观察思考

    病历和诊疗记录书写问题多

    张大妈与医院的纠纷是这样的：老人住院后不知什么时候尾骨骨折，老人家属说是医院护理不周，护士说每天都护理得很好。查来查去，发现在老人6年前曾遇车祸；再查伤势，证明是陈旧性骨折。使医院摆脱干系的是入院时医生在“既往史”上的客观记载。但目前许多医生对这一记录并不重视，使医院举证困难。

    一位接触医疗官司较多的律师说，诊疗记录书写不全是造成医院举证困难的突出问题。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录，比如“既往史”，常常是简单的一个“无”字。

    一些医生不会将客观的指标写进病历，使本病历不能成为真正意义上的证据。一位患者状告医院在为他手术时损伤了他的肾，而不是医院所说的肾萎缩。在法庭上，主刀医生描述说，当手术完成后，病人的肾脏血管是通的，血流颜色是红的等等。但在病历里，这些话一个字也没有。

    有位病人做完骨科大手术后出院 ......