您的护理行为规范吗
http://www.100md.com
2004年4月15日
为减少医疗事故，规范护理行为，卫生部医院管理研究所护理中心(原卫生部护理中心)近一年来在全国各地举办了七次研讨班。研讨班上，国务院法制办公室李敬鹉处长、卫生法学家王北京教授、护理中心巩玉秀主任、北京天坛医院护理部丁玉兰主任和中国中医研究院广安门医院护理部张素秋主任等做了精彩讲演。今天，《天使星期三》特刊发本报记者到会采写的报道，以期对广大护士朋友有所助益。
相关法律知多少
一位护士未做皮试就给病人注射了青霉素，结果造成病人过敏死亡；一位护士夜班犯困，闭眼小憩，不想病人的吊瓶液体走完了，造成栓塞，病人死亡……
对医疗事故，《医疗事故处理条例》给出的定义是：“指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”上述两个医疗事故，前者是护理人员“有作为”所至，后者是护理人员“不作为”所至，但均属护理人员行为的不法性，即错误的医疗行为，两位护士都为此付出了惨痛的代价。
, 百拇医药
由此可见，在工作中，护理人员需要严格恪守如下的相关法律法规———
医疗卫生管理法律：指全国人民代表大会及其常务委员会制定、以国家主席令颁布的有关医疗卫生管理的法律，如《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《中华人民共和国母婴保健法》等。
医疗卫生行政法规：指国务院制定并以总理令形式颁布的有关医疗卫生管理的各种条例、办法，如上述法律的实施细则或办法以及医疗机构管理条例》、《麻醉药品管理办法》、《医疗用毒性药品管
理办法》和《医疗事故处理条例》等。
部门规章：指卫生部制定并以部长令形式颁布，或卫生部和有关部(委、局、办)联合制定发布的有关医疗卫生管理的法规性文件，如《中华人民共和国护士管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》以及《医疗事故处理条例》配套文件中的《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准(试行)》等。
, 百拇医药
诊疗护理规范、常规：是根据上述法律、法规、部门规章的基本原则，依据医学、护理学科学原理，在对长期医疗护理实践进行总结、归纳的基础上，制定的用于指导、规范医疗护理行为的各种标准、规范、制度、指南的总称，包括广义、狭义两类。广义的诊疗护理规范、常规由卫生行政部门或全国性行业协(学)会制定并发布，在全国范围内适用，全国医务人员须共同严格遵守、认真执行，如《医院消毒供应室验收标准》、《医院感染管理规范(试行)》、《医院感染诊断标准》等。狭义的诊疗护理规范、常规不能违背法律、法规、规章以及广义规范、常规规定的基本原则，可以根据本单位情况作进一步具体规定，如根据《医院感染管理规范(试行)》的规定，制定本单位的实施细则等。一般情况下，法律、法规、规章以及广义规范、常规的制定相对滞后，医疗机构应根据本单位新业务、新技术开展情况，及时制定和完善诊疗护理规范、常规。
如何书写“护理病历”
一位术后的甲状腺病人，晚上喘不过气来，护士发现后去请示医生，医生说：“扶病人到楼道里溜达溜达。”护士遵医生口头医嘱两次扶病人去散步，但事后没有及时写护理记录。翌日清晨，病人窒息死于床上，其原因是术后出血压迫窒息死亡。事后，复印了病历的病人家属向法院举证说，此病历在病人死前有近10个小时的空白，说明医护人员没有细致观察病人的病情变化并采取相应措施。结果，医生不承认接到过护士的请示并下过口头医嘱，护士有口难辩，只得含冤承受了相关的法律制裁。
, 百拇医药
《医疗事故处理条例》规定，“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此，护理人员应高度重视护理记录的科学性、真实性、准确性和及时性，否则，一旦触犯了法律，后果不堪设想。
哪些法律问题常被忽视
一、护理人员处理和执行医嘱是护理工作中最容易出现法律责任纠纷的环节。医嘱是护士对病人实施治疗及护理的法律依据，所以护士在执行医嘱时一定要严肃、认真、细致，严格执行三查七对制度，目的是保护病人同时也保护自己。为此，护理人员应注意做到：
1.在执行医嘱过程中，如对医嘱产生疑问，需要认真核对后再执行。
, 百拇医药
2.一般情况下不执行医生的口头医嘱，遇有紧急抢救除外，但必须当着医生复述一遍医嘱内容，随后应注意督促医生及时补上书面医嘱。
3.如病人病情发生变化，必须及时通知医生，医生根据病情更改医嘱后再执行。
二、护士在进行护理活动时，应明确自己的职责范围，由于超出职责范围的护理活动给病人造成伤害的，护士负有法律责任。
三、护理文件记录具有十分重要的法律意义。客观、及时、准确无误、完整的护理记录也是举证的法律依据，护理记录不能丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。
四、注意护理工作中的侵权问题，如忽视病人的知情权等。像一次性用品的使用、有创操作的弊病等需向病人讲明。
五、护理工作中最为严重的是过失，过失就是犯罪。犯罪分为故意和过失，在日常护理工作中，故意基本不存在，最常见的是过失，护士应能预见自己的行为可能造成不良结果，因疏忽大意而没有预见或已有预见而存侥幸心理，轻信能够避免，如此造成的过失，护士负有法律责任。
, 百拇医药
六、疏忽大意。护士工作中不专心、不细致、不认真查对，如发错药，打错针，给病人带来一定痛苦，虽可能并未造成严重后果，也会引发医疗纠纷。
七、缺乏责任心。护士工作中不负责任，不按时巡视病房，不能及时发现病人的病情变化，延误抢救和治疗，给病人造成难以挽回的损失，或给病人造成痛苦等，均可能导致纠纷或事故。
———链接———
如何书写护理记录呢？这里简介北京天坛医院和中国中医研究院广安门医院的有关做法，供护士朋友们参考、借鉴。
●设长期医嘱执行单(北京天坛医院)自2002年9月1日起，医院护理部统一开始在各病房正式设立长期医嘱执行单。医嘱执行单的内容和记录要求如下———
医嘱的内容应由医师开具、签字、负责，不能由护士转抄，如其中发生错误，易造成责任不清，也不符合法规要求。目前医生开具医嘱和护士处理医嘱都是通过计算机的EHIS系统来完成的，医嘱单和医嘱执行单均由计算机打印。
, 百拇医药
长期医嘱执行单是护士执行长期给药(包括口服、注射给药)医嘱时的客观、真实的记录，执行部分由护士负责填写。其内容和要求包括：
①长期医嘱执行单眉栏项目包括：患者姓名、科室、床号、病历号、页数。要求用蓝黑笔或黑色签字笔填写，无漏项。
②设治疗单。治疗单内容包括：科室、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期、时间。
③医院目前已实行计算机联网，医生直接在计算机上开具医嘱。
④主班护士处理医嘱后，立即打印治疗单，并把打印好的治疗单交给执行护士(责任护士)。
⑤执行护士按医嘱要求准确给药，然后在治疗单上执行栏内签全名并注明执行时间。
⑥执行护士将已签字并签署执行时间的治疗单，沿长期医嘱执行单上的粘贴线，依时间顺序，整齐地粘贴于长期医嘱执行单上，并在治疗单左上方注明日期以便查询。
, 百拇医药
⑦长期医嘱执行单贴满后归入大病历内保存。
2002年期间，医院的医保病人结账时对于用药发生异议，进行投诉的共有三起。由于病房保留了医嘱执行单，上面有执行护士的签字并注明了给药时间。护士长把保留的医嘱执行单拿出来，给患者本人及家属看，他们看到医院的资料规范并且保留完整，遂心服口服。
●合理调整、设计护理表格(中国中医研究院广安门医院)
医院主要对体温单、长期医嘱单、危重患者护理记录单进行了修改，并设计了护理记录单。
(1)体温单在原有的基础上增加“特殊治疗”项目，同时医院对“时间栏”进行了修改。习惯使用的“4—8—12—4—8—12”与实际测试体温的时间有两小时的差距，故将时间改为“6—10—2—6—10—2”，使体温描述更接近实际，体现它的客观性、真实性。
(2)长期医嘱单既有记录医嘱的重要作用，更有记账的作用。因此医嘱时间的准确性显得尤为重要。住院处计费人员的“算前不算后”的传统思维模式与临床实际有误差，导致多收或漏收的现象时有发生。医院将医嘱项目栏修改为：起始栏包括“日期——时间——首日次数——医生签名——护士签名”，终止栏包括“日期——时间——末日次数——医生签名——护士签名”。增加的“首日次数”、“末日次数”使医生明确医嘱起止当日的执行频次，使医嘱执行更加准确，收费更准确、合理，减少了患者、医护人员和住院处之间的矛盾。
(3)医院还对危重患者护理记录单进行了重新设计，把各种观察项目，如监护仪的指标、血糖、各种出量、入量均作为表格填写内容，使病情变化一栏描述更精练，各种量化指标一目了然。, 百拇医药(王薇薇)
相关法律知多少
一位护士未做皮试就给病人注射了青霉素，结果造成病人过敏死亡；一位护士夜班犯困，闭眼小憩，不想病人的吊瓶液体走完了，造成栓塞，病人死亡……
对医疗事故，《医疗事故处理条例》给出的定义是：“指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”上述两个医疗事故，前者是护理人员“有作为”所至，后者是护理人员“不作为”所至，但均属护理人员行为的不法性，即错误的医疗行为，两位护士都为此付出了惨痛的代价。
, 百拇医药
由此可见，在工作中，护理人员需要严格恪守如下的相关法律法规———
医疗卫生管理法律：指全国人民代表大会及其常务委员会制定、以国家主席令颁布的有关医疗卫生管理的法律，如《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《中华人民共和国母婴保健法》等。
医疗卫生行政法规：指国务院制定并以总理令形式颁布的有关医疗卫生管理的各种条例、办法，如上述法律的实施细则或办法以及医疗机构管理条例》、《麻醉药品管理办法》、《医疗用毒性药品管
理办法》和《医疗事故处理条例》等。
部门规章：指卫生部制定并以部长令形式颁布，或卫生部和有关部(委、局、办)联合制定发布的有关医疗卫生管理的法规性文件，如《中华人民共和国护士管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》以及《医疗事故处理条例》配套文件中的《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准(试行)》等。
, 百拇医药
诊疗护理规范、常规：是根据上述法律、法规、部门规章的基本原则，依据医学、护理学科学原理，在对长期医疗护理实践进行总结、归纳的基础上，制定的用于指导、规范医疗护理行为的各种标准、规范、制度、指南的总称，包括广义、狭义两类。广义的诊疗护理规范、常规由卫生行政部门或全国性行业协(学)会制定并发布，在全国范围内适用，全国医务人员须共同严格遵守、认真执行，如《医院消毒供应室验收标准》、《医院感染管理规范(试行)》、《医院感染诊断标准》等。狭义的诊疗护理规范、常规不能违背法律、法规、规章以及广义规范、常规规定的基本原则，可以根据本单位情况作进一步具体规定，如根据《医院感染管理规范(试行)》的规定，制定本单位的实施细则等。一般情况下，法律、法规、规章以及广义规范、常规的制定相对滞后，医疗机构应根据本单位新业务、新技术开展情况，及时制定和完善诊疗护理规范、常规。
如何书写“护理病历”
一位术后的甲状腺病人，晚上喘不过气来，护士发现后去请示医生，医生说：“扶病人到楼道里溜达溜达。”护士遵医生口头医嘱两次扶病人去散步，但事后没有及时写护理记录。翌日清晨，病人窒息死于床上，其原因是术后出血压迫窒息死亡。事后，复印了病历的病人家属向法院举证说，此病历在病人死前有近10个小时的空白，说明医护人员没有细致观察病人的病情变化并采取相应措施。结果，医生不承认接到过护士的请示并下过口头医嘱，护士有口难辩，只得含冤承受了相关的法律制裁。
, 百拇医药
《医疗事故处理条例》规定，“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此，护理人员应高度重视护理记录的科学性、真实性、准确性和及时性，否则，一旦触犯了法律，后果不堪设想。
哪些法律问题常被忽视
一、护理人员处理和执行医嘱是护理工作中最容易出现法律责任纠纷的环节。医嘱是护士对病人实施治疗及护理的法律依据，所以护士在执行医嘱时一定要严肃、认真、细致，严格执行三查七对制度，目的是保护病人同时也保护自己。为此，护理人员应注意做到：
1.在执行医嘱过程中，如对医嘱产生疑问，需要认真核对后再执行。
, 百拇医药
2.一般情况下不执行医生的口头医嘱，遇有紧急抢救除外，但必须当着医生复述一遍医嘱内容，随后应注意督促医生及时补上书面医嘱。
3.如病人病情发生变化，必须及时通知医生，医生根据病情更改医嘱后再执行。
二、护士在进行护理活动时，应明确自己的职责范围，由于超出职责范围的护理活动给病人造成伤害的，护士负有法律责任。
三、护理文件记录具有十分重要的法律意义。客观、及时、准确无误、完整的护理记录也是举证的法律依据，护理记录不能丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。
四、注意护理工作中的侵权问题，如忽视病人的知情权等。像一次性用品的使用、有创操作的弊病等需向病人讲明。
五、护理工作中最为严重的是过失，过失就是犯罪。犯罪分为故意和过失，在日常护理工作中，故意基本不存在，最常见的是过失，护士应能预见自己的行为可能造成不良结果，因疏忽大意而没有预见或已有预见而存侥幸心理，轻信能够避免，如此造成的过失，护士负有法律责任。
, 百拇医药
六、疏忽大意。护士工作中不专心、不细致、不认真查对，如发错药，打错针，给病人带来一定痛苦，虽可能并未造成严重后果，也会引发医疗纠纷。
七、缺乏责任心。护士工作中不负责任，不按时巡视病房，不能及时发现病人的病情变化，延误抢救和治疗，给病人造成难以挽回的损失，或给病人造成痛苦等，均可能导致纠纷或事故。
———链接———
如何书写护理记录呢？这里简介北京天坛医院和中国中医研究院广安门医院的有关做法，供护士朋友们参考、借鉴。
●设长期医嘱执行单(北京天坛医院)自2002年9月1日起，医院护理部统一开始在各病房正式设立长期医嘱执行单。医嘱执行单的内容和记录要求如下———
医嘱的内容应由医师开具、签字、负责，不能由护士转抄，如其中发生错误，易造成责任不清，也不符合法规要求。目前医生开具医嘱和护士处理医嘱都是通过计算机的EHIS系统来完成的，医嘱单和医嘱执行单均由计算机打印。
, 百拇医药
长期医嘱执行单是护士执行长期给药(包括口服、注射给药)医嘱时的客观、真实的记录，执行部分由护士负责填写。其内容和要求包括：
①长期医嘱执行单眉栏项目包括：患者姓名、科室、床号、病历号、页数。要求用蓝黑笔或黑色签字笔填写，无漏项。
②设治疗单。治疗单内容包括：科室、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期、时间。
③医院目前已实行计算机联网，医生直接在计算机上开具医嘱。
④主班护士处理医嘱后，立即打印治疗单，并把打印好的治疗单交给执行护士(责任护士)。
⑤执行护士按医嘱要求准确给药，然后在治疗单上执行栏内签全名并注明执行时间。
⑥执行护士将已签字并签署执行时间的治疗单，沿长期医嘱执行单上的粘贴线，依时间顺序，整齐地粘贴于长期医嘱执行单上，并在治疗单左上方注明日期以便查询。
, 百拇医药
⑦长期医嘱执行单贴满后归入大病历内保存。
2002年期间，医院的医保病人结账时对于用药发生异议，进行投诉的共有三起。由于病房保留了医嘱执行单，上面有执行护士的签字并注明了给药时间。护士长把保留的医嘱执行单拿出来，给患者本人及家属看，他们看到医院的资料规范并且保留完整，遂心服口服。
●合理调整、设计护理表格(中国中医研究院广安门医院)
医院主要对体温单、长期医嘱单、危重患者护理记录单进行了修改，并设计了护理记录单。
(1)体温单在原有的基础上增加“特殊治疗”项目，同时医院对“时间栏”进行了修改。习惯使用的“4—8—12—4—8—12”与实际测试体温的时间有两小时的差距，故将时间改为“6—10—2—6—10—2”，使体温描述更接近实际，体现它的客观性、真实性。
(2)长期医嘱单既有记录医嘱的重要作用，更有记账的作用。因此医嘱时间的准确性显得尤为重要。住院处计费人员的“算前不算后”的传统思维模式与临床实际有误差，导致多收或漏收的现象时有发生。医院将医嘱项目栏修改为：起始栏包括“日期——时间——首日次数——医生签名——护士签名”，终止栏包括“日期——时间——末日次数——医生签名——护士签名”。增加的“首日次数”、“末日次数”使医生明确医嘱起止当日的执行频次，使医嘱执行更加准确，收费更准确、合理，减少了患者、医护人员和住院处之间的矛盾。
(3)医院还对危重患者护理记录单进行了重新设计，把各种观察项目，如监护仪的指标、血糖、各种出量、入量均作为表格填写内容，使病情变化一栏描述更精练，各种量化指标一目了然。, 百拇医药(王薇薇)