasound
staging. Dis Colon Rectum 1997;40: 1180-1186
7 Akasu T, Sugihara K, Moriya Y, Fujita S. Limitations and pitfalls of transrectal ultrasonogrphy for staging of rectal cancer.
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Dis Colon Rectum 1997; 40 (Suppl 10): 10-15
8 Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence. Dis Colon Rectum 2001; 44:1345-1361
9 Kim CJ, Yeatman TJ, Coppola D, Trotti A, Williams B, Barthel JS, Dinwoodie W, Karl RC, Marcet J. Local excision of T2
and T3 rectal cancers after downstaging chemoradiation. Ann Surg 2001;234:352-358
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10 Benson R, Wong CS, Cummings BJ, Brierley J, Catton P, Ringash J, Abdolell M. Local excision and postoperative
radiotherapy for distal rectal cancer.J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1309-1316
11 Baron PL, Enker WE, Zakowski MF, Urmacher C. Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal
cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:177-181
12 Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, Leong K. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: An analysis
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of 805 Patients. Dis Colon Recrum 1997;40:1472-1476
13 Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA. Local excision of rectal cancer with
adjuvant therapy. Ann Surg 2000;231:345-351
14 Lock MR, Ritchie JK, Hawley PR. Reappraisal of radical local excision for carcinoma of the rectum. Br J
Surg 1993;80:928-929
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15 Banerjee AK, Jehle EC, Shorthouse AJ, Buess G. Local excision of rectal tumours. Br J Surg 1995;82:1165-1173
16 Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early
rectal cancer. Cancer 1992;69:322-326
17 Chakravarti A, Compton CC, Shellito PC, Wood WC, Landry J, Machuta SR, Kaufman D, Ancukiewicz M, Willett CG.
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Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation.
Ann Surg 1999; 230:49-54
18 Varma MG, Rogers SG, Schrock TR, Welton ML. Local excision of rectal carcinoma. Arch Surg 1999;134:863-867
19 Lamont JP, McCarty TM, Digan RD, Jacobson R, Tulanon P, Lichliter WE. Should locally excised T1 rectal cancer receive
adjuvant chemoradiation? Am J Surg 2000;180:402-405, 百拇医药
