直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除
陈远光,陈道瑾,金钦文,吴君晖,钱立元,中南大学湘雅三医院普外科 湖南省长沙市 410013
项目负责人:陈远光,410013,湖南省长沙市岳麓区桐子坡路，中南大学湘雅三医院普外科. chenyg69@163.com
收稿日期:2002-08-24 接受日期:2002-10-03
摘要
目的:探讨经直肠上动脉灌注美蓝对全直肠系膜切除的指导意义.
方法:25例直肠癌术中经直肠上动脉灌注美蓝后行全直肠系膜切除，观察术中、术后解剖病理所见、出血量、手术时间、淋巴结检查情况等，并与20例未行动脉灌注美蓝者对照.
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结果:经直肠上动脉灌注美蓝后，包裹在盆筋膜脏层内的直肠及其系膜染色明显，与不染色的盆筋膜脏层外的组织易于区分,直肠筋膜囊能完整保持,平均出血量、手术时间、淋巴结检出数目分别为96.81±50.12 mL、3.71h±0.76 h、21.44±9.07个，而对照组分别为250.24±80.64 mL、5.07±1.25 h、12.75±5.93个，两组比较有显著性差异(P<0.01).
结论:直肠上动脉灌注美蓝降低了全直肠系膜切除的手术难度，有指导意义.
陈远光,陈道瑾,金钦文,吴君晖,钱立元.直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除.世界华人消化杂志 2003;1(11 ):117-119
0 引言
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手术切除是最明确的对直肠癌有治疗效果的方法，直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗[1，2]，但传统根治手术有较高的局部复发率，1982年Heald et al提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)，大量研究证明该手术可以明显降低复发率，目前已经成为直肠癌根治手术的金标准，但是该手术存在着解剖难度大、出血多、耗时长等问题[1，3-11].我们近来采用术中经直肠上动脉灌注美蓝染色后行TME，解决了以上问题，现将结果报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 两组共45例直肠癌患者,灌注美蓝组25例，对照组为20例，均无远处转移，两组的一般资料见表1.
1.2 方法
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1.2.1 美蓝灌注方法 灌注美蓝组行TME前按照我们曾报道的方法经动脉灌注美蓝[12，13]，首先分离直肠上动脉，头皮针穿刺成功后缓慢注入美蓝8 ml，然后结扎直肠上动、静脉.对照组行TME前未行经直肠上动脉穿刺灌注美蓝.
1.2.1 TME操作 两组均按照Heald et al介绍的方法进行[3，4]，直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间锐性分离，保持包裹直肠后脂肪及淋巴血管的盆筋膜脏层完整无损，肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 cm,肠段切除2cm以上.
1.2.3 术后标本的淋巴结检出 将标本平铺，从血管结扎处开始，按照肠系膜下动脉→直肠上动脉→直肠上动脉分支的顺序沿血管依次剪开系膜，将分布于血管旁的淋巴结一一挑出，送常规组织学检查[13，14].
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统计学处理 数据应用SPSS10.0软件处理.计量资料用均数±标准差(x±s )表示，差异性比较用t 检验.记数资料的比较用 x2 检验.
表1 两组的一般资料
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表2 两组手术时间、失血量及淋巴结检出情况
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2 结果
2.1 术中所见 经直肠上动脉穿刺灌注美蓝后，直肠及其系膜染成蓝色，而周围组织不染色，两者分界明显，以此分界为标志，很容易分离，尤其在腹膜反折以上更为显著(图1).在骶前间隙分离时可见骶前筋膜不染色(图2)，仔细分离至直肠两侧下部时尚可见白色的神经丛.分离侧韧带时，也可见直肠筋膜囊内染蓝色，与筋膜囊外不染色的组织区分明显，在侧韧带根部剪断之，只需压迫或一次结扎直肠下动脉止血.检查切除的标本，见直肠筋膜囊完整，系膜内的淋巴结为美蓝染成蓝色，与周围脂肪组织区分明显，便于检查(图3).
图1 直肠及其系膜与周围组织分界明显
图2 骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
图3 切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染
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2.2 灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少，术后标本淋巴结检出数目增加(表2).
2.3两组标本的远切端及系膜切缘均无癌，均无吻合口瘘.
3讨论研究证实，TME可以将直肠癌的复发率降低，提高生存率，目前已经成为直肠癌根治手术的金标准，但是TME手术仍然存在着解剖难度大、出血多、耗时长、易发生吻合口瘘等缺点[1,3-11]，故现在TME未能在临床广泛应用，尤其是未能在基层医院推广.我们认为其根本原因是术中缺乏一个明显标志，以区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织.
从解剖上看，在直肠周围脂肪和盆壁之间存在着一个后间隙，分别被盆筋膜脏层和壁层所覆盖，盆筋膜脏层包裹的直肠周围脂肪、血管、淋巴管构成直肠系膜[15,16].直肠上动脉主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔，到达直肠后壁中部后分为左右两支，以后再分数支穿直肠壁达黏膜下，其终末支相互吻合，并与直肠下动脉、肛门动脉的分支在齿线上下有吻合.直肠上动脉及其分支是直肠系膜的主要供应血管[16].因此，从直肠上动脉灌注美蓝，盆筋膜脏层内的直肠系膜染成蓝色，而由于盆筋膜的分隔作用，盆筋膜脏层外的周围组织如盆筋膜壁层及其下的自主神经不能染色.在TME术中，经直肠上动脉灌注美蓝，可以提供一个清晰的区分手术范围的标记，降低了手术难度.这在本研究中得到了证实，灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少(P<0.01，表2).
, 百拇医药
术后标本淋巴结的检出数目同时，经直肠上动脉灌注美蓝后,术后标本淋巴结的检出数目增加(P <0.01),转移病例的阳性淋巴结数目和转移率也增加(见表2),与我们以前的研究一致[13,14,17].这一结果也提示，经直肠上动脉灌注美蓝可能更有利于术中淋巴清扫提高手术的根治性.
我国自1990年代初引进TME技术，但是现在TME未能在临床广泛应用，尤其是未能在基层医院推广.这与通常TME手术未能规范化有关.最近，欧洲癌症研究及治疗组织消化组主席Bernard Nordlinger指出，TME具有一定难度，规范化的手术才能提高疗效[18].本研究提示从直肠上动脉灌注美蓝指导TME手术，由于术中始终有一个明显的颜色标志区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织，使TME在不影响根治性的同时由繁变简，也容易规范化，便于临床广泛应用，尤其是能在基层医院推广.
总之,经直肠上动脉灌注美蓝指导TME，由于有明显的颜色标志，手术操作更为简便，易规范化，值得进一步研究.
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4 参考文献1 郑树.直肠癌诊治进展.中华外科杂志 2001;39:19-20
2 张振书,张亚历.中国大肠癌研究进展.世界华人消化杂志 2001;9:489-494
3 Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J
Surg 1982;69:613-616
4 Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-1482
, 百拇医药
5 Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in
the management of rectal cancer. Br J Surg 1996;83:1112-1115
6 Enker WE. Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997;29:127-133
7 Goldberg S, Klas JV. Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer: a view from the USA. Semin Surg
, 百拇医药
Oncol 1998;15:87-90
8 Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe. Semin Surg Oncol 1998;15:78-86
9 Law WL, Chu KW.Strategies in the management of mid and distal rectal cancer with total mesorectal excision. Asian J
Surg 2002;25:255-264
10 Wibe A,Moller B,Norstein J,Carlsen E,Wiig JN,Heald RJ, Langmark F,Myrvold HE, Soreide O.Norwegian rectal cancer group.
, 百拇医药
A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-gmplementation of total mesorectal excision as
routine treatment in norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-866
11 周建平.全直肠系膜切除术.中国现代手术学杂志 2000;4:157-159
12 陈道瑾,张茂祖，聂晚频，黄飞舟.动脉灌注美蓝标记淋巴结的临床应用.临床肿瘤学杂志 1996;1:13-14
13 Chen DJ,Chen YG,Yang YH.Lymph nodes harvesting:using the dyeing method.Rom J Gastroenterol 2000;9:21-24
, 百拇医药
14 陈道瑾,陈远光,钱立元,龙光辉.术中动脉灌注美蓝标记淋巴结12例标本观察.中国实用外科杂志 1998;8:457
15 Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision
for rectal cancer. Br J Surg 1996;83:384-388
16 张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.第1版.合肥.安徽科学技术出版社, 1999:1-65
17 陈远光,陈启清,陈道瑾,杨元华. 大肠癌切除标本淋巴结检查最小数目研究.中国普通外科杂志 2000;9:332-334
18 王颖刚.全直肠系膜切除术必须规范化.中国医学论坛报 2002;28:2, 百拇医药
项目负责人:陈远光,410013,湖南省长沙市岳麓区桐子坡路，中南大学湘雅三医院普外科. chenyg69@163.com
收稿日期:2002-08-24 接受日期:2002-10-03
摘要
目的:探讨经直肠上动脉灌注美蓝对全直肠系膜切除的指导意义.
方法:25例直肠癌术中经直肠上动脉灌注美蓝后行全直肠系膜切除，观察术中、术后解剖病理所见、出血量、手术时间、淋巴结检查情况等，并与20例未行动脉灌注美蓝者对照.
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结果:经直肠上动脉灌注美蓝后，包裹在盆筋膜脏层内的直肠及其系膜染色明显，与不染色的盆筋膜脏层外的组织易于区分,直肠筋膜囊能完整保持,平均出血量、手术时间、淋巴结检出数目分别为96.81±50.12 mL、3.71h±0.76 h、21.44±9.07个，而对照组分别为250.24±80.64 mL、5.07±1.25 h、12.75±5.93个，两组比较有显著性差异(P<0.01).
结论:直肠上动脉灌注美蓝降低了全直肠系膜切除的手术难度，有指导意义.
陈远光,陈道瑾,金钦文,吴君晖,钱立元.直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除.世界华人消化杂志 2003;1(11 ):117-119
0 引言
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手术切除是最明确的对直肠癌有治疗效果的方法，直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗[1，2]，但传统根治手术有较高的局部复发率，1982年Heald et al提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)，大量研究证明该手术可以明显降低复发率，目前已经成为直肠癌根治手术的金标准，但是该手术存在着解剖难度大、出血多、耗时长等问题[1，3-11].我们近来采用术中经直肠上动脉灌注美蓝染色后行TME，解决了以上问题，现将结果报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 两组共45例直肠癌患者,灌注美蓝组25例，对照组为20例，均无远处转移，两组的一般资料见表1.
1.2 方法
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1.2.1 美蓝灌注方法 灌注美蓝组行TME前按照我们曾报道的方法经动脉灌注美蓝[12，13]，首先分离直肠上动脉，头皮针穿刺成功后缓慢注入美蓝8 ml，然后结扎直肠上动、静脉.对照组行TME前未行经直肠上动脉穿刺灌注美蓝.
1.2.1 TME操作 两组均按照Heald et al介绍的方法进行[3，4]，直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间锐性分离，保持包裹直肠后脂肪及淋巴血管的盆筋膜脏层完整无损，肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 cm,肠段切除2cm以上.
1.2.3 术后标本的淋巴结检出 将标本平铺，从血管结扎处开始，按照肠系膜下动脉→直肠上动脉→直肠上动脉分支的顺序沿血管依次剪开系膜，将分布于血管旁的淋巴结一一挑出，送常规组织学检查[13，14].
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统计学处理 数据应用SPSS10.0软件处理.计量资料用均数±标准差(x±s )表示，差异性比较用t 检验.记数资料的比较用 x2 检验.
表1 两组的一般资料
| 灌注组 | 不灌注组 | P值 | ||
| 性别 | 男 | 16 | 13 | |
| 女 | 9 | 7 | 0.94 | |
| 平均年龄(岁) | 56.44±11.63 | 54.20±11.08 | 0.516 | |
| 位置 | 上段 | 3 | 2 | |
| 中段 | 15 | 13 | ||
| 下段 | 7 | 5 | 0.941 | |
| 浸润深度 | pT1 | 3 | 2 | |
| pT2 | 10 | 7 | ||
| pT3 | 12 | 11 | 0.18 |
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表2 两组手术时间、失血量及淋巴结检出情况
| 灌注组 | 不灌注组 | P值 | |
| 平均手术时间(h) | 3.71±0.76 | 5.07±1.25 | <0.01 |
| 平均失血量(ml) | 96.81±50.12 | 250.24±80.64 | <0.01 |
| 平均每例淋巴结检出数目(个) | 21.44±9.07 | 12.75±5.93 | <0.01 |
| 转移病例平均阳性淋巴结数目(个) | 4.15±2.30 | 2.57±1.51 | 0.121 |
| 转移率(转移病例数与病例总数之比) | 68 %(17/25) | 50 %(9/20) | 0.12 |
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2 结果
2.1 术中所见 经直肠上动脉穿刺灌注美蓝后，直肠及其系膜染成蓝色，而周围组织不染色，两者分界明显，以此分界为标志，很容易分离，尤其在腹膜反折以上更为显著(图1).在骶前间隙分离时可见骶前筋膜不染色(图2)，仔细分离至直肠两侧下部时尚可见白色的神经丛.分离侧韧带时，也可见直肠筋膜囊内染蓝色，与筋膜囊外不染色的组织区分明显，在侧韧带根部剪断之，只需压迫或一次结扎直肠下动脉止血.检查切除的标本，见直肠筋膜囊完整，系膜内的淋巴结为美蓝染成蓝色，与周围脂肪组织区分明显，便于检查(图3).
图1 直肠及其系膜与周围组织分界明显
图2 骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
图3 切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染
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2.2 灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少，术后标本淋巴结检出数目增加(表2).
2.3两组标本的远切端及系膜切缘均无癌，均无吻合口瘘.
3讨论研究证实，TME可以将直肠癌的复发率降低，提高生存率，目前已经成为直肠癌根治手术的金标准，但是TME手术仍然存在着解剖难度大、出血多、耗时长、易发生吻合口瘘等缺点[1,3-11]，故现在TME未能在临床广泛应用，尤其是未能在基层医院推广.我们认为其根本原因是术中缺乏一个明显标志，以区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织.
从解剖上看，在直肠周围脂肪和盆壁之间存在着一个后间隙，分别被盆筋膜脏层和壁层所覆盖，盆筋膜脏层包裹的直肠周围脂肪、血管、淋巴管构成直肠系膜[15,16].直肠上动脉主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔，到达直肠后壁中部后分为左右两支，以后再分数支穿直肠壁达黏膜下，其终末支相互吻合，并与直肠下动脉、肛门动脉的分支在齿线上下有吻合.直肠上动脉及其分支是直肠系膜的主要供应血管[16].因此，从直肠上动脉灌注美蓝，盆筋膜脏层内的直肠系膜染成蓝色，而由于盆筋膜的分隔作用，盆筋膜脏层外的周围组织如盆筋膜壁层及其下的自主神经不能染色.在TME术中，经直肠上动脉灌注美蓝，可以提供一个清晰的区分手术范围的标记，降低了手术难度.这在本研究中得到了证实，灌注组的手术时间和失血量均较不灌注组明显减少(P<0.01，表2).
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术后标本淋巴结的检出数目同时，经直肠上动脉灌注美蓝后,术后标本淋巴结的检出数目增加(P <0.01),转移病例的阳性淋巴结数目和转移率也增加(见表2),与我们以前的研究一致[13,14,17].这一结果也提示，经直肠上动脉灌注美蓝可能更有利于术中淋巴清扫提高手术的根治性.
我国自1990年代初引进TME技术，但是现在TME未能在临床广泛应用，尤其是未能在基层医院推广.这与通常TME手术未能规范化有关.最近，欧洲癌症研究及治疗组织消化组主席Bernard Nordlinger指出，TME具有一定难度，规范化的手术才能提高疗效[18].本研究提示从直肠上动脉灌注美蓝指导TME手术，由于术中始终有一个明显的颜色标志区分包裹在盆筋膜脏层内的直肠系膜和包裹在盆筋膜脏层外的周围组织，使TME在不影响根治性的同时由繁变简，也容易规范化，便于临床广泛应用，尤其是能在基层医院推广.
总之,经直肠上动脉灌注美蓝指导TME，由于有明显的颜色标志，手术操作更为简便，易规范化，值得进一步研究.
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4 参考文献1 郑树.直肠癌诊治进展.中华外科杂志 2001;39:19-20
2 张振书,张亚历.中国大肠癌研究进展.世界华人消化杂志 2001;9:489-494
3 Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J
Surg 1982;69:613-616
4 Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-1482
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5 Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in
the management of rectal cancer. Br J Surg 1996;83:1112-1115
6 Enker WE. Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997;29:127-133
7 Goldberg S, Klas JV. Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer: a view from the USA. Semin Surg
, 百拇医药
Oncol 1998;15:87-90
8 Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe. Semin Surg Oncol 1998;15:78-86
9 Law WL, Chu KW.Strategies in the management of mid and distal rectal cancer with total mesorectal excision. Asian J
Surg 2002;25:255-264
10 Wibe A,Moller B,Norstein J,Carlsen E,Wiig JN,Heald RJ, Langmark F,Myrvold HE, Soreide O.Norwegian rectal cancer group.
, 百拇医药
A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-gmplementation of total mesorectal excision as
routine treatment in norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002;45:857-866
11 周建平.全直肠系膜切除术.中国现代手术学杂志 2000;4:157-159
12 陈道瑾,张茂祖，聂晚频，黄飞舟.动脉灌注美蓝标记淋巴结的临床应用.临床肿瘤学杂志 1996;1:13-14
13 Chen DJ,Chen YG,Yang YH.Lymph nodes harvesting:using the dyeing method.Rom J Gastroenterol 2000;9:21-24
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14 陈道瑾,陈远光,钱立元,龙光辉.术中动脉灌注美蓝标记淋巴结12例标本观察.中国实用外科杂志 1998;8:457
15 Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision
for rectal cancer. Br J Surg 1996;83:384-388
16 张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.第1版.合肥.安徽科学技术出版社, 1999:1-65
17 陈远光,陈启清,陈道瑾,杨元华. 大肠癌切除标本淋巴结检查最小数目研究.中国普通外科杂志 2000;9:332-334
18 王颖刚.全直肠系膜切除术必须规范化.中国医学论坛报 2002;28:2, 百拇医药
