肺动静脉瘘的介入治疗
在日前于北京举行的“第七届国际介入性心脏病学研讨会”上，阜外心血管病医院放射科副主任黄连军主任医师，通过总结自己在临床上采用介入栓塞方法治疗肺动静脉瘘(PAVF)的经验，详细地介绍了栓塞治疗PAVF时的注意事项及栓塞材料的选择。r\$t), 百拇医药
PAVF的发生机制及其治疗r\$t), 百拇医药
黄主任介绍说，PAVF是一种罕见的肺部疾病，它是肺动脉和肺静脉之间的异常沟通，又被称为肺动静脉畸形、肺动静脉血管瘤。该病多由先天造成，其发生机制为，内脏血管丛的血管间隔形成出现习姑秆芊⒂蝗斐啥?br>脉短路，并可因血管袢的缺陷而形成薄壁血管瘤。它好发于肺的两下叶及中叶。有人认为，PAVF与遗传性毛细血管扩张症(HHT)有关。在临床上，由于PAVF的存在，使肺动脉血液未经氧和而直接进入肺静脉，导致体动脉血氧饱和度降低，临床上可出现心悸气短、头晕乏力的症状。若右向左分流量较大时，患者可出现发绀及杵状指(趾)的症状。该病的主要并发症为脑栓塞、咯血、胸腔出血等。r\$t), 百拇医药
传统学术观点认为，不是所有的PAVF患者都需要接受治疗，只有那些病变进行性增大、发生了矛盾性栓塞的患者以及有症状的低氧血症患者，才有必要接受治疗。但近年来的研究发现，很多无症状或病变很小的PAVF患者，也可发生严重的神经系统并发症(如中风、脑脓肿等)。因此，目前认为，对所有供血动脉直径大于或等于3毫米的PAVF患者，不论其有无症状，都应进行治疗。对其治疗的目的是，改善其缺氧症状，预防其中风、脑脓肿、咯血等严重并发症的发生。r\$t), 百拇医药
导管栓塞治疗被认为是目前治疗PAVF最安全及有效的方法。从1977年第一例导管栓塞治疗PAVF成功以来(当时使用的栓塞物是手工制作的钢圈)，目前该技术已基本上取代了PAVF的手术治疗，成为治疗PAVF的首选方法。该方法适用于几乎所有需要治疗的PAVF患者，其中也包括弥漫型肺动静脉瘘患者。后者行栓塞治疗后虽然不能明显改善其缺氧症状，但能显著降低其中风、脑脓肿、咯血等并发症的发生率。r\$t), 百拇医药
栓塞治疗前必须全面了解患者的病情r\$t), 百拇医药
黄主任说，栓塞治疗前，应对PAVF患者的病理类型、病变部位、病变形态和累及的范围进行全面的了解。螺旋计算机断层摄影术(CT)和电子束CT横断位扫描、3-D成像技术以及磁共振技术，在诊断PAVF方面准确性较高；磁共振相位对比电影序列技术，是磁共振技术中诊断PAVF更为准确的方法；对比增强磁共振造影技术(CEMRA)的应用，更增加了该病诊断的准确性；肺动脉造影的时间及空间分辨率高，可明确PAVF的部位、形态和累及的范围及程度，而超选择动脉造影的敏感性可达100%。进行肺动脉造影时，一般先施行选择性主肺动脉造影(正位投照)。投照时要包括两肺整个肺野，以免遗漏病变部位。在进行选择性主肺动脉造影后，再视情况决定是否进行超选择性肺动脉造影。若将导管置于供血动脉进行超选择造影，投照时应选择适当的角度，如对右肺病变可选择右前斜位投照，对左肺病变可选择左前斜位投照，这样可清楚地显示引流动脉、瘤囊形态及其关系，便于准确无误地实施栓塞治疗。
栓塞部位及栓塞材料的选择非常重要m6@3i, 百拇医药
黄主任指出，治疗囊状PAVF时，应在其供血动脉的远端进行栓塞。栓塞时将输送导管尖端送至供血动脉远端，并尽可能接近瘤囊，然后在供血动脉血管远端靠近瘤囊部位释放栓塞物。如果栓塞部位离瘤囊过远，就可能栓塞正常的肺动脉分支；如果栓塞部位离瘤囊过近，则使其供血动脉远端残留过长，该供血动脉就可能与支气管动脉形成侧支，引起术后“再通”。但也不要将输送导管尖端送到瘤囊口部或进入瘤囊，因为这样做会使栓塞物脱入瘤囊，并进入体循环，造成体循环栓塞。对复杂型囊状PAVF，应对其所有供血动脉逐一进行栓塞。无论是对单纯型还是对复杂型囊状PAVF，都要力求栓塞完全，使血液右向左分流消失。对多发弥漫型肺小动静脉瘘进行栓塞治疗时，应尽可能将弹簧栓子送至引起分流的肺动脉的远端；如为两肺广泛病变，则应选择分流量较大的部位进行栓塞。m6@3i, 百拇医药
临床上应用的栓塞材料主要是弹簧栓子。对弹簧栓子大小的选择，应根据病变情况而定。对囊状PAVF一般应选择大于栓塞动脉直径50%的弹簧栓子。因为，弹簧栓子直径过小会脱入瘤囊，并进入体循环，而弹簧栓子直径过大，会使弹簧栓子拉长，影响附近的正常肺动脉。在对多发弥漫型肺小动静脉瘘进行栓塞时，一般应选择大于栓塞动脉直径30%的弹簧栓子。栓塞时，如用一枚弹簧栓子进行栓塞不足以使分流消失，可用多枚弹簧栓子进行栓塞。采用多枚弹簧栓子进行栓塞时，后置入的弹簧栓子直径可小于先置入的弹簧栓子，并将其送入首枚弹簧栓子内。目前，可控弹簧栓子已应用于临床。其优点是，手术中可调整该栓塞物的位置，并可更换栓塞物，使PAVF治疗达到最佳状态。另一种栓塞材料是可脱落球囊，但目前该材料的使用并不十分广泛。m6@3i, 百拇医药
对栓塞治疗的并发症的防治m6@3i, 百拇医药
黄主任认为，PAVF栓塞治疗的并发症一般有逆栓塞、肺栓塞和再通。弹簧栓子脱落可导致逆栓塞，这主要见于对囊状PAVF的栓塞治疗。其预防措施为栓子直径不能过小，或使用可控弹簧栓子。因操作不当使空气经导管进入肺动脉亦可导致逆栓塞。预防方法为将输送器送入血管前，一定要排空其中的空气。一旦发生空气栓塞应立即给予患者扩张血管的药物。栓塞治疗导致的肺栓塞较少见，主要为栓塞了正常的肺动脉所致。栓塞治疗的另一个并发症是栓塞后“再通”，有些病例的“再通”与操作技术有关。正确地选择栓塞部位，力求将所有供血动脉完全栓塞，可以减低“再通”的发生率。一旦发生“再通”，需行再次治疗。m6@3i, 百拇医药
黄主任认为，治疗肺动静脉瘘的导管栓塞方法操作简单、效果可靠、并发症少，可以最大限度地保留正常肺组织及其功能，对囊状PAVF和部位较局限的肺小动静脉瘘可达到完全栓塞的目的。但对于多发弥漫型肺小动静脉瘘，该方法仅能够进行部分有效栓塞，起到姑息治疗目的。(朱国旺 )
PAVF的发生机制及其治疗r\$t), 百拇医药
黄主任介绍说，PAVF是一种罕见的肺部疾病，它是肺动脉和肺静脉之间的异常沟通，又被称为肺动静脉畸形、肺动静脉血管瘤。该病多由先天造成，其发生机制为，内脏血管丛的血管间隔形成出现习姑秆芊⒂蝗斐啥?br>脉短路，并可因血管袢的缺陷而形成薄壁血管瘤。它好发于肺的两下叶及中叶。有人认为，PAVF与遗传性毛细血管扩张症(HHT)有关。在临床上，由于PAVF的存在，使肺动脉血液未经氧和而直接进入肺静脉，导致体动脉血氧饱和度降低，临床上可出现心悸气短、头晕乏力的症状。若右向左分流量较大时，患者可出现发绀及杵状指(趾)的症状。该病的主要并发症为脑栓塞、咯血、胸腔出血等。r\$t), 百拇医药
传统学术观点认为，不是所有的PAVF患者都需要接受治疗，只有那些病变进行性增大、发生了矛盾性栓塞的患者以及有症状的低氧血症患者，才有必要接受治疗。但近年来的研究发现，很多无症状或病变很小的PAVF患者，也可发生严重的神经系统并发症(如中风、脑脓肿等)。因此，目前认为，对所有供血动脉直径大于或等于3毫米的PAVF患者，不论其有无症状，都应进行治疗。对其治疗的目的是，改善其缺氧症状，预防其中风、脑脓肿、咯血等严重并发症的发生。r\$t), 百拇医药
导管栓塞治疗被认为是目前治疗PAVF最安全及有效的方法。从1977年第一例导管栓塞治疗PAVF成功以来(当时使用的栓塞物是手工制作的钢圈)，目前该技术已基本上取代了PAVF的手术治疗，成为治疗PAVF的首选方法。该方法适用于几乎所有需要治疗的PAVF患者，其中也包括弥漫型肺动静脉瘘患者。后者行栓塞治疗后虽然不能明显改善其缺氧症状，但能显著降低其中风、脑脓肿、咯血等并发症的发生率。r\$t), 百拇医药
栓塞治疗前必须全面了解患者的病情r\$t), 百拇医药
黄主任说，栓塞治疗前，应对PAVF患者的病理类型、病变部位、病变形态和累及的范围进行全面的了解。螺旋计算机断层摄影术(CT)和电子束CT横断位扫描、3-D成像技术以及磁共振技术，在诊断PAVF方面准确性较高；磁共振相位对比电影序列技术，是磁共振技术中诊断PAVF更为准确的方法；对比增强磁共振造影技术(CEMRA)的应用，更增加了该病诊断的准确性；肺动脉造影的时间及空间分辨率高，可明确PAVF的部位、形态和累及的范围及程度，而超选择动脉造影的敏感性可达100%。进行肺动脉造影时，一般先施行选择性主肺动脉造影(正位投照)。投照时要包括两肺整个肺野，以免遗漏病变部位。在进行选择性主肺动脉造影后，再视情况决定是否进行超选择性肺动脉造影。若将导管置于供血动脉进行超选择造影，投照时应选择适当的角度，如对右肺病变可选择右前斜位投照，对左肺病变可选择左前斜位投照，这样可清楚地显示引流动脉、瘤囊形态及其关系，便于准确无误地实施栓塞治疗。
栓塞部位及栓塞材料的选择非常重要m6@3i, 百拇医药
黄主任指出，治疗囊状PAVF时，应在其供血动脉的远端进行栓塞。栓塞时将输送导管尖端送至供血动脉远端，并尽可能接近瘤囊，然后在供血动脉血管远端靠近瘤囊部位释放栓塞物。如果栓塞部位离瘤囊过远，就可能栓塞正常的肺动脉分支；如果栓塞部位离瘤囊过近，则使其供血动脉远端残留过长，该供血动脉就可能与支气管动脉形成侧支，引起术后“再通”。但也不要将输送导管尖端送到瘤囊口部或进入瘤囊，因为这样做会使栓塞物脱入瘤囊，并进入体循环，造成体循环栓塞。对复杂型囊状PAVF，应对其所有供血动脉逐一进行栓塞。无论是对单纯型还是对复杂型囊状PAVF，都要力求栓塞完全，使血液右向左分流消失。对多发弥漫型肺小动静脉瘘进行栓塞治疗时，应尽可能将弹簧栓子送至引起分流的肺动脉的远端；如为两肺广泛病变，则应选择分流量较大的部位进行栓塞。m6@3i, 百拇医药
临床上应用的栓塞材料主要是弹簧栓子。对弹簧栓子大小的选择，应根据病变情况而定。对囊状PAVF一般应选择大于栓塞动脉直径50%的弹簧栓子。因为，弹簧栓子直径过小会脱入瘤囊，并进入体循环，而弹簧栓子直径过大，会使弹簧栓子拉长，影响附近的正常肺动脉。在对多发弥漫型肺小动静脉瘘进行栓塞时，一般应选择大于栓塞动脉直径30%的弹簧栓子。栓塞时，如用一枚弹簧栓子进行栓塞不足以使分流消失，可用多枚弹簧栓子进行栓塞。采用多枚弹簧栓子进行栓塞时，后置入的弹簧栓子直径可小于先置入的弹簧栓子，并将其送入首枚弹簧栓子内。目前，可控弹簧栓子已应用于临床。其优点是，手术中可调整该栓塞物的位置，并可更换栓塞物，使PAVF治疗达到最佳状态。另一种栓塞材料是可脱落球囊，但目前该材料的使用并不十分广泛。m6@3i, 百拇医药
对栓塞治疗的并发症的防治m6@3i, 百拇医药
黄主任认为，PAVF栓塞治疗的并发症一般有逆栓塞、肺栓塞和再通。弹簧栓子脱落可导致逆栓塞，这主要见于对囊状PAVF的栓塞治疗。其预防措施为栓子直径不能过小，或使用可控弹簧栓子。因操作不当使空气经导管进入肺动脉亦可导致逆栓塞。预防方法为将输送器送入血管前，一定要排空其中的空气。一旦发生空气栓塞应立即给予患者扩张血管的药物。栓塞治疗导致的肺栓塞较少见，主要为栓塞了正常的肺动脉所致。栓塞治疗的另一个并发症是栓塞后“再通”，有些病例的“再通”与操作技术有关。正确地选择栓塞部位，力求将所有供血动脉完全栓塞，可以减低“再通”的发生率。一旦发生“再通”，需行再次治疗。m6@3i, 百拇医药
黄主任认为，治疗肺动静脉瘘的导管栓塞方法操作简单、效果可靠、并发症少，可以最大限度地保留正常肺组织及其功能，对囊状PAVF和部位较局限的肺小动静脉瘘可达到完全栓塞的目的。但对于多发弥漫型肺小动静脉瘘，该方法仅能够进行部分有效栓塞，起到姑息治疗目的。(朱国旺 )