心脏瓣膜疾病病人标准护理计划
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2004年4月19日
心脏瓣膜疾病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死等原因引起单个或多个瓣膜的结构改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。其中最常受累为二尖瓣。以二尖瓣狭窄为例，常见病因为反复链球菌感染。呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰为其常见临床表现。治疗包括一般治疗、对症治疗、手术治疗。常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③知识缺乏；④潜在并发症--感染；⑤潜在并发症--心力衰竭。
一、气体交换受损
[相关因素]
慢性肺瘀血。
肺部感染。
[主要表现]
劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。
咳嗽、咳谈。
, 百拇医药
[护理目标]
病人呼吸和缺氧症状好转。
咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。
[护理措施]
协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。
给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。
观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。
保持呼吸道通畅：
定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。
, 百拇医药 给予雾化吸入，防止痰液干燥。
按医嘱给予化痰药。
必要时备好吸痰器。
观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。
观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。
监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。
[重点评价]
呼吸节律、频率。
呼吸道分泌物是否减少。
缺氧症状是否改善。
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二、活动无耐力
[相关因素]
氧的供需失衡。
气促不适。
久病所致虚弱无力。
[主要表现]
病人主诉疲乏无力。
活动后呼吸增快或呼吸费力。
[护理目标]
病人活动耐力逐渐增加。
生活能自理。
[护理措施]
, 百拇医药
告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min。
下列情况需卧床休息：①风湿活动；②有并发症，如亚急性心内膜炎；③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。
指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。
提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。
[重点评价]
病人活动耐力增加的程度。
活动后有无不适。
三、知识缺乏
, 百拇医药 [相关因素]
缺乏学习动机与兴趣。
缺少指导。
[主要表现]
对目前健康状况有不正确认识。
对风心病相关知识缺少了解。
不良习贯的存在。
[护理目标]
病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。
能讲述保健知识及如何预防诱因。
[护理措施]
告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。
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用药指导：
长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。
使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。
长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。
饮食指导：
进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。
少食多餐，避免过饱。
心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g。
进食水果、粗纤维食物，防止便秘。
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健康指导：
防寒保暖，防止受凉受湿。
室内空气流通，阳光充足。
适度体育锻炼，增强体质。
预防链球菌感染，特别是冬春季节。
呼吸道感染要及时治疗。
自我监测体温变化。
保持口腔清洁。
进行有效深呼吸和有效咳嗽。
育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。
[重点评价]
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病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。
四、潜在并发症--感染
[相关因素]
抵抗力下降。
自我保健不当。
链球菌感染。
[主要表现]
肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。
感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。
[护理目标]
病人发生感染危险因素降低。
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不发生感染。
[护理措施]
保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。
给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。
遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。
观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。
保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。
卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。
保健指导。
, 百拇医药
积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。
风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。
避免与链球菌感染病人及带菌者接触。
恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。
[重点评价]
有无感染的先兆症状。
有无肺部及其他部位感染。
五、潜在并发症--心力衰竭
[相关因素]
心肌收缩力下降。
, 百拇医药
二尖瓣狭窄致心排血量减少。
肺部感染，贫血。
[主要表现]
呼吸困难、血压下降、脉压差变小。
水肿、尿少。
[护理目标]
降低心衰发生的危险因素。
不发生心力衰竭。
[护理措施]
协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。
有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。
注意保暖，防止受凉。
适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。
根据病情予吸氧。
遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。
记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。
[重点评价]
有无心衰发生。
病人出入水量。, http://www.100md.com
一、气体交换受损
[相关因素]
慢性肺瘀血。
肺部感染。
[主要表现]
劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。
咳嗽、咳谈。
, 百拇医药
[护理目标]
病人呼吸和缺氧症状好转。
咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。
[护理措施]
协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。
给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。
观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。
保持呼吸道通畅：
定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。
, 百拇医药 给予雾化吸入，防止痰液干燥。
按医嘱给予化痰药。
必要时备好吸痰器。
观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。
观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。
监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。
[重点评价]
呼吸节律、频率。
呼吸道分泌物是否减少。
缺氧症状是否改善。
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二、活动无耐力
[相关因素]
氧的供需失衡。
气促不适。
久病所致虚弱无力。
[主要表现]
病人主诉疲乏无力。
活动后呼吸增快或呼吸费力。
[护理目标]
病人活动耐力逐渐增加。
生活能自理。
[护理措施]
, 百拇医药
告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min。
下列情况需卧床休息：①风湿活动；②有并发症，如亚急性心内膜炎；③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。
指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。
提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。
[重点评价]
病人活动耐力增加的程度。
活动后有无不适。
三、知识缺乏
, 百拇医药 [相关因素]
缺乏学习动机与兴趣。
缺少指导。
[主要表现]
对目前健康状况有不正确认识。
对风心病相关知识缺少了解。
不良习贯的存在。
[护理目标]
病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。
能讲述保健知识及如何预防诱因。
[护理措施]
告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。
, http://www.100md.com
用药指导：
长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。
使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。
长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。
饮食指导：
进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。
少食多餐，避免过饱。
心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g。
进食水果、粗纤维食物，防止便秘。
, http://www.100md.com
健康指导：
防寒保暖，防止受凉受湿。
室内空气流通，阳光充足。
适度体育锻炼，增强体质。
预防链球菌感染，特别是冬春季节。
呼吸道感染要及时治疗。
自我监测体温变化。
保持口腔清洁。
进行有效深呼吸和有效咳嗽。
育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。
[重点评价]
, http://www.100md.com
病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。
四、潜在并发症--感染
[相关因素]
抵抗力下降。
自我保健不当。
链球菌感染。
[主要表现]
肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。
感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。
[护理目标]
病人发生感染危险因素降低。
, http://www.100md.com
不发生感染。
[护理措施]
保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。
给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。
遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。
观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。
保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。
卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。
保健指导。
, 百拇医药
积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。
风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。
避免与链球菌感染病人及带菌者接触。
恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。
[重点评价]
有无感染的先兆症状。
有无肺部及其他部位感染。
五、潜在并发症--心力衰竭
[相关因素]
心肌收缩力下降。
, 百拇医药
二尖瓣狭窄致心排血量减少。
肺部感染，贫血。
[主要表现]
呼吸困难、血压下降、脉压差变小。
水肿、尿少。
[护理目标]
降低心衰发生的危险因素。
不发生心力衰竭。
[护理措施]
协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。
有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。
注意保暖，防止受凉。
适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。
根据病情予吸氧。
遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。
记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。
[重点评价]
有无心衰发生。
病人出入水量。, http://www.100md.com