结核性胸膜炎病人标准护理计划
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2004年4月19日
结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病，或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人，以青年为多，无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；①体温过高；②头痛；③营养失调：低于机体需要量；④自理缺陷；⑤语言沟通障碍；⑥有受伤的危险；⑦潜在的皮肤粘膜受损。
体温过高
[相关因素]
活动性结核菌感染。
脑膜内结核病灶破溃。
[主要表现]
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发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃。
皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。
[护理目标]
体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。
无发热、盗汗、头痛。
[护理措施]
卧床休息，限制活动量。
鼓励多饮水。
每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理
体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。
, 百拇医药
遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。
遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。
指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。
出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。
[重点评价]
热型及伴随症状。
呼吸、心率正常与否。
头痛
[相关因素]
结核菌致脑膜内感染。
大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。
, 百拇医药
腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。
[主要表现]
头痛，咳嗽。
呼吸困难，发热。
有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。
[护理目标]
病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。
头痛减轻，日常活动增加。
避免引起或加重头痛的因素。
[护理措施]
了解病人对头痛的耐受力水平。
, 百拇医药
向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。
使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。
保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。
分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。
当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。
各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。
遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。
, 百拇医药
遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。
对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。
[重点评价]
头痛的部位、性质、持续时间。
头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。
监测颅内压的值。
营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。
, 百拇医药 意识障碍致摄入量不足。
食欲不振，恶心，呕吐，厌食。
[主要表现]
头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。
发热，呼吸急促，心率快。
无食欲感或进食即呕吐。
意识障碍，昏迷，失去自理能力。
[护理目标]
病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。
血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。
[护理措施]
, 百拇医药
了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。
嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。
给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。
饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。
病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。
意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。
准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。
每周称体重1次。
, 百拇医药
提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。
[重点评价]
营养状况及食物摄入量是否充足。
血红蛋白及白蛋白水平值的变化。
每周称体重。
自理缺陷
[相关因素]
结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。
结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。
意识障碍。
[主要表现]
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发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。
神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。
生活自理能力下降或不能自理。
[护理目标]
病人能进行自理活动。
在卧床期间，生活需要得到满足。
[护理措施]
将病人常用品放在易拿取的地方。
加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。
将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。
, 百拇医药
病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。
在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。
提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。
[重点评价]
病人日常生活活动的能力。
病人精神状况及生命体征的变化。
语言沟通障碍
[相关因素]
神志改变，意识障碍。
, 百拇医药
颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。
[主要表现]
失语症或说话不清楚。
讲话有鼻音，舌无力。
呼吸困难，说话费力。
[护理目标]
病人能有效地交流，表达自己的需要。
能用改变后的交流方式进行交谈。
[护理措施]
了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。
运用简单的提问方式，让病人可用"是"或"否"，点头及摇头来回答。
, http://www.100md.com
讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。
给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。
可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。
根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。
[重点评价]
语言交流能力及对讲话理解的程度。
书写、识字、画图的能力。
有受伤的危险
[相关因素]
, http://www.100md.com 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。
四肢无力。
[主要表现]
长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。
神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。
[护理目标]
病人不发生身体受伤。
能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。
[护理措施]
评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。
, 百拇医药
保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。
病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。
急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。
意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。
使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。
必要时遵医嘱给予镇静剂。
[重点评价]
环境中存在的危险因素。
病人的病情变化、神志的改变等。
, 百拇医药
潜在的皮肤粘膜受损
[相关因素]
绝对卧床。
躯体运动功能受损。
部分感觉障碍。
[主要表现]
绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。
感觉障碍易致误伤等。
[护理目标]
病人皮肤粘膜完好。
[护理措施]
了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。
进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。
定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。
饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。
采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。, 百拇医药
体温过高
[相关因素]
活动性结核菌感染。
脑膜内结核病灶破溃。
[主要表现]
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发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃。
皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。
[护理目标]
体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。
无发热、盗汗、头痛。
[护理措施]
卧床休息，限制活动量。
鼓励多饮水。
每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理
体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。
, 百拇医药
遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。
遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。
指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。
出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。
[重点评价]
热型及伴随症状。
呼吸、心率正常与否。
头痛
[相关因素]
结核菌致脑膜内感染。
大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。
, 百拇医药
腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。
[主要表现]
头痛，咳嗽。
呼吸困难，发热。
有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。
[护理目标]
病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。
头痛减轻，日常活动增加。
避免引起或加重头痛的因素。
[护理措施]
了解病人对头痛的耐受力水平。
, 百拇医药
向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。
使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。
保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。
分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。
当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。
各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。
遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。
, 百拇医药
遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。
对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。
[重点评价]
头痛的部位、性质、持续时间。
头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。
监测颅内压的值。
营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。
, 百拇医药 意识障碍致摄入量不足。
食欲不振，恶心，呕吐，厌食。
[主要表现]
头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。
发热，呼吸急促，心率快。
无食欲感或进食即呕吐。
意识障碍，昏迷，失去自理能力。
[护理目标]
病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。
血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。
[护理措施]
, 百拇医药
了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。
嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。
给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。
饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。
病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。
意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。
准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。
每周称体重1次。
, 百拇医药
提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。
[重点评价]
营养状况及食物摄入量是否充足。
血红蛋白及白蛋白水平值的变化。
每周称体重。
自理缺陷
[相关因素]
结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。
结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。
意识障碍。
[主要表现]
, http://www.100md.com
发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。
神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。
生活自理能力下降或不能自理。
[护理目标]
病人能进行自理活动。
在卧床期间，生活需要得到满足。
[护理措施]
将病人常用品放在易拿取的地方。
加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。
将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。
, 百拇医药
病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。
在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。
提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。
[重点评价]
病人日常生活活动的能力。
病人精神状况及生命体征的变化。
语言沟通障碍
[相关因素]
神志改变，意识障碍。
, 百拇医药
颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。
[主要表现]
失语症或说话不清楚。
讲话有鼻音，舌无力。
呼吸困难，说话费力。
[护理目标]
病人能有效地交流，表达自己的需要。
能用改变后的交流方式进行交谈。
[护理措施]
了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。
运用简单的提问方式，让病人可用"是"或"否"，点头及摇头来回答。
, http://www.100md.com
讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。
给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。
可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。
根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。
[重点评价]
语言交流能力及对讲话理解的程度。
书写、识字、画图的能力。
有受伤的危险
[相关因素]
, http://www.100md.com 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。
四肢无力。
[主要表现]
长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。
神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。
[护理目标]
病人不发生身体受伤。
能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。
[护理措施]
评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。
, 百拇医药
保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。
病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。
急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。
意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。
使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。
必要时遵医嘱给予镇静剂。
[重点评价]
环境中存在的危险因素。
病人的病情变化、神志的改变等。
, 百拇医药
潜在的皮肤粘膜受损
[相关因素]
绝对卧床。
躯体运动功能受损。
部分感觉障碍。
[主要表现]
绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。
感觉障碍易致误伤等。
[护理目标]
病人皮肤粘膜完好。
[护理措施]
了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。
进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。
定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。
饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。
采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。, 百拇医药