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2004年4月15日
摘要 通过整体护理临床实践，提出了对终末期概念界定的新认识，讨论了终末期护理对象及护理方法。认为终末期不仅指住院重危病人(平均存活17.5d)，而且包括昏迷、失去交谈能力及存活不到24 h的病人。护理上不仅包括终末期病人的护理，也包括亡者的护理及亡者亲属的护理。
关键词 终末期 整体护理 护理对象
Extension of Nursing Care of Terminal Stage in the Holistic Nursing
Wang Qiulian,Zhang Xiaomei,Su Meng et al(People's Hospital of Shaanxi Province,Shaanxi 710068 China)
Abstract Upon the holistic nursing practice,the new cognition of delimiting the terminal stage nursing concept was advanced,and the method of terminal stage nursing care was discussed.It is considered that the terminal stage includes not only critical inpatients (average survival 17.5d),but also ones who are in coma,lack of talking ability,or whose survivals are less than 24 h,The objects received to nursing care include terminal stage patients,and their relatives.
Key words Terminal stage Holistic nursing care Nursing objects
中国图书资料分类号 R492
终末期病人的护理是现代护理学的一个新分枝，是指给终末期病人提供周到、全面的护理，是以整个人为对象,解除其生理上的痛苦，缓和心理上对于死亡的恐惧和不安，保持人的尊严[1]。随着护理模式的转变，终末期护理在整体护理中得到延伸。现就终末期概念的界定及护理对象问题讨论如下，以与同仁商榷。
1 终末期概念的界定
对终末期的时间规定各国不一，而大多数国家倾向于以重危病人住院治疗到死亡平均17.5d为标准[1]，此期间的护理即为终末期护理。但对昏迷、无法交谈者以及存活不到24 h的病人，均非终末护理对象[1]。
1.1 临床对终末期的预测 上述概念，是从死亡时间来推断终末期限，而临床实际工作中，对所有重危病人为确定疾病的严重程度以及预后，多应用急性生理、年龄及慢性健康状况评分方法-Ⅱ和临床经验来综合判断。方法-Ⅱ最高分值为71分，分值越高，死亡率越高[2]，分值高者即进入终末期(终末期分值准确值还有待于临床进一步确认)。
1.2 终末期护理在整体护理中的延伸
1.2.1 有关文献[1]报道，对昏迷、无法交谈者及存活不到24 h的病人，均非终末期护理对象。实际上，在临床护理中，这些病人的护理问题较多，尤其是严重脑部损伤之后，已有征象表明脑死亡的病人，是否进行全力抢救是一个值得讨论的问题[2]，但给予其舒适、周到的护理是完全必要的。临床上常有病人亲属与医护人员充分沟通之后做出放弃先进技术及贵重药物治疗的计划，而并未放弃自己和护士的护理。如在抢救一位56岁脑干出血的女病人过程中，亲属要求停止一切抢救措施，维持一般治疗，但他们仍积极配合护士做好临床护理直到病人死亡。这实际上既表明了亲属对病人死亡不可避免予以理解，也体现了生者对病者的感情和不舍，客观上反映了社会进步及人们对生命过程理智的态度。
1.2.2 对于亡者要进行最终的料理。尸体料理是有形的，而料理的态度、方法涉及到社会学、伦理学的范畴是无形的，有形与无形护理的有机结合即构成对亡者的优质护理，亦即对亡者一生的尊重。作者认为对亡者的护理应归属于终末期护理。
1.2.3 病人死亡，特别是突然不幸死亡，对亲友的精神打击是很大的，所以对亡者亲友的护理是终末期护理在整体护理中护理的延伸，它对提高社会健康心理有促进作用。
2 终末期护理
2.1 终末期病人的护理 经临床观察的30例死亡病人平均住院日为7.5d。整体护理的临床业务的开展使终末期护理得到重视。对终末期病人护理的重点着重于死亡前病人的舒适护理，以及亲属的情绪安抚[3]。即从生理学角度关心的是病人，而不是对其所患的病，使病人在终末期过得更舒适、更有意义，以最大努力提高病人的生命质量；从心理学角度，缓和病人对死亡的恐惧和不安，帮助其亲属解除由于病人即将死亡的事实所造成的抑郁；从社会学角度，指导病人理解自己生命弥留之际生存的意义；从生命伦理学角度，使病人认识到生命的价值，至死保持人的尊严。而护士要以各种方式对终末期病人倾注世间道德、责任、义务、情感及良心等方面的综合情感护理，主动地为病人及其亲属提供一个同度有限时光的安静、舒适而又有尊严的环境[3]。如住院期间尽量让病人住单间，使病人在充满人间温情的气氛中安祥、舒适而又有尊严的离开人间。同时指导亲属正确地参与护理，使生者问心无愧，死者死而无憾。
对突然起病又来势凶猛，临床判断24 h内随时有生命危险的病人，从生理、心理上对亲人的打击大大超过其自身痛苦。病人死亡后亲属往往不能接受客观现实，过度悲伤、愤怒的心理极易引起口角纠纷。因此，在整体护理中，护士要用学到的社会心理知识分析病人亲属此时的心理反应，用医学知识解释疾病的发展过程，科学地分析预后，用真挚的态度与病人亲属沟通，以实际工作取得病人亲属的信任和认可。
2.2 对亡者的护理
2.2.1 尊重人们对死亡的理解。死亡是生命不可避免的过程，对亡者的护理是终末期护理的重要组成部分。不同民族文化信仰、经历和性别的人对死亡的理解不同。对亡者的护理应充分得到尊重。
2.2.2 对亡者的护理方法。在护理教科书中，对亡者的护理叫做尸体料理，要求护士以严肃认真的态度立即进行，尽量不惊扰其他病人，劝其亲属暂时离开病房[1]，然后按序进行。但在临床实际工作中劝亲属暂时离开有不近人情之处，且往往难以做到，甚至成为护患亲属间争执的导火线。因此，在工作中对不愿离开的亲属要鼓励其正视现实，化悲痛为力量，一起为亡者做完最后一件事。如一位老夫人，最后一次抢救开始，与其相依为命的小女悲痛万分，护士在抢救间隙不断地安慰她，鼓励她面对现实，告诉她病区的环境要求，不可以影响其他病人，她饮泣含泪木然地望着护士撤除各种管道和抢救措施，一位护士走到她面前，轻声说：“节哀!保重!我们一起给老人家擦洗，这是最后一次，让老人清爽、整齐地离开”。她点点头，以还能为母亲做最后一件事而感到很安慰。与护士一起无言而细致的完成了尸体料理。事后一周她来医院见了护士长，非常感激地说：“感谢你们!你们使我母亲平静地走完了一生，也使我心理得到了安宁。”
2.2.3 护理亡者的注意事项。护理亡者要像对待病人一样，不改称呼，特别忌说：“把死人的衣服拿来”之类的话。进行护理时，应温柔自然，严肃而不冷漠，眼神安祥，亲切凝视，语言词汇恳切、真挚，动作轻巧、稳健。无论有无亲人在旁，均要以强烈的责任感、同情心做好尸体料理，特别在进行最后的卫生处置时，有尿液未排尽者，擦洗前要酌力挤压膀胱排净尿液。
2.3 对亡者亲属的护理 失去亲人、好友均可引起悲伤。护士应使用暗示疗法帮助病人亲友减轻丧失亲人之悲伤。
2.3.1 对否认事实的亡者亲属，应让其知道，技术可以延长生命，但不能解除死亡，死亡是生命的归宿。
2.3.2 激发亡者亲属化悲痛为力量，鼓励参与对亡者的尸体料理，减轻其无能为力的心理反应。
2.3.3 充分尊重亲属的愿望，如在尸体料理中意见有分歧，应给一定的时间协商和解。若因不确定而消耗时间，要用富有人情味的语言提醒亲属，也可帮助提出选择的可能性。不要只站在自己工作的角度考虑，以免引起纠纷。
总之，随着我国整体护理模式的形成与发展，终末期护理范围扩大，护理对象不仅包括住院的重危病人，也包括昏迷、失去交谈能力、存活不到24 h的重危病人及其亲属，使他们在生理、心理等方面得到整体护理。
参考文献
1 林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1994.196～199
2 王丽华，王宇，王仲等.现代急诊护理学.北京：人民军医出版社，1994.262～263
3 李其英，翟海玲.生命质量与临终关怀.实用护理杂志，1996，12(8)：374～375
作者简介：王秋莲，女，1962年出生，陕西合阳人，1990年毕业于第四军医大学，护士长，主管护师。工作单位：710068，陕西省人民医院。张小梅、苏蒙、王倩工作单位同第一作者。 (王秋莲 张小梅 苏蒙 王倩)
关键词 终末期 整体护理 护理对象
Extension of Nursing Care of Terminal Stage in the Holistic Nursing
Wang Qiulian,Zhang Xiaomei,Su Meng et al(People's Hospital of Shaanxi Province,Shaanxi 710068 China)
Abstract Upon the holistic nursing practice,the new cognition of delimiting the terminal stage nursing concept was advanced,and the method of terminal stage nursing care was discussed.It is considered that the terminal stage includes not only critical inpatients (average survival 17.5d),but also ones who are in coma,lack of talking ability,or whose survivals are less than 24 h,The objects received to nursing care include terminal stage patients,and their relatives.
Key words Terminal stage Holistic nursing care Nursing objects
中国图书资料分类号 R492
终末期病人的护理是现代护理学的一个新分枝，是指给终末期病人提供周到、全面的护理，是以整个人为对象,解除其生理上的痛苦，缓和心理上对于死亡的恐惧和不安，保持人的尊严[1]。随着护理模式的转变，终末期护理在整体护理中得到延伸。现就终末期概念的界定及护理对象问题讨论如下，以与同仁商榷。
1 终末期概念的界定
对终末期的时间规定各国不一，而大多数国家倾向于以重危病人住院治疗到死亡平均17.5d为标准[1]，此期间的护理即为终末期护理。但对昏迷、无法交谈者以及存活不到24 h的病人，均非终末护理对象[1]。
1.1 临床对终末期的预测 上述概念，是从死亡时间来推断终末期限，而临床实际工作中，对所有重危病人为确定疾病的严重程度以及预后，多应用急性生理、年龄及慢性健康状况评分方法-Ⅱ和临床经验来综合判断。方法-Ⅱ最高分值为71分，分值越高，死亡率越高[2]，分值高者即进入终末期(终末期分值准确值还有待于临床进一步确认)。
1.2 终末期护理在整体护理中的延伸
1.2.1 有关文献[1]报道，对昏迷、无法交谈者及存活不到24 h的病人，均非终末期护理对象。实际上，在临床护理中，这些病人的护理问题较多，尤其是严重脑部损伤之后，已有征象表明脑死亡的病人，是否进行全力抢救是一个值得讨论的问题[2]，但给予其舒适、周到的护理是完全必要的。临床上常有病人亲属与医护人员充分沟通之后做出放弃先进技术及贵重药物治疗的计划，而并未放弃自己和护士的护理。如在抢救一位56岁脑干出血的女病人过程中，亲属要求停止一切抢救措施，维持一般治疗，但他们仍积极配合护士做好临床护理直到病人死亡。这实际上既表明了亲属对病人死亡不可避免予以理解，也体现了生者对病者的感情和不舍，客观上反映了社会进步及人们对生命过程理智的态度。
1.2.2 对于亡者要进行最终的料理。尸体料理是有形的，而料理的态度、方法涉及到社会学、伦理学的范畴是无形的，有形与无形护理的有机结合即构成对亡者的优质护理，亦即对亡者一生的尊重。作者认为对亡者的护理应归属于终末期护理。
1.2.3 病人死亡，特别是突然不幸死亡，对亲友的精神打击是很大的，所以对亡者亲友的护理是终末期护理在整体护理中护理的延伸，它对提高社会健康心理有促进作用。
2 终末期护理
2.1 终末期病人的护理 经临床观察的30例死亡病人平均住院日为7.5d。整体护理的临床业务的开展使终末期护理得到重视。对终末期病人护理的重点着重于死亡前病人的舒适护理，以及亲属的情绪安抚[3]。即从生理学角度关心的是病人，而不是对其所患的病，使病人在终末期过得更舒适、更有意义，以最大努力提高病人的生命质量；从心理学角度，缓和病人对死亡的恐惧和不安，帮助其亲属解除由于病人即将死亡的事实所造成的抑郁；从社会学角度，指导病人理解自己生命弥留之际生存的意义；从生命伦理学角度，使病人认识到生命的价值，至死保持人的尊严。而护士要以各种方式对终末期病人倾注世间道德、责任、义务、情感及良心等方面的综合情感护理，主动地为病人及其亲属提供一个同度有限时光的安静、舒适而又有尊严的环境[3]。如住院期间尽量让病人住单间，使病人在充满人间温情的气氛中安祥、舒适而又有尊严的离开人间。同时指导亲属正确地参与护理，使生者问心无愧，死者死而无憾。
对突然起病又来势凶猛，临床判断24 h内随时有生命危险的病人，从生理、心理上对亲人的打击大大超过其自身痛苦。病人死亡后亲属往往不能接受客观现实，过度悲伤、愤怒的心理极易引起口角纠纷。因此，在整体护理中，护士要用学到的社会心理知识分析病人亲属此时的心理反应，用医学知识解释疾病的发展过程，科学地分析预后，用真挚的态度与病人亲属沟通，以实际工作取得病人亲属的信任和认可。
2.2 对亡者的护理
2.2.1 尊重人们对死亡的理解。死亡是生命不可避免的过程，对亡者的护理是终末期护理的重要组成部分。不同民族文化信仰、经历和性别的人对死亡的理解不同。对亡者的护理应充分得到尊重。
2.2.2 对亡者的护理方法。在护理教科书中，对亡者的护理叫做尸体料理，要求护士以严肃认真的态度立即进行，尽量不惊扰其他病人，劝其亲属暂时离开病房[1]，然后按序进行。但在临床实际工作中劝亲属暂时离开有不近人情之处，且往往难以做到，甚至成为护患亲属间争执的导火线。因此，在工作中对不愿离开的亲属要鼓励其正视现实，化悲痛为力量，一起为亡者做完最后一件事。如一位老夫人，最后一次抢救开始，与其相依为命的小女悲痛万分，护士在抢救间隙不断地安慰她，鼓励她面对现实，告诉她病区的环境要求，不可以影响其他病人，她饮泣含泪木然地望着护士撤除各种管道和抢救措施，一位护士走到她面前，轻声说：“节哀!保重!我们一起给老人家擦洗，这是最后一次，让老人清爽、整齐地离开”。她点点头，以还能为母亲做最后一件事而感到很安慰。与护士一起无言而细致的完成了尸体料理。事后一周她来医院见了护士长，非常感激地说：“感谢你们!你们使我母亲平静地走完了一生，也使我心理得到了安宁。”
2.2.3 护理亡者的注意事项。护理亡者要像对待病人一样，不改称呼，特别忌说：“把死人的衣服拿来”之类的话。进行护理时，应温柔自然，严肃而不冷漠，眼神安祥，亲切凝视，语言词汇恳切、真挚，动作轻巧、稳健。无论有无亲人在旁，均要以强烈的责任感、同情心做好尸体料理，特别在进行最后的卫生处置时，有尿液未排尽者，擦洗前要酌力挤压膀胱排净尿液。
2.3 对亡者亲属的护理 失去亲人、好友均可引起悲伤。护士应使用暗示疗法帮助病人亲友减轻丧失亲人之悲伤。
2.3.1 对否认事实的亡者亲属，应让其知道，技术可以延长生命，但不能解除死亡，死亡是生命的归宿。
2.3.2 激发亡者亲属化悲痛为力量，鼓励参与对亡者的尸体料理，减轻其无能为力的心理反应。
2.3.3 充分尊重亲属的愿望，如在尸体料理中意见有分歧，应给一定的时间协商和解。若因不确定而消耗时间，要用富有人情味的语言提醒亲属，也可帮助提出选择的可能性。不要只站在自己工作的角度考虑，以免引起纠纷。
总之，随着我国整体护理模式的形成与发展，终末期护理范围扩大，护理对象不仅包括住院的重危病人，也包括昏迷、失去交谈能力、存活不到24 h的重危病人及其亲属，使他们在生理、心理等方面得到整体护理。
参考文献
1 林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1994.196～199
2 王丽华，王宇，王仲等.现代急诊护理学.北京：人民军医出版社，1994.262～263
3 李其英，翟海玲.生命质量与临终关怀.实用护理杂志，1996，12(8)：374～375
作者简介：王秋莲，女，1962年出生，陕西合阳人，1990年毕业于第四军医大学，护士长，主管护师。工作单位：710068，陕西省人民医院。张小梅、苏蒙、王倩工作单位同第一作者。 (王秋莲 张小梅 苏蒙 王倩)