发展中国家能够治愈MDR-TB
大量的调查已经表明，MDR-TB患者实际上在每一个国家都存在。然而到目前为止，治疗这种疾病的“DOTS附加方案”(DOTS-Plus)基本上仅局限在中高收入国家的专门指定的医疗中心施行，而基于“DOTS”的短期化学疗法，通常不能治疗此病。由于资源有限，发展中国家对MDR-TB的治疗曾被许多人认为是不大可能的事。最近，美国哈佛大学公共卫生学院Mitnick等公布的他们在秘鲁开展的一项MDR-TB治疗研究的结果，使人们看到了发展中国家治疗此病的希望。在本次会议中，礼来公司医学部王子平博士，向与会者介绍了这一研究。%4?&[a\, 百拇医药
◆患者入选条件%4?&[a\, 百拇医药
1996年8月1日~1999年2月1日间，秘鲁非政府组织SociosEnSalud与秘鲁卫生部和由美国资助的其它美国和秘鲁的非政府组织合作，从秘鲁首都利马的736名MDR-TB患者中选择75名患者，来评估对MDR-TB的治疗效果。其选择患者的依据包括：从1999年2月1日前开始对MDR-TB进行监督下的个性化治疗；居住在利马北部由秘鲁政府专项治疗资金资助的社区；经过至少一个疗程的标准化短期化学治疗后失败的患者，转诊至与该研究有合作关系的健康中心治疗；实验室证明其多药耐药结核杆菌经过药物敏感性测试后仍然存活；提供书面应允。此外，高度耐药性、疾病的严重性以及多疾病共存都不是排除病例的指标。%4?&[a\, 百拇医药
◆患者基本情况%4?&[a\, 百拇医药
患者均为青年人，大多数患者为单身，男女比例几乎相等。半数以上的患者以前或当时还患有其它疾病：4人并发肺外结核病；1人感染HIV；12人血细胞比容低；几乎一半患者存在静止呼吸速率提高或低体重指数，或两者兼有；在47名患者的基线(研究初始时)胸腔ⅹ线片中发现有明显的双侧胸腔实质性疾病。在诊断为结核病和开始个性化治疗方案之间的最近4年中，患者按以前接受抗结核病方案(范围：0~8个)总结出的中位数(3个)治疗方案进行治疗。患者以前暴露在抗结核药物(范围：0~10种)的中位数(7种)至少每月一次。患者的结核分枝杆菌菌株对6种药物(范围：2~12种)的中位数耐药。%4?&[a\, 百拇医药
◆研究内容及方法%4?&[a\, 百拇医药
该研究的主要内容包括：患者的个性化治疗及追踪调查、细菌学研究和药物敏感性测试、对不良事件的治疗与监督、实验室分析等。%4?&[a\, 百拇医药
细菌学研究和药物敏感性测试方法为每月收集一次患者的痰样，用于显微镜涂片检查并作为基线培养。患者的痰样按国际标准加工、处理，并在基线状态下使用比例方法(Proportional)，在7H10琼脂平板上测试分离出的结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感性。这些药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。对吡嗪酰胺使用BACTEC方法进行测试。将分离出的高耐药菌株在7H9琼脂糖平板上进行测试，检测其对以下药物的敏感性：阿米卡星、利福布丁和克拉霉素。
在得到药物敏感性测试结果以前，对大多数患者仍依靠经验进行治疗，即依据其以前使用的治疗方案，让其服用至少包含5种被认为可能对其结核杆菌菌株敏感的药物。在得到其药物敏感性测试结果(一般在痰液收集后的62.6±32.9天)后，再为其确定最后的治疗方案——以补加二线药物的DOTS附加方案对患者施行个性化治疗。其中，一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；二线药物包括卡那霉素、卷曲霉素、环丙沙星(或其它氟喹诺酮类药物)、乙硫异烟胺、环丝氨酸、阿米卡星、利福布丁和克拉霉素。注射用药有链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星。患者的个性化治疗方案中最少包含5种药物，并且要持续治疗18个月以上。在菌种保藏、转接至少6个月后，允许使用注射用药。在连续记录到12次以上的阴性细菌培养结果之后治疗结束。但在治疗结束后，患者的痰液仍然被收集培养1年以上。在治疗结束后，对患者进行中位数为40个月的追踪调查(范围：7~66个月)。:hv, 百拇医药
对不良事件的治疗与监督，由SociosEnSalud组织赞助下的、经过特殊训练的护士、医生等处理。:hv, 百拇医药
实验室分析包括完全血细胞计数、血尿素氮和血清肌氨酸酐测量、肝功能测试(包括血清转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶检测)、人体免疫缺陷病毒(HIV)酶联免疫分析以及性病研究实验室的测试。在治疗过程中，对患者的肾及肝功能进行有规律的监控等。:hv, 百拇医药
其它内容包括：患者肺部实质损坏程度；以往的治疗次数；低体重指数；贫血(定义为女性血细胞比容小于30%，男性血细胞比容小于36%)；感染菌株耐受抗结核药物数；治疗方案中使用药物数；呼吸状况；从第一次被诊断为结核病到确诊为MDR-TB的时间间隔等。:hv, 百拇医药
◆研究结果:hv, 百拇医药
有66名患者完成了治疗；正好经过1个月的中位数时，患者细菌涂片和细菌培养的转化率都很明显；有55名患者(83%)被基本治愈(在治疗过程中连续12个月以上细菌培养结果为阴性)，5名患者(8%)取消了治疗，1名患者治疗失败(连续治疗6个月后细菌培养结果仍为阳性)，5名患者(8%)在接受治疗中死亡。在追踪调查中，有12例患者死亡。患者在治疗中和治疗后死亡的原因包括：大量咳血；呼吸衰竭；多系统、器官衰竭；MDR-TB复发；过量麻醉剂的使用等。:hv, 百拇医药
该研究发现：采用更多的药物和在长时间、高剂量下进行治疗，在某种程度上可能会减轻MDR-TB的高度耐药性；采用隔离方案能够使患者接受最有效的药物治疗；以前接受过2~3次治疗的结核病患者的结核杆菌，对链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的耐药性是那些没有或仅接受过一次治疗患者的3倍；对结核杆菌耐吡嗪酰胺和乙胺丁醇患者的治疗效果往往较差；严重、持久的病症，如升高的静息呼吸率，双侧肺部疾病，低体重指数和贫血，与不良治疗结果之间存在联系；DOTS附加方案的成功施行，依赖于公共健康工作者与医护人员以及国家结核病计划三者之间的紧密合作；通过将治疗转移到社区，有可能降低MDR-TB的治疗费用，并减少医院传播多药耐药结核杆菌的风险；患有慢性MDR-TB的患者，能在资源困乏的国家中被成功治愈。:hv, 百拇医药
上述研究结果为发展中国家的千百万MDR-TB患者带来了恢复健康的希望。(靖九江 )
◆患者入选条件%4?&[a\, 百拇医药
1996年8月1日~1999年2月1日间，秘鲁非政府组织SociosEnSalud与秘鲁卫生部和由美国资助的其它美国和秘鲁的非政府组织合作，从秘鲁首都利马的736名MDR-TB患者中选择75名患者，来评估对MDR-TB的治疗效果。其选择患者的依据包括：从1999年2月1日前开始对MDR-TB进行监督下的个性化治疗；居住在利马北部由秘鲁政府专项治疗资金资助的社区；经过至少一个疗程的标准化短期化学治疗后失败的患者，转诊至与该研究有合作关系的健康中心治疗；实验室证明其多药耐药结核杆菌经过药物敏感性测试后仍然存活；提供书面应允。此外，高度耐药性、疾病的严重性以及多疾病共存都不是排除病例的指标。%4?&[a\, 百拇医药
◆患者基本情况%4?&[a\, 百拇医药
患者均为青年人，大多数患者为单身，男女比例几乎相等。半数以上的患者以前或当时还患有其它疾病：4人并发肺外结核病；1人感染HIV；12人血细胞比容低；几乎一半患者存在静止呼吸速率提高或低体重指数，或两者兼有；在47名患者的基线(研究初始时)胸腔ⅹ线片中发现有明显的双侧胸腔实质性疾病。在诊断为结核病和开始个性化治疗方案之间的最近4年中，患者按以前接受抗结核病方案(范围：0~8个)总结出的中位数(3个)治疗方案进行治疗。患者以前暴露在抗结核药物(范围：0~10种)的中位数(7种)至少每月一次。患者的结核分枝杆菌菌株对6种药物(范围：2~12种)的中位数耐药。%4?&[a\, 百拇医药
◆研究内容及方法%4?&[a\, 百拇医药
该研究的主要内容包括：患者的个性化治疗及追踪调查、细菌学研究和药物敏感性测试、对不良事件的治疗与监督、实验室分析等。%4?&[a\, 百拇医药
细菌学研究和药物敏感性测试方法为每月收集一次患者的痰样，用于显微镜涂片检查并作为基线培养。患者的痰样按国际标准加工、处理，并在基线状态下使用比例方法(Proportional)，在7H10琼脂平板上测试分离出的结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感性。这些药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。对吡嗪酰胺使用BACTEC方法进行测试。将分离出的高耐药菌株在7H9琼脂糖平板上进行测试，检测其对以下药物的敏感性：阿米卡星、利福布丁和克拉霉素。
在得到药物敏感性测试结果以前，对大多数患者仍依靠经验进行治疗，即依据其以前使用的治疗方案，让其服用至少包含5种被认为可能对其结核杆菌菌株敏感的药物。在得到其药物敏感性测试结果(一般在痰液收集后的62.6±32.9天)后，再为其确定最后的治疗方案——以补加二线药物的DOTS附加方案对患者施行个性化治疗。其中，一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；二线药物包括卡那霉素、卷曲霉素、环丙沙星(或其它氟喹诺酮类药物)、乙硫异烟胺、环丝氨酸、阿米卡星、利福布丁和克拉霉素。注射用药有链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星。患者的个性化治疗方案中最少包含5种药物，并且要持续治疗18个月以上。在菌种保藏、转接至少6个月后，允许使用注射用药。在连续记录到12次以上的阴性细菌培养结果之后治疗结束。但在治疗结束后，患者的痰液仍然被收集培养1年以上。在治疗结束后，对患者进行中位数为40个月的追踪调查(范围：7~66个月)。:hv, 百拇医药
对不良事件的治疗与监督，由SociosEnSalud组织赞助下的、经过特殊训练的护士、医生等处理。:hv, 百拇医药
实验室分析包括完全血细胞计数、血尿素氮和血清肌氨酸酐测量、肝功能测试(包括血清转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶检测)、人体免疫缺陷病毒(HIV)酶联免疫分析以及性病研究实验室的测试。在治疗过程中，对患者的肾及肝功能进行有规律的监控等。:hv, 百拇医药
其它内容包括：患者肺部实质损坏程度；以往的治疗次数；低体重指数；贫血(定义为女性血细胞比容小于30%，男性血细胞比容小于36%)；感染菌株耐受抗结核药物数；治疗方案中使用药物数；呼吸状况；从第一次被诊断为结核病到确诊为MDR-TB的时间间隔等。:hv, 百拇医药
◆研究结果:hv, 百拇医药
有66名患者完成了治疗；正好经过1个月的中位数时，患者细菌涂片和细菌培养的转化率都很明显；有55名患者(83%)被基本治愈(在治疗过程中连续12个月以上细菌培养结果为阴性)，5名患者(8%)取消了治疗，1名患者治疗失败(连续治疗6个月后细菌培养结果仍为阳性)，5名患者(8%)在接受治疗中死亡。在追踪调查中，有12例患者死亡。患者在治疗中和治疗后死亡的原因包括：大量咳血；呼吸衰竭；多系统、器官衰竭；MDR-TB复发；过量麻醉剂的使用等。:hv, 百拇医药
该研究发现：采用更多的药物和在长时间、高剂量下进行治疗，在某种程度上可能会减轻MDR-TB的高度耐药性；采用隔离方案能够使患者接受最有效的药物治疗；以前接受过2~3次治疗的结核病患者的结核杆菌，对链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的耐药性是那些没有或仅接受过一次治疗患者的3倍；对结核杆菌耐吡嗪酰胺和乙胺丁醇患者的治疗效果往往较差；严重、持久的病症，如升高的静息呼吸率，双侧肺部疾病，低体重指数和贫血，与不良治疗结果之间存在联系；DOTS附加方案的成功施行，依赖于公共健康工作者与医护人员以及国家结核病计划三者之间的紧密合作；通过将治疗转移到社区，有可能降低MDR-TB的治疗费用，并减少医院传播多药耐药结核杆菌的风险；患有慢性MDR-TB的患者，能在资源困乏的国家中被成功治愈。:hv, 百拇医药
上述研究结果为发展中国家的千百万MDR-TB患者带来了恢复健康的希望。(靖九江 )