β内酰胺类与大环内酯类抗生素可以合用——临床专家阐述四点理由
在大学《药理学》教材及其他书籍中，关于抗生素联合应用上所持的观点一般是：快效抑菌剂(如大环内酯类抗生素)能迅速阻断细菌蛋白质的合成，致使细菌生长处于仓棺刺妇铣上赴诘墓掏V梗欢敝称谏本粒ㄈ绂履?br>酰胺类抗生素)的作用原理就是影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用的，两者如联合使用，快效抑菌剂可能会降低繁殖期杀菌剂的疗效。据此认为这两种抗生素不能联合应用。然而，这一传统观念近年来受到了越来越多的临床医生的质疑，他们在临床实践中发现，两者联合应用在治疗许多感染性疾病时疗效良好。山东省肥城市人民医院呼吸内科孟庆明主任就是如此认为。本版编辑此文，欢迎临床医师、药师就临床药物使用提出自己的经验体会。f#rh, 百拇医药
——编者按f#rh, 百拇医药
作为繁殖期杀菌剂的β内酰胺类抗生素和作为快效抑菌剂的大环内酯类抗生素究竟是否可以联合使用呢？笔者认为可以，其理由有以下四点。f#rh, 百拇医药
首先，如果感染菌对两种抗生素均敏感，则快效抑菌剂确实会降低繁殖期杀菌剂的疗效。但这并不意味着会降低治疗整体疗效。试想，既然细菌已被快速抑制，感染将很快得到控制，根本用不着繁殖期杀菌剂再来控制感染了，何谈降低疗效呢？这种情况的弊病仅是浪费繁殖期杀菌剂这种药源而已。如果抑菌剂的剂量小，不足以全部抑制细菌，那么未被抑制的细菌会继续繁殖，这时合用杀菌剂将是十分及时的补充。如果感染菌只对繁殖期杀菌剂敏感，而对快效抑菌剂耐药，两者互无影响，细菌将被繁殖期杀菌剂控制，同样不会降低疗效。在没有得到细菌培养和药敏试验报告前，这种有浪费之嫌的联合用药是相对合理的。事实上，在控制某种细菌感染时，即使该菌对某种抗生素敏感，但总是有耐药菌株的存在，残存的耐药菌有被另一种抗生素清除的可能。更何况感染有时为混合感染呢？例如一般细菌合并衣原体⒅г寤蚓啪腥荆馐绷秸吡酶泻侠硇浴?br> 其次，两者联合应用会降低疗效的观点是在体外特定的实验室条件下取得的。而体内情况则有很大的不同，例如所使用的剂量，β内酰胺类抗生素临床用量很大，远高于体外试验浓度；再如药物分布，大环内酯类抗生素在肺组织的浓度远大于其血药浓度，而β内酰胺类抗生素正好相反。大环内酯类抗生素如阿齐霉素能在吞噬细胞内聚集，吞噬细胞在向炎症部位迁移过程中阿齐霉素可以从吞噬细胞中释放出来，在感染部位达到较高浓度而起到更好的抗菌效果。大环内酯类抗生素还与免疫系统存在协同关系，具有促进细胞免疫的功能，如促进网状内皮细胞增生，增加自然杀伤细胞活性、促进巨噬细胞吞噬。f#rh, 百拇医药
第三，大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，当生物被膜被大环内酯类抗生素破坏后，β内酰胺类抗生素就能发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除，两者联合相得益彰。f#rh, 百拇医药
第四，即使临床医生对这两种抗生素联合应用仍然有所顾虑，也可以在给药顺序上采用先给予杀菌剂后给予抑菌剂的方法，或在考虑细菌有生物被膜存在的情况下，给予一个低于最小抑菌浓度(MIC)的大环内酯类抗生素和一个足量的β内酰胺类抗生素联合应用的办法，不失为临床上的一种妥协之策。f#rh, 百拇医药
总之，β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证，应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果来指导临床选择抗生素，以免产生耐药菌增多、毒副反应增加、二重感染等不良后果。(孟庆明 )
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作为繁殖期杀菌剂的β内酰胺类抗生素和作为快效抑菌剂的大环内酯类抗生素究竟是否可以联合使用呢？笔者认为可以，其理由有以下四点。f#rh, 百拇医药
首先，如果感染菌对两种抗生素均敏感，则快效抑菌剂确实会降低繁殖期杀菌剂的疗效。但这并不意味着会降低治疗整体疗效。试想，既然细菌已被快速抑制，感染将很快得到控制，根本用不着繁殖期杀菌剂再来控制感染了，何谈降低疗效呢？这种情况的弊病仅是浪费繁殖期杀菌剂这种药源而已。如果抑菌剂的剂量小，不足以全部抑制细菌，那么未被抑制的细菌会继续繁殖，这时合用杀菌剂将是十分及时的补充。如果感染菌只对繁殖期杀菌剂敏感，而对快效抑菌剂耐药，两者互无影响，细菌将被繁殖期杀菌剂控制，同样不会降低疗效。在没有得到细菌培养和药敏试验报告前，这种有浪费之嫌的联合用药是相对合理的。事实上，在控制某种细菌感染时，即使该菌对某种抗生素敏感，但总是有耐药菌株的存在，残存的耐药菌有被另一种抗生素清除的可能。更何况感染有时为混合感染呢？例如一般细菌合并衣原体⒅г寤蚓啪腥荆馐绷秸吡酶泻侠硇浴?br> 其次，两者联合应用会降低疗效的观点是在体外特定的实验室条件下取得的。而体内情况则有很大的不同，例如所使用的剂量，β内酰胺类抗生素临床用量很大，远高于体外试验浓度；再如药物分布，大环内酯类抗生素在肺组织的浓度远大于其血药浓度，而β内酰胺类抗生素正好相反。大环内酯类抗生素如阿齐霉素能在吞噬细胞内聚集，吞噬细胞在向炎症部位迁移过程中阿齐霉素可以从吞噬细胞中释放出来，在感染部位达到较高浓度而起到更好的抗菌效果。大环内酯类抗生素还与免疫系统存在协同关系，具有促进细胞免疫的功能，如促进网状内皮细胞增生，增加自然杀伤细胞活性、促进巨噬细胞吞噬。f#rh, 百拇医药
第三，大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，当生物被膜被大环内酯类抗生素破坏后，β内酰胺类抗生素就能发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除，两者联合相得益彰。f#rh, 百拇医药
第四，即使临床医生对这两种抗生素联合应用仍然有所顾虑，也可以在给药顺序上采用先给予杀菌剂后给予抑菌剂的方法，或在考虑细菌有生物被膜存在的情况下，给予一个低于最小抑菌浓度(MIC)的大环内酯类抗生素和一个足量的β内酰胺类抗生素联合应用的办法，不失为临床上的一种妥协之策。f#rh, 百拇医药
总之，β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证，应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果来指导临床选择抗生素，以免产生耐药菌增多、毒副反应增加、二重感染等不良后果。(孟庆明 )