冠状动脉支架应用进展
1977年，Gruentzig完成了全世界首例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，开创了介入性心脏病学的新纪元。近10年来，以PTCA为代表的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)取得了重大进展。1987年，Sigwart首先将冠状动脉支架τ糜诹俅玻?br>继之涂层支架的研究和应用使支架术后再狭窄得以有效的预防和控制，冠心病的介入治疗进入了一个新的飞跃时期。r\$t), 百拇医药
◆冠状动脉支架的应用及评价r\$t), 百拇医药
自冠状动脉支架应用于临床以来，目前80%以上接受介入治疗的患者置入了支架，而且还有增多的趋势。与单独PTCA相比，支架的应用使1年内重复进行PTCA或CABG(早期PCI或冠状动脉旁路移植术)的几率减少了40%。r\$t), 百拇医药
急性心肌梗死(AMI)时既可直接植入支架，又可在直接行PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性植入。有关AMI时直接植入支架的临床试验包括GRAMI试验、FRESCO试验、Zwolle试验、PASTA试验、Stent-PAMI试验、STENTIM-2试验等。结果表明，与PTCA相比，直接支架术后最小管腔直径更大，早期及晚期缺血复发率和再狭窄发生率更低，其疗效优于直接行PTCA或进行溶栓治疗。最近完成的两项大型研究共入选了4万余名非AMI患者，支架也显示出较好的疗效。其结果表明，植入支架虽然不能降低住院病死率，但却能明显降低远期病死率，减少靶血管血运重建(TVR)和再住院。r\$t), 百拇医药
尽管PTCA后植入支架有一定的好处，但也有一定限制，乃至出现如支架内血栓、后期管腔损失、弥漫性支架内再狭窄等坏处。国外近年提出了必要性支架术的概念，即先行常规PTCA，术后立即采用定量冠状动脉造影(QCA)、冠状动脉血流储备(CFR)、血流储备分数(FFR)或血管内超声显像(IVUS)等指标进行评价。对效果理想即达到“类支架效果”的患者，单纯行PTCA即可；对效果不满意的再狭窄高危患者，则选择性地植入支架。多项研究表明，必要性支架所应用的某些评价技术的确能发现可能从支架受益的患者。r\$t), 百拇医药
传统观念认为，支架植入前必须进行预扩张。近年由于器械的进步和经验的积累，不进行预扩张直接植入支架也变得相对安全可行。2001年，两项试验和BET研究表明，与常规扩张植入支架相比，无预扩张植入支架的即刻操作成功率极高，并能缩短X线透视与手术操作时间，减少造影剂与球囊的用量，降低手术费用，而且也不增加住院临床事件和6个月主要不良临床事件的发生率，但不能降低再狭窄的发生率。最近研究发现，AMI患者有选择地接受无预扩张直接支架术安全有效，术后ST段的改善明显优于常规支架，直接植入支架可能显著减少微血管损伤。
◆药物涂层支架防治狭窄的研究及应用m5@3i, 百拇医药
最近，药物涂层支架预防及降低再狭窄的作用备受关注，有关涂层支架的研究和应用在广泛开展，为冠心病的治疗模式拓宽了思路。m5@3i, 百拇医药
对再狭窄中生长因子和细胞因子介导的血管平滑肌增生分子机制的准确理解，使研究人员有可能合理筛选出防止再狭窄的药物。从大量备选药物中选择出的西罗莫司和紫杉醇，它们都作用于细胞增生周期这一终末共同途径，从而预防平滑肌的增生。西罗莫司最初作为一种肾移植后抗排斥反应的新药于1999年9月被美国食品与药物管理局(FDA)批准应用于临床，由于其有极好的抑制新生内膜过度增殖的效应，后来受到心脏学界的极大关注。m5@3i, 百拇医药
西莫罗司能以支架为载体预防再狭窄，是由于其特殊的物理性质、药理作用和有效防止内膜增生的实验数据。西罗莫司是一种疏水性药物，在水中溶解度很低。其脂溶性使它较易穿透细胞膜，易在动脉壁内扩散和潴留。此外，细胞也可通过受体-FKBP12摄取西罗莫司，增加西罗莫司在组织中的浓度。西罗莫司涂层支架使用甲基丙烯酸酯共聚体作为控释介质，控制药物的释放。涂层物由西罗莫司与多聚体混合组成，前者占涂层总重量的30%。支架表面涂层厚5～10微米，加载的西罗莫司大约为140微克/平方厘米。药物涂层表面再覆盖一层非药物多聚体基膜，可延长药物释放过程，使其维持4个星期。m5@3i, 百拇医药
西罗莫司涂层支架的实验数据表明，支架涂层(药物负荷160～480微克)释放的药物，通过静止性抑制细胞周期进程和炎症介质的表达，明显抑制血管内膜增生。西罗莫司涂层支架的安全性和可行性已在Ⅰ期临床试验中得到评估。45例稳定型心绞痛病人被选择性置入直径为3.0～3.5毫米、长度为18毫米的西罗莫司支架，并给予氯吡格雷75毫克/日抗血小板治疗60天。在第6个月时未发现支架再狭窄。术后即刻、4个月、12个月和24个月，冠脉造影脱苣诔允荆鲇?br>轻微内膜增生，而无边缘效应。使用西罗莫司涂层支架治疗原发冠心病的研究(RAVEL试验)，是一项多中心、随机、双盲、前瞻性的临床研究。238例病人被随机分为西罗莫司涂层支架组和裸金属支架组。结果：西罗莫司涂层支架组患者再狭窄率为0%；而裸金属支架组患者的再狭窄率为26%。术后1年时，西罗莫司涂层支架组患者无临床不良事件(死亡、心肌梗死、CABG和靶血管血运重建)，生存率达94%；而裸金属支架组仅为72%。m5@3i, 百拇医药
2002年11月，在北京召开的第七届国际介入心脏病学研讨会暨示教演示会上，SIRIUS试验的组织者之一，来自美国哈佛大学的Pop鄄ma医师介绍了最新研究结果，西罗莫司涂层支架即便用于更加复杂的病变和更加危险的患者，也不增加急性、亚急性和晚期血栓形成的危险，并不增加院内主要心脏事件的发生率，不增加院外死亡和心肌梗死的发生率。相反，使非Q波心肌梗死的发生率降低，而且由于其显著抑制了支架内新生内膜增生，不仅使支架内再狭窄率，还使包含边缘效应的病变节段再狭窄率显著降低，且这种有益效应对于复杂病患者以及对糖尿病患者同样存在。来自韩国的Park教授介绍了ASPECT(亚洲紫杉醇涂层支架临床试验)研究1年的随访结果。结果表明，与小剂量紫杉醇涂层支架相比，大剂量紫杉醇涂层支架能使支架内再狭窄率降得更低(大剂量组再狭窄率为4%，小剂量组为12%，对照组为27%)。研究表明，西罗莫司涂层支架和紫杉醇涂层支架无论应用于不同类型的冠脉病变(不同大小的血管、不同长度的病变)，还是不同类型的患者(如糖尿病人)，均能显著降低再狭窄的发生率。m5@3i, 百拇医药
然而，涂层支架在治疗主动脉开口、左主干、分叉病变、静脉桥血管损伤和严重纤维钙化中的疗效和安全性仍有待确定。目前，抗增生药物涂层支架是世界研究的热点，研究结果很可能提供有力的循证医学证据，使药物支架成为介入心脏病学的主流治疗。(陶春祥 )
◆冠状动脉支架的应用及评价r\$t), 百拇医药
自冠状动脉支架应用于临床以来，目前80%以上接受介入治疗的患者置入了支架，而且还有增多的趋势。与单独PTCA相比，支架的应用使1年内重复进行PTCA或CABG(早期PCI或冠状动脉旁路移植术)的几率减少了40%。r\$t), 百拇医药
急性心肌梗死(AMI)时既可直接植入支架，又可在直接行PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性植入。有关AMI时直接植入支架的临床试验包括GRAMI试验、FRESCO试验、Zwolle试验、PASTA试验、Stent-PAMI试验、STENTIM-2试验等。结果表明，与PTCA相比，直接支架术后最小管腔直径更大，早期及晚期缺血复发率和再狭窄发生率更低，其疗效优于直接行PTCA或进行溶栓治疗。最近完成的两项大型研究共入选了4万余名非AMI患者，支架也显示出较好的疗效。其结果表明，植入支架虽然不能降低住院病死率，但却能明显降低远期病死率，减少靶血管血运重建(TVR)和再住院。r\$t), 百拇医药
尽管PTCA后植入支架有一定的好处，但也有一定限制，乃至出现如支架内血栓、后期管腔损失、弥漫性支架内再狭窄等坏处。国外近年提出了必要性支架术的概念，即先行常规PTCA，术后立即采用定量冠状动脉造影(QCA)、冠状动脉血流储备(CFR)、血流储备分数(FFR)或血管内超声显像(IVUS)等指标进行评价。对效果理想即达到“类支架效果”的患者，单纯行PTCA即可；对效果不满意的再狭窄高危患者，则选择性地植入支架。多项研究表明，必要性支架所应用的某些评价技术的确能发现可能从支架受益的患者。r\$t), 百拇医药
传统观念认为，支架植入前必须进行预扩张。近年由于器械的进步和经验的积累，不进行预扩张直接植入支架也变得相对安全可行。2001年，两项试验和BET研究表明，与常规扩张植入支架相比，无预扩张植入支架的即刻操作成功率极高，并能缩短X线透视与手术操作时间，减少造影剂与球囊的用量，降低手术费用，而且也不增加住院临床事件和6个月主要不良临床事件的发生率，但不能降低再狭窄的发生率。最近研究发现，AMI患者有选择地接受无预扩张直接支架术安全有效，术后ST段的改善明显优于常规支架，直接植入支架可能显著减少微血管损伤。
◆药物涂层支架防治狭窄的研究及应用m5@3i, 百拇医药
最近，药物涂层支架预防及降低再狭窄的作用备受关注，有关涂层支架的研究和应用在广泛开展，为冠心病的治疗模式拓宽了思路。m5@3i, 百拇医药
对再狭窄中生长因子和细胞因子介导的血管平滑肌增生分子机制的准确理解，使研究人员有可能合理筛选出防止再狭窄的药物。从大量备选药物中选择出的西罗莫司和紫杉醇，它们都作用于细胞增生周期这一终末共同途径，从而预防平滑肌的增生。西罗莫司最初作为一种肾移植后抗排斥反应的新药于1999年9月被美国食品与药物管理局(FDA)批准应用于临床，由于其有极好的抑制新生内膜过度增殖的效应，后来受到心脏学界的极大关注。m5@3i, 百拇医药
西莫罗司能以支架为载体预防再狭窄，是由于其特殊的物理性质、药理作用和有效防止内膜增生的实验数据。西罗莫司是一种疏水性药物，在水中溶解度很低。其脂溶性使它较易穿透细胞膜，易在动脉壁内扩散和潴留。此外，细胞也可通过受体-FKBP12摄取西罗莫司，增加西罗莫司在组织中的浓度。西罗莫司涂层支架使用甲基丙烯酸酯共聚体作为控释介质，控制药物的释放。涂层物由西罗莫司与多聚体混合组成，前者占涂层总重量的30%。支架表面涂层厚5～10微米，加载的西罗莫司大约为140微克/平方厘米。药物涂层表面再覆盖一层非药物多聚体基膜，可延长药物释放过程，使其维持4个星期。m5@3i, 百拇医药
西罗莫司涂层支架的实验数据表明，支架涂层(药物负荷160～480微克)释放的药物，通过静止性抑制细胞周期进程和炎症介质的表达，明显抑制血管内膜增生。西罗莫司涂层支架的安全性和可行性已在Ⅰ期临床试验中得到评估。45例稳定型心绞痛病人被选择性置入直径为3.0～3.5毫米、长度为18毫米的西罗莫司支架，并给予氯吡格雷75毫克/日抗血小板治疗60天。在第6个月时未发现支架再狭窄。术后即刻、4个月、12个月和24个月，冠脉造影脱苣诔允荆鲇?br>轻微内膜增生，而无边缘效应。使用西罗莫司涂层支架治疗原发冠心病的研究(RAVEL试验)，是一项多中心、随机、双盲、前瞻性的临床研究。238例病人被随机分为西罗莫司涂层支架组和裸金属支架组。结果：西罗莫司涂层支架组患者再狭窄率为0%；而裸金属支架组患者的再狭窄率为26%。术后1年时，西罗莫司涂层支架组患者无临床不良事件(死亡、心肌梗死、CABG和靶血管血运重建)，生存率达94%；而裸金属支架组仅为72%。m5@3i, 百拇医药
2002年11月，在北京召开的第七届国际介入心脏病学研讨会暨示教演示会上，SIRIUS试验的组织者之一，来自美国哈佛大学的Pop鄄ma医师介绍了最新研究结果，西罗莫司涂层支架即便用于更加复杂的病变和更加危险的患者，也不增加急性、亚急性和晚期血栓形成的危险，并不增加院内主要心脏事件的发生率，不增加院外死亡和心肌梗死的发生率。相反，使非Q波心肌梗死的发生率降低，而且由于其显著抑制了支架内新生内膜增生，不仅使支架内再狭窄率，还使包含边缘效应的病变节段再狭窄率显著降低，且这种有益效应对于复杂病患者以及对糖尿病患者同样存在。来自韩国的Park教授介绍了ASPECT(亚洲紫杉醇涂层支架临床试验)研究1年的随访结果。结果表明，与小剂量紫杉醇涂层支架相比，大剂量紫杉醇涂层支架能使支架内再狭窄率降得更低(大剂量组再狭窄率为4%，小剂量组为12%，对照组为27%)。研究表明，西罗莫司涂层支架和紫杉醇涂层支架无论应用于不同类型的冠脉病变(不同大小的血管、不同长度的病变)，还是不同类型的患者(如糖尿病人)，均能显著降低再狭窄的发生率。m5@3i, 百拇医药
然而，涂层支架在治疗主动脉开口、左主干、分叉病变、静脉桥血管损伤和严重纤维钙化中的疗效和安全性仍有待确定。目前，抗增生药物涂层支架是世界研究的热点，研究结果很可能提供有力的循证医学证据，使药物支架成为介入心脏病学的主流治疗。(陶春祥 )