搭桥修补胸外科研究倾注全“心”——美国胸外科医师协会第40届年会简介
2004年1月26~28日，美国胸外科医师协会第40届年会在得克萨斯州的圣安东尼奥举行。本届年会主要就心脏病学方面的外科研究进展进行了广泛的交流和探讨。+, http://www.100md.com
■搭桥手术的新补充+, http://www.100md.com
美国圣·文森特医院与印第安纳州心脏研究所的Keith Allen博士领导的一项随访5年的前瞻性随机研究结果表明，传统的冠状动脉搭桥手术(CABG)加上经心肌血管再形成术(TMR)比单独进行CABG，其缓解心绞痛的疗效要好得多。+, http://www.100md.com
在1996~1998年之间，研究人员从美国多个医疗中心鉴定出218例患者，他们因病变的血管范围广泛，单独进行CABG可能无法完全增加心脏的血液供应。这些患者中的110人随机接受TMR加CABG，另108人只接受CABG。两组之间的一般情况、手术情况均相似。+, http://www.100md.com
随访五年后发现，两组都表现为基线以上的心绞痛明显改善。不过，与单一的CABG治疗组相比，CABG加TMR治疗组的心绞痛分类评分的平均分数较低，无心绞痛患者的比例更高，基线以上心绞痛改善的患者比例明显增加。+, http://www.100md.com
■二尖瓣修复应为患儿首选+, http://www.100md.com
瑞士日内瓦大学的Jan Christenson博士及其同事进行的一项研究表明，患风湿性心脏二尖瓣病变的儿童的首选治疗应是二尖瓣修复。+, http://www.100md.com
研究人员发现，与二尖瓣置换不同，二尖瓣修复的直接疗效十分明显，手术风险低，长期疗效满意。在1994~2002年间，他们评价了138位患儿(平均年龄12.2岁)，均因风湿性二尖瓣病变接受二尖瓣修复手术。这些患者中，85%主要为二尖瓣关闭不全，24%合并主动脉瓣关闭不全，22%有三尖瓣关闭不全，均在同一手术中进行处理。在手术后没有发生住院或者大的并发症，也没有观察到后期死亡的发生。+, http://www.100md.com
■肥胖患者的心脏手术缝合术+, http://www.100md.com
美国明尼苏达大学Ernesto Molina博士领导的一项研究显示，对开胸的肥胖患者采用预防性侧部加强缝合，比采用标准的8字胸骨关闭缝合能更有效地防止心脏手术后胸骨开裂的并发症。+, http://www.100md.com
做预防性侧部加强缝合，需将一根76厘米长的不锈钢丝平行置于胸骨侧面，始于肋骨边缘，绕着肋骨直达胸骨。然后缝线以同样的方式绕回，但是绕着的肋骨方向相反，直至再达肋骨边缘。按此排列，每一根肋骨的前后都有金属丝。缝合线的两端打结固定，短的一端埋在组织深处。这样处理之后，胸骨周围就有两根从侧面通过以固定两边的缝线。这些缝线通过每一个肋间。将胸骨周围的缝线拉在一起，在其中间打结，剪断，短端埋在肋间隙。接着，对前胸骨采用穿过骨头的三根缝线关闭。如果外科医生另外想加固胸骨，就必须用钻子在胸骨两侧钻孔，以便加固缝合针可以穿过。
在2000年1月～2002年12月之间，Molina博士及其同事进行了一项前瞻性研究，对接受心脏外科手术的1007例肥胖症(体重指数为31~54)和1478例非肥胖患者采用了标准的8字胸骨关闭缝合方法。在第二项前瞻性研究中观察了109位肥胖患者的亚组：将40例接受预防性侧面加强胸骨缝合的患者与69例标准8字胸骨关闭缝合幕颊呓辛吮冉稀?br> 在前一研究中，肥胖患者有69例(7%)发生胸骨裂开，66例发生深部胸骨感染和纵隔炎等另外的并发症，死亡率达33%。与此相比，不肥胖患者只有30例(2%)发生胸骨裂开，没有人死亡。在第二项研究中，接受预防性侧部加强缝合技术的患者没有发生胸骨裂开，而接受标准缝合的患者有5例(7.2%)发生胸骨裂开。5h}{&q, 百拇医药
■心脏瓣膜移植的研究5h}{&q, 百拇医药
加拿大多伦多Sunnybrook和女子学院健康科学中心的Nimesh Desai博士领导的一项研究，对多伦多Stentless猪瓣膜(SPV)的临床应用进行了长期的随访观察。5h}{&q, 百拇医药
在1992~2000年间，Desai博士及其同事评价了201例接受用SPV进行主动脉瓣置换的患者。这些患者的术前检测显示，32%属于纽约心脏协会(NYHA)功能I级(患者没有活动受限)或者II级(患者稍有活动受限)；51%属于III级(患者有明显的活动受限，只有在休息状态感到舒适)；17%属于IV级(患者完全处于休息状态，被限制在床上或者椅子里)。在手术前，主动脉狭窄、主动脉关闭不全或者两种情况同时存在者分别为64%、13%和24%。其中34%的患者还同时进行了冠状动脉搭桥手术(CABG)。5h}{&q, 百拇医药
研究结果表明，在手术后5年、10年和11年的保险精算生存率分别是90%、72%和66%；上述三个时间段的免于瓣膜再次手术的精确比率分别是99%、91%和79%；未发生血栓栓塞的精确比率分别是95%、88%和82%；免于心内膜炎的比率分别是98%、97%和97%。另外，单独的瓣膜置换患者与同时进行CABG的患者之间的生存率没有差异，分别是67%和65%。5h}{&q, 百拇医药
在整个研究过程中，有5例因手术死亡，随访中有31例死亡。随访时的死亡者中有10人归因于瓣膜相关性死亡，其中3人是由结构瓣膜变化引起的：1例为左小叶撕裂，2例为瓣膜钙化。另外7例中，1例为致命性瓣膜性血栓症，1例为致命性出血，2例在再次手术期间，3例由于心内膜炎。5h}{&q, 百拇医药
因为在研究中瓣膜的外移率(12例)要高于研究人员的预期，所以他们将此资料与其他类似试验资料进行了比较，发现这一研究中的10年时免于外移的比率与其他研究基本相同，都低于80%。5h}{&q, 百拇医药
■动脉搭桥 双侧优于单侧5h}{&q, 百拇医药
美国俄亥俄州克利夫兰临床基金会的Bruce Lytle博士领导的一项研究表明，双侧胸内动脉搭桥手术使得患者生存率明显改善，与单侧胸内动脉搭桥手术后10年的生存率相比，这一生存率可延长到20年。5h}{&q, 百拇医药
研究人员对1971~1989年之间因多支血管冠心病的初次单独搭桥手术期间的1152例接受双侧胸内动脉搭桥患者的生存率与接受单侧胸内动脉搭桥手术的1152例患者进行了比较。生存者的平均随访时间是16.5年，其中51例患者随访20年甚至更长。采用危险功能方法学来鉴定死亡率的危险因素，比较其生存率，并评定其效益量。5h}{&q, 百拇医药
结果表明，双侧胸内动脉与单侧胸内动脉搭桥组的7年生存率分别是89%与87%，10年生存率分别是81%与78%，15年生存率分别是67%与58%，20年生存率分别是50%与37%。危险功能曲线表明这种差异在手术后20年还将继续加大。5h}{&q, 百拇医药
■余志平(余志平 )
■搭桥手术的新补充+, http://www.100md.com
美国圣·文森特医院与印第安纳州心脏研究所的Keith Allen博士领导的一项随访5年的前瞻性随机研究结果表明，传统的冠状动脉搭桥手术(CABG)加上经心肌血管再形成术(TMR)比单独进行CABG，其缓解心绞痛的疗效要好得多。+, http://www.100md.com
在1996~1998年之间，研究人员从美国多个医疗中心鉴定出218例患者，他们因病变的血管范围广泛，单独进行CABG可能无法完全增加心脏的血液供应。这些患者中的110人随机接受TMR加CABG，另108人只接受CABG。两组之间的一般情况、手术情况均相似。+, http://www.100md.com
随访五年后发现，两组都表现为基线以上的心绞痛明显改善。不过，与单一的CABG治疗组相比，CABG加TMR治疗组的心绞痛分类评分的平均分数较低，无心绞痛患者的比例更高，基线以上心绞痛改善的患者比例明显增加。+, http://www.100md.com
■二尖瓣修复应为患儿首选+, http://www.100md.com
瑞士日内瓦大学的Jan Christenson博士及其同事进行的一项研究表明，患风湿性心脏二尖瓣病变的儿童的首选治疗应是二尖瓣修复。+, http://www.100md.com
研究人员发现，与二尖瓣置换不同，二尖瓣修复的直接疗效十分明显，手术风险低，长期疗效满意。在1994~2002年间，他们评价了138位患儿(平均年龄12.2岁)，均因风湿性二尖瓣病变接受二尖瓣修复手术。这些患者中，85%主要为二尖瓣关闭不全，24%合并主动脉瓣关闭不全，22%有三尖瓣关闭不全，均在同一手术中进行处理。在手术后没有发生住院或者大的并发症，也没有观察到后期死亡的发生。+, http://www.100md.com
■肥胖患者的心脏手术缝合术+, http://www.100md.com
美国明尼苏达大学Ernesto Molina博士领导的一项研究显示，对开胸的肥胖患者采用预防性侧部加强缝合，比采用标准的8字胸骨关闭缝合能更有效地防止心脏手术后胸骨开裂的并发症。+, http://www.100md.com
做预防性侧部加强缝合，需将一根76厘米长的不锈钢丝平行置于胸骨侧面，始于肋骨边缘，绕着肋骨直达胸骨。然后缝线以同样的方式绕回，但是绕着的肋骨方向相反，直至再达肋骨边缘。按此排列，每一根肋骨的前后都有金属丝。缝合线的两端打结固定，短的一端埋在组织深处。这样处理之后，胸骨周围就有两根从侧面通过以固定两边的缝线。这些缝线通过每一个肋间。将胸骨周围的缝线拉在一起，在其中间打结，剪断，短端埋在肋间隙。接着，对前胸骨采用穿过骨头的三根缝线关闭。如果外科医生另外想加固胸骨，就必须用钻子在胸骨两侧钻孔，以便加固缝合针可以穿过。
在2000年1月～2002年12月之间，Molina博士及其同事进行了一项前瞻性研究，对接受心脏外科手术的1007例肥胖症(体重指数为31~54)和1478例非肥胖患者采用了标准的8字胸骨关闭缝合方法。在第二项前瞻性研究中观察了109位肥胖患者的亚组：将40例接受预防性侧面加强胸骨缝合的患者与69例标准8字胸骨关闭缝合幕颊呓辛吮冉稀?br> 在前一研究中，肥胖患者有69例(7%)发生胸骨裂开，66例发生深部胸骨感染和纵隔炎等另外的并发症，死亡率达33%。与此相比，不肥胖患者只有30例(2%)发生胸骨裂开，没有人死亡。在第二项研究中，接受预防性侧部加强缝合技术的患者没有发生胸骨裂开，而接受标准缝合的患者有5例(7.2%)发生胸骨裂开。5h}{&q, 百拇医药
■心脏瓣膜移植的研究5h}{&q, 百拇医药
加拿大多伦多Sunnybrook和女子学院健康科学中心的Nimesh Desai博士领导的一项研究，对多伦多Stentless猪瓣膜(SPV)的临床应用进行了长期的随访观察。5h}{&q, 百拇医药
在1992~2000年间，Desai博士及其同事评价了201例接受用SPV进行主动脉瓣置换的患者。这些患者的术前检测显示，32%属于纽约心脏协会(NYHA)功能I级(患者没有活动受限)或者II级(患者稍有活动受限)；51%属于III级(患者有明显的活动受限，只有在休息状态感到舒适)；17%属于IV级(患者完全处于休息状态，被限制在床上或者椅子里)。在手术前，主动脉狭窄、主动脉关闭不全或者两种情况同时存在者分别为64%、13%和24%。其中34%的患者还同时进行了冠状动脉搭桥手术(CABG)。5h}{&q, 百拇医药
研究结果表明，在手术后5年、10年和11年的保险精算生存率分别是90%、72%和66%；上述三个时间段的免于瓣膜再次手术的精确比率分别是99%、91%和79%；未发生血栓栓塞的精确比率分别是95%、88%和82%；免于心内膜炎的比率分别是98%、97%和97%。另外，单独的瓣膜置换患者与同时进行CABG的患者之间的生存率没有差异，分别是67%和65%。5h}{&q, 百拇医药
在整个研究过程中，有5例因手术死亡，随访中有31例死亡。随访时的死亡者中有10人归因于瓣膜相关性死亡，其中3人是由结构瓣膜变化引起的：1例为左小叶撕裂，2例为瓣膜钙化。另外7例中，1例为致命性瓣膜性血栓症，1例为致命性出血，2例在再次手术期间，3例由于心内膜炎。5h}{&q, 百拇医药
因为在研究中瓣膜的外移率(12例)要高于研究人员的预期，所以他们将此资料与其他类似试验资料进行了比较，发现这一研究中的10年时免于外移的比率与其他研究基本相同，都低于80%。5h}{&q, 百拇医药
■动脉搭桥 双侧优于单侧5h}{&q, 百拇医药
美国俄亥俄州克利夫兰临床基金会的Bruce Lytle博士领导的一项研究表明，双侧胸内动脉搭桥手术使得患者生存率明显改善，与单侧胸内动脉搭桥手术后10年的生存率相比，这一生存率可延长到20年。5h}{&q, 百拇医药
研究人员对1971~1989年之间因多支血管冠心病的初次单独搭桥手术期间的1152例接受双侧胸内动脉搭桥患者的生存率与接受单侧胸内动脉搭桥手术的1152例患者进行了比较。生存者的平均随访时间是16.5年，其中51例患者随访20年甚至更长。采用危险功能方法学来鉴定死亡率的危险因素，比较其生存率，并评定其效益量。5h}{&q, 百拇医药
结果表明，双侧胸内动脉与单侧胸内动脉搭桥组的7年生存率分别是89%与87%，10年生存率分别是81%与78%，15年生存率分别是67%与58%，20年生存率分别是50%与37%。危险功能曲线表明这种差异在手术后20年还将继续加大。5h}{&q, 百拇医药
■余志平(余志平 )