肾病综合征病人标准护理计划
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2004年4月19日
肾病综合征是以三高一低(高度浮肿、高蛋白尿>3.5g/d、高脂血症及低蛋白血症)为主要临床表现的一组疾病。可分为原发性和继发性，前者多发于青少年。主要治疗措施是调节免疫功能和控制感染，大多数愈后较好。常见的护理问题有：①营养失衡：低于机体需要量；②体液过多；③有感染的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤知识缺乏；⑥有血栓形成的危险。
一、营养失衡：低于机体需要量
[相关因素]
尿蛋白丢失过多。
摄入不足。
[主要表现]
面色苍白、头发枯黄，指甲无华。
血清蛋白低于正常。
, 百拇医药
尿蛋白每日在3.5g以上。
[护理目标]
维持血清蛋白在正常范围。
[护理措施]
给高热量、高蛋白、高维生素饮食，服用皮质激素的病人，睡前可加餐。
遵医嘱静脉给白蛋白。
提供病人爱吃的食物，以刺激病人食欲。
监测血清蛋白，每周1次。
[重点评价]
病人的摄入量。
病人血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。
, 百拇医药
二、体液过多
[相关因素]
肾小球滤过率降低，排出减少。
血栓形成致血液回流受阻。
蛋白质丢失过多致低蛋白水肿。
[主要表现]
尿少，每日低于500ml。
水肿，特别是晨起颜面及眼睑水肿，以后发展为全身凹陷性水肿。
腹胀、气肿、不能平卧。
[护理目标]
维持正常的体液平衡，增加尿量。
, 百拇医药
[护理措施]
提供舒适的环境，让病人安静休息，必要时协助病人半坐卧位。
限制摄入：
水：前一日尿量再加500ml。
钠：每日不超过3g。
钾：尿少时应限钾的摄入。
准确记录24h出入水量。
监测体重，每日2 次。
静脉补液时应限制输液速度。
按医嘱正常使用：①扩容剂；②抗凝剂；③利尿剂。并观察药物的作用和副作用。
, 百拇医药
监测血电解质平衡情况。
尽量避免肌肉或皮下注射，以免吸收不良。
[重点评价]
水肿程度。
病人尿量和体重。
三、有感染的危险
[相关因素]
使用糖皮质激素和免疫抑制剂。
机体抵抗力降低。
[主要表现]
扁桃体易发炎。
易发生上呼吸道感染。
, 百拇医药
有皮肤破损后易发生感染。
[护理目标]
病人不出现感染的症状和体征，如体温正常、白红胞计数及分类均正常。
有保护性隔离意识。
[护理措施]
病室每日通风2次，每次15-30min，每周紫外线消毒或过氧乙酸喷雾消毒2次。
指导病人不串门，不要到人群集中的场所，防止医院感染。
注意饮食卫生。
注意口腔卫生。
限制探视，工作人员接触病人时应戴好口罩。
, 百拇医药
及时加减衣服，防上着凉感冒。
每日常规测体温1次，每周监测血常规1次。
[重点评价]
病人体温、血常规是否正常。
病人是否有保护性隔离的意识。
四、有皮肤完整性受损的危险
[相关因素]
皮下水肿致表皮张力增加。
[主要表现]
组织水肿的部位在继发摩擦后易发生皮肤破损。
[护理目标]
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病人皮肤无破损。
[护理措施]
指导病人着宽松全棉内衣，宽松软布鞋且鞋口不要太紧。
做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，应尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防上擦伤。
卧床休息时应避免局部长时间受压，每2h协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作应轻柔，以免擦伤皮肤。
使用热水袋时水温不超过50℃，热水袋不得直接与皮肤接触。
定时观察和按摩易发生褥疮的部位。
适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
, 百拇医药 [重点评价]
病人皮肤是否完整，所用措施是否有效。
知识缺乏
[相关因素]
未接受过有关指导。
[主要表现]
不会做尿蛋白定性实验。
[护理目标]
病人或家属在3日内学会做尿蛋白定性实验，包括结果判断。
[护理措施]
向病人解释做尿蛋白定性实验的意义和本病的发展过程。
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让病人和家属熟悉全套实验用物。
正确示范。
让病人单独操作，要求掌握实验方法和实验步骤。
让病人或家属掌握尿蛋白定性实验的结果判断。
[重点评价]
病人或家属实际操作能力。
是否掌握尿蛋白定性实验结果判断。
六、有血栓形成的危险。
[相关因素]
血小板功能亢进，血液浓缩。
接受激素治疗加重高凝。
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[主要表现]
恶心、头晕、腰痛。
肢体麻木、疼痛。
[护理目标]
不发生血栓形成。
[护理措施]
按医嘱正确执行抗凝疗法。
正确使用利尿剂，保证尿量在每小时30 ml以上。
鼓励病人适当下床活动，促进血液循环。
监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间。
经常巡视病房，发现病人有头晕、恶心、或肢体麻木等现象，及时报告医生。
[重点评价]
病人尿量。
有无血栓形成的表现。, http://www.100md.com
一、营养失衡：低于机体需要量
[相关因素]
尿蛋白丢失过多。
摄入不足。
[主要表现]
面色苍白、头发枯黄，指甲无华。
血清蛋白低于正常。
, 百拇医药
尿蛋白每日在3.5g以上。
[护理目标]
维持血清蛋白在正常范围。
[护理措施]
给高热量、高蛋白、高维生素饮食，服用皮质激素的病人，睡前可加餐。
遵医嘱静脉给白蛋白。
提供病人爱吃的食物，以刺激病人食欲。
监测血清蛋白，每周1次。
[重点评价]
病人的摄入量。
病人血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。
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二、体液过多
[相关因素]
肾小球滤过率降低，排出减少。
血栓形成致血液回流受阻。
蛋白质丢失过多致低蛋白水肿。
[主要表现]
尿少，每日低于500ml。
水肿，特别是晨起颜面及眼睑水肿，以后发展为全身凹陷性水肿。
腹胀、气肿、不能平卧。
[护理目标]
维持正常的体液平衡，增加尿量。
, 百拇医药
[护理措施]
提供舒适的环境，让病人安静休息，必要时协助病人半坐卧位。
限制摄入：
水：前一日尿量再加500ml。
钠：每日不超过3g。
钾：尿少时应限钾的摄入。
准确记录24h出入水量。
监测体重，每日2 次。
静脉补液时应限制输液速度。
按医嘱正常使用：①扩容剂；②抗凝剂；③利尿剂。并观察药物的作用和副作用。
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监测血电解质平衡情况。
尽量避免肌肉或皮下注射，以免吸收不良。
[重点评价]
水肿程度。
病人尿量和体重。
三、有感染的危险
[相关因素]
使用糖皮质激素和免疫抑制剂。
机体抵抗力降低。
[主要表现]
扁桃体易发炎。
易发生上呼吸道感染。
, 百拇医药
有皮肤破损后易发生感染。
[护理目标]
病人不出现感染的症状和体征，如体温正常、白红胞计数及分类均正常。
有保护性隔离意识。
[护理措施]
病室每日通风2次，每次15-30min，每周紫外线消毒或过氧乙酸喷雾消毒2次。
指导病人不串门，不要到人群集中的场所，防止医院感染。
注意饮食卫生。
注意口腔卫生。
限制探视，工作人员接触病人时应戴好口罩。
, 百拇医药
及时加减衣服，防上着凉感冒。
每日常规测体温1次，每周监测血常规1次。
[重点评价]
病人体温、血常规是否正常。
病人是否有保护性隔离的意识。
四、有皮肤完整性受损的危险
[相关因素]
皮下水肿致表皮张力增加。
[主要表现]
组织水肿的部位在继发摩擦后易发生皮肤破损。
[护理目标]
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病人皮肤无破损。
[护理措施]
指导病人着宽松全棉内衣，宽松软布鞋且鞋口不要太紧。
做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，应尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防上擦伤。
卧床休息时应避免局部长时间受压，每2h协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作应轻柔，以免擦伤皮肤。
使用热水袋时水温不超过50℃，热水袋不得直接与皮肤接触。
定时观察和按摩易发生褥疮的部位。
适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
, 百拇医药 [重点评价]
病人皮肤是否完整，所用措施是否有效。
知识缺乏
[相关因素]
未接受过有关指导。
[主要表现]
不会做尿蛋白定性实验。
[护理目标]
病人或家属在3日内学会做尿蛋白定性实验，包括结果判断。
[护理措施]
向病人解释做尿蛋白定性实验的意义和本病的发展过程。
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让病人和家属熟悉全套实验用物。
正确示范。
让病人单独操作，要求掌握实验方法和实验步骤。
让病人或家属掌握尿蛋白定性实验的结果判断。
[重点评价]
病人或家属实际操作能力。
是否掌握尿蛋白定性实验结果判断。
六、有血栓形成的危险。
[相关因素]
血小板功能亢进，血液浓缩。
接受激素治疗加重高凝。
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[主要表现]
恶心、头晕、腰痛。
肢体麻木、疼痛。
[护理目标]
不发生血栓形成。
[护理措施]
按医嘱正确执行抗凝疗法。
正确使用利尿剂，保证尿量在每小时30 ml以上。
鼓励病人适当下床活动，促进血液循环。
监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间。
经常巡视病房，发现病人有头晕、恶心、或肢体麻木等现象，及时报告医生。
[重点评价]
病人尿量。
有无血栓形成的表现。, http://www.100md.com