胃食管反流病的内镜缝合治疗
杨云生,令狐恩强,中国人民解放军总医院消化科 北京市 100853
杨云生,男, 1962-08-19生,河南省灵宝市人,汉族. 1995年第一军医大学博士研究生毕业,1997年第四军医大学博士后出站,副教授. 临床从事消化内科学,主要研究胃肠功能与动力性疾病及内镜诊疗新技术.
北京市科技项目, No. H010910250113
项目负责人:杨云生,100853, 北京市复兴路28号,中国人民解放军总医院消化科. sunny888@medmail.com
电话:010-66937076 传真:010-68154653
, 百拇医药
收稿日期:2003-03-06 接受日期:2003-03-29
摘要胃食管反流病胃镜下缝合治疗是一项新开展的内镜治疗技术，是在胃镜前端安装一种缝合器，在胃镜下缝合胃壁组织，以减少或防止胃肠内容物的反流，起到治疗胃食管反流病的目的.该技术具有创伤小、安全性好及疗效较高等优点，目前有效率约为80%. 本文就胃食管反流病的不同治疗方法进行简要评述，并对胃镜下缝合治疗的特点、疗效、方法、适应证、不良反应、禁忌证等问题进行讨论.
杨云生,令狐恩强. 胃食管反流病的内镜缝合治疗.世界华人消化杂志 2003;11(9):1273-1274
0 引言胃食管反流病(gastroesophagealreflux disease，GERD)是指胃或十二指肠内容物反流入食管，引起并发症或明显的损害了患者的生活质量.主要表现为烧心、反酸或食物反流，可引起食管糜烂、溃疡、出血、狭窄等.GERD非常常见，西方国家约10%的人患有此病，老年人约1/4患有GERD.我国该病的发病率具体不详，京沪二地调查约6%的人患有GERD.GERD的发病机制尚不完全清楚，一般认为食管下段括约肌功能障碍或食管运动减弱，胃肠内容物的化学损伤及食管黏膜防御功能减弱等与其有关.其治疗主要有药物治疗、外科治疗、腹腔镜下治疗及近来开展的胃镜下治疗.药物治疗主要依靠抑酸剂和胃肠动力药物，部分病例反复发作、无法停药或无法控制其症状，而外科或腹腔镜下治疗也存在许多问题有待解决.近几年，胃镜下缝合治疗开始在国内外应用，目前仅见一篇英文论著报道[1]及多篇国外会议摘要报道[2-6].国内我们首先开展和报道该技术[7]，目前已有10家医院陆续应用，其治疗方法、疗效、适应证、不良反应、禁忌证等问题仍在研究和总结之中.为了更好的了解和掌握该技术，我们结合国外报道对以上问题进行总结与阐述.
, 百拇医药
1 胃食管反流病治疗方法及其特点GERD的治疗目前主要包括药物治疗、外科治疗、腹腔镜下治疗及近来开展的胃镜下治疗.药物治疗对于轻中度的GERD患者多数可控制症状，但用药有效，停药易复发，且长期服药存在副作用及费用昂贵等问题.外科治疗多应用于严重的GERD，或合并有食管狭窄、Barrett食管等严重并发症及某些食管裂孔疝的患者;手术治疗存在创伤大，效果有时不满意，且手术效果难以修改等问题.腹腔镜下治疗GERD是一种较外科手术创伤小的“微创”治疗，适用于部分严重的GERD，或合并食管裂孔疝的患者;该方法也存在一定创伤、效果有时不满意及效果难以修改，且术后有引起肠功能紊乱、腹腔黏连等并发症的可能.鉴于上述治疗方法存在许多问题，探索非药物、创伤小、治疗效果或术后易修改的新方法具有重要意义.
2 胃食管反流病胃镜下缝合治疗1994年英国Swainet al [2]首先将胃镜下缝合治疗应用于人体，经过数年观察及器械改进，临床集中开始应用于近3a. 我们在国内首先开展该技术，目前已1a. 胃镜下缝合治疗(endoscopicsuturing)又称经口腔内折襞术(transoralendoluminal gasrtroplication， ELGP)或内镜下胃折叠(endoscopicgastroplasty)，目前外文尚无统一名称.我们在发表的第一篇中文论著中，经杂志编委会和作者多次讨论应用了胃镜下腔内折叠术[7].该方法是将美国BARD公司生产的缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门口附近紧张度、“延长腹内食管长度”及形成皱褶以阻挡胃肠内容物的反流，发挥其治疗作用.目前采用的缝合方式主要有2种，即沿小弯侧进行的纵行缝合和沿贲门四周进行的环行缝合，另外我们在实践中总结出2种方式结合缝合法[7].如何选择不同的缝合方式报道甚少，国外一篇论文对纵行缝合和环行缝合进行对照研究，2种方式效果无明显差别，但病例数仅64例[1].我们的体会是食管裂口2cm以下可选择纵行缝合法，大于2.5cm可采用环行或2种方式结合缝合法，缝合针间距一般为1.5-2cm，二褶间距约1.5cm. 手术时间平均40-60min，术后平均4h进流质饮食，活动无限制，2d后可出院. 该方法的主要优点是经口及食管进行缝合治疗，无需体表切口，创伤主要是缝合针孔，并且术后可在胃镜下修改手术效果或拆除缝线，是目前治疗GERD创伤最小、最方便的一种手术治疗方法.根据我们的研究及随访GERD的胃镜下缝合治疗约90%的患者于治疗后3wk内症状基本完全缓解，6mo以上的随访显示约40%的患者症状完全缓解、另有40%的患者症状部分缓解[7].国外文献数篇论文摘要报道该方法的有效率60-86%[2-6]，完全缓解40-60%，部分缓解20-46%，总有效率约为70-80%，与我们的治疗效果大致类似.另有约10-20 %的患者症状无缓解，原因不清，可能是食管敏感性改变、缝合方法不当或其他反流机制所致.关于该方法的治疗适应证，目前尚无统一的认识，不同研究小组应用的适应证不尽相同.一般认为烧心或反酸症状出现2mo以上，3-5次/wk，A-B级(洛杉矶分级)反流性食管炎患者，药物治疗不易控制或用药有效、停药复发，可考虑胃镜下缝合治疗.此外，我们总结的缝合治疗适应证还包括并发有缓解期的哮喘或慢性咽炎，直径2-3.5cm的食管裂孔疝，部分食管下段狭窄及部分胃食管切除术后的胃食管反流病患者[7]，这些适应证经临床探索均取得了成功，为GERD及其并发症的治疗开拓了新的指征.
, 百拇医药
胃镜下缝合治疗常见的不良反应有术中恶心、口腔分泌物增多、缝合处少量渗血，术后咽部轻度疼痛、上腹痛、上腹牵拉感、嗝气等[7].另外，少数病例可出现呼吸困难、缺氧，出血较多，缝合组织撕裂，也有缝合处穿孔的个案报道[1].但一般来讲，该技术是一项安全性较高的治疗方法.关于他的禁忌证，我们认为鼻腔不通畅、感冒、气管狭窄等会影响术中呼吸通气，颈部过短、舌过大、口咽部畸形无法放置套管，以及裂孔疝很大且疝无法复位者,应作为胃镜下缝合治疗禁忌证或相对禁忌证[7]，术前应认真进行研究，严格掌握可行性.
GERD胃镜下缝合治疗是一项新的内镜治疗技术，其器械操作还较复杂，掌握具有一定难度.初学者应先进行动物实验或在有一定经验的医师指导下进行操作.初期常遇到的困难或失败原因有缝合部位不恰当，逢结松紧度及逢合包含组织不适当，缝合的组织撕裂等，这些问题一般在治疗10例次以上后，一次性治疗成功率会明显提高.
鉴于该技术开展时间较短，长期疗效、器械应用、适应证、禁忌证等问题仍需进一步研究总结.
, 百拇医药
3 参考文献1 Filipi CJ, Lehman GA, Rothstein RI, Raijman I, Stiegmann GV, WaringJP, Hunter JG, Gostout CJ, Edmundowicz SA,Dunne DP, Watson PA, Cornet DA.Transoral,flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: amulticenter
trial. Gastrointestinal Endoscopy 2001;53:416-422
2 Swain CP. Sewingin the human gastrointestinal tract at flexible endoscopiy.Gastrointestinal Endoscopy 1994;40:AB84
, 百拇医药
3 Swain CP, ParkP-O, Kjellin T. Endoscopic gastroplasty for gastro-esophageal refluxdisease (abstract).
Gastrointestinal Endoscopy 2000;51:AB144
4 Pohl H, Wood K,Rothstein R. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease: earlyexperience with the
Bard endoscopic suturing system and strettain one institution. Gastrointestinal Endoscopy 2001;53:AB126
, 百拇医药
5 Caca K, SchiefkeI, Soder H, Neumann S, Zabel-Langhenning A, Mössner J. Endoluminalgastroplication
for gastroesophageal reflux disease.Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:AB2
6 Liu JJ, Knapp RM,Carr-Locke DL. The impact of anesthesiologist's experienceon endoluminal gastroplication
(ELGD). Gastrointestinal Endoscopy2002;55:AB3
7 杨云生,令狐恩强, 孙刚,王向东, 孟江云,杜红, 郭荣斌,王志强, 程留芳,汪鸿志. 胃镜下腔内折叠术治疗胃食管
反流病. 中华消化内镜杂志 2002;19:265-267, 百拇医药( 杨云生, 令狐恩强)
杨云生,男, 1962-08-19生,河南省灵宝市人,汉族. 1995年第一军医大学博士研究生毕业,1997年第四军医大学博士后出站,副教授. 临床从事消化内科学,主要研究胃肠功能与动力性疾病及内镜诊疗新技术.
北京市科技项目, No. H010910250113
项目负责人:杨云生,100853, 北京市复兴路28号,中国人民解放军总医院消化科. sunny888@medmail.com
电话:010-66937076 传真:010-68154653
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收稿日期:2003-03-06 接受日期:2003-03-29
摘要胃食管反流病胃镜下缝合治疗是一项新开展的内镜治疗技术，是在胃镜前端安装一种缝合器，在胃镜下缝合胃壁组织，以减少或防止胃肠内容物的反流，起到治疗胃食管反流病的目的.该技术具有创伤小、安全性好及疗效较高等优点，目前有效率约为80%. 本文就胃食管反流病的不同治疗方法进行简要评述，并对胃镜下缝合治疗的特点、疗效、方法、适应证、不良反应、禁忌证等问题进行讨论.
杨云生,令狐恩强. 胃食管反流病的内镜缝合治疗.世界华人消化杂志 2003;11(9):1273-1274
0 引言胃食管反流病(gastroesophagealreflux disease，GERD)是指胃或十二指肠内容物反流入食管，引起并发症或明显的损害了患者的生活质量.主要表现为烧心、反酸或食物反流，可引起食管糜烂、溃疡、出血、狭窄等.GERD非常常见，西方国家约10%的人患有此病，老年人约1/4患有GERD.我国该病的发病率具体不详，京沪二地调查约6%的人患有GERD.GERD的发病机制尚不完全清楚，一般认为食管下段括约肌功能障碍或食管运动减弱，胃肠内容物的化学损伤及食管黏膜防御功能减弱等与其有关.其治疗主要有药物治疗、外科治疗、腹腔镜下治疗及近来开展的胃镜下治疗.药物治疗主要依靠抑酸剂和胃肠动力药物，部分病例反复发作、无法停药或无法控制其症状，而外科或腹腔镜下治疗也存在许多问题有待解决.近几年，胃镜下缝合治疗开始在国内外应用，目前仅见一篇英文论著报道[1]及多篇国外会议摘要报道[2-6].国内我们首先开展和报道该技术[7]，目前已有10家医院陆续应用，其治疗方法、疗效、适应证、不良反应、禁忌证等问题仍在研究和总结之中.为了更好的了解和掌握该技术，我们结合国外报道对以上问题进行总结与阐述.
, 百拇医药
1 胃食管反流病治疗方法及其特点GERD的治疗目前主要包括药物治疗、外科治疗、腹腔镜下治疗及近来开展的胃镜下治疗.药物治疗对于轻中度的GERD患者多数可控制症状，但用药有效，停药易复发，且长期服药存在副作用及费用昂贵等问题.外科治疗多应用于严重的GERD，或合并有食管狭窄、Barrett食管等严重并发症及某些食管裂孔疝的患者;手术治疗存在创伤大，效果有时不满意，且手术效果难以修改等问题.腹腔镜下治疗GERD是一种较外科手术创伤小的“微创”治疗，适用于部分严重的GERD，或合并食管裂孔疝的患者;该方法也存在一定创伤、效果有时不满意及效果难以修改，且术后有引起肠功能紊乱、腹腔黏连等并发症的可能.鉴于上述治疗方法存在许多问题，探索非药物、创伤小、治疗效果或术后易修改的新方法具有重要意义.
2 胃食管反流病胃镜下缝合治疗1994年英国Swainet al [2]首先将胃镜下缝合治疗应用于人体，经过数年观察及器械改进，临床集中开始应用于近3a. 我们在国内首先开展该技术，目前已1a. 胃镜下缝合治疗(endoscopicsuturing)又称经口腔内折襞术(transoralendoluminal gasrtroplication， ELGP)或内镜下胃折叠(endoscopicgastroplasty)，目前外文尚无统一名称.我们在发表的第一篇中文论著中，经杂志编委会和作者多次讨论应用了胃镜下腔内折叠术[7].该方法是将美国BARD公司生产的缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门口附近紧张度、“延长腹内食管长度”及形成皱褶以阻挡胃肠内容物的反流，发挥其治疗作用.目前采用的缝合方式主要有2种，即沿小弯侧进行的纵行缝合和沿贲门四周进行的环行缝合，另外我们在实践中总结出2种方式结合缝合法[7].如何选择不同的缝合方式报道甚少，国外一篇论文对纵行缝合和环行缝合进行对照研究，2种方式效果无明显差别，但病例数仅64例[1].我们的体会是食管裂口2cm以下可选择纵行缝合法，大于2.5cm可采用环行或2种方式结合缝合法，缝合针间距一般为1.5-2cm，二褶间距约1.5cm. 手术时间平均40-60min，术后平均4h进流质饮食，活动无限制，2d后可出院. 该方法的主要优点是经口及食管进行缝合治疗，无需体表切口，创伤主要是缝合针孔，并且术后可在胃镜下修改手术效果或拆除缝线，是目前治疗GERD创伤最小、最方便的一种手术治疗方法.根据我们的研究及随访GERD的胃镜下缝合治疗约90%的患者于治疗后3wk内症状基本完全缓解，6mo以上的随访显示约40%的患者症状完全缓解、另有40%的患者症状部分缓解[7].国外文献数篇论文摘要报道该方法的有效率60-86%[2-6]，完全缓解40-60%，部分缓解20-46%，总有效率约为70-80%，与我们的治疗效果大致类似.另有约10-20 %的患者症状无缓解，原因不清，可能是食管敏感性改变、缝合方法不当或其他反流机制所致.关于该方法的治疗适应证，目前尚无统一的认识，不同研究小组应用的适应证不尽相同.一般认为烧心或反酸症状出现2mo以上，3-5次/wk，A-B级(洛杉矶分级)反流性食管炎患者，药物治疗不易控制或用药有效、停药复发，可考虑胃镜下缝合治疗.此外，我们总结的缝合治疗适应证还包括并发有缓解期的哮喘或慢性咽炎，直径2-3.5cm的食管裂孔疝，部分食管下段狭窄及部分胃食管切除术后的胃食管反流病患者[7]，这些适应证经临床探索均取得了成功，为GERD及其并发症的治疗开拓了新的指征.
, 百拇医药
胃镜下缝合治疗常见的不良反应有术中恶心、口腔分泌物增多、缝合处少量渗血，术后咽部轻度疼痛、上腹痛、上腹牵拉感、嗝气等[7].另外，少数病例可出现呼吸困难、缺氧，出血较多，缝合组织撕裂，也有缝合处穿孔的个案报道[1].但一般来讲，该技术是一项安全性较高的治疗方法.关于他的禁忌证，我们认为鼻腔不通畅、感冒、气管狭窄等会影响术中呼吸通气，颈部过短、舌过大、口咽部畸形无法放置套管，以及裂孔疝很大且疝无法复位者,应作为胃镜下缝合治疗禁忌证或相对禁忌证[7]，术前应认真进行研究，严格掌握可行性.
GERD胃镜下缝合治疗是一项新的内镜治疗技术，其器械操作还较复杂，掌握具有一定难度.初学者应先进行动物实验或在有一定经验的医师指导下进行操作.初期常遇到的困难或失败原因有缝合部位不恰当，逢结松紧度及逢合包含组织不适当，缝合的组织撕裂等，这些问题一般在治疗10例次以上后，一次性治疗成功率会明显提高.
鉴于该技术开展时间较短，长期疗效、器械应用、适应证、禁忌证等问题仍需进一步研究总结.
, 百拇医药
3 参考文献1 Filipi CJ, Lehman GA, Rothstein RI, Raijman I, Stiegmann GV, WaringJP, Hunter JG, Gostout CJ, Edmundowicz SA,Dunne DP, Watson PA, Cornet DA.Transoral,flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: amulticenter
trial. Gastrointestinal Endoscopy 2001;53:416-422
2 Swain CP. Sewingin the human gastrointestinal tract at flexible endoscopiy.Gastrointestinal Endoscopy 1994;40:AB84
, 百拇医药
3 Swain CP, ParkP-O, Kjellin T. Endoscopic gastroplasty for gastro-esophageal refluxdisease (abstract).
Gastrointestinal Endoscopy 2000;51:AB144
4 Pohl H, Wood K,Rothstein R. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease: earlyexperience with the
Bard endoscopic suturing system and strettain one institution. Gastrointestinal Endoscopy 2001;53:AB126
, 百拇医药
5 Caca K, SchiefkeI, Soder H, Neumann S, Zabel-Langhenning A, Mössner J. Endoluminalgastroplication
for gastroesophageal reflux disease.Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:AB2
6 Liu JJ, Knapp RM,Carr-Locke DL. The impact of anesthesiologist's experienceon endoluminal gastroplication
(ELGD). Gastrointestinal Endoscopy2002;55:AB3
7 杨云生,令狐恩强, 孙刚,王向东, 孟江云,杜红, 郭荣斌,王志强, 程留芳,汪鸿志. 胃镜下腔内折叠术治疗胃食管
反流病. 中华消化内镜杂志 2002;19:265-267, 百拇医药( 杨云生, 令狐恩强)
