原发性心肌病病人标准护理计划
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2004年4月19日
原发性心肌病亦称原因不明心肌病，指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化、高血压、肺源性心脏病和先天性畸形心脏病外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。主要表现为气急、心悸，部分病人可无症状而发现或猝死，常合并心律失常。主要治疗原则为治疗心力衰竭及心律失常。常见护理问题包括：①心输出血量减少；②气体交换受损；③舒适程度改变：心绞痛④营养失调：低于机体需要量。⑤有猝死的危险。⑥有感染的危险。
一、心输出量减少
[相关因素]
心肌收缩期泵功能障碍。
心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。
心脏瓣膜关闭不全。
[主要表现]
组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。
[护理目标]
组织灌流量充足。
[护理措施]
保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。
观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。
遵医嘱记录出入水量。
遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。
逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。
[重点评价]
生命体征是否平稳，如血压、脉搏。
肢端是否温暖。
二、气体交换受损
[相关因素]
充血性心力衰竭。
肺水肿。
[主要表现]
气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。
[护理目标]
呼吸平稳，紫绀消退。
[护理措施]
遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。
抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。
保持病房安静，安慰病人以增加安全感。
指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。
病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。
[重点评价]
呼吸节律、深浅。
紫绀、气促等症状是否减退。
三、舒适度改变：心绞痛
[相关因素]
心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。
[主要表现]
胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。
[护理目标]
病人主诉心绞痛发作次数减少。
病人能运用有效方法缓解心绞痛。
[护理措施]
胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。
立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛(肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用)。
安慰病人，消除其紧张情绪。
观察胸痛的性质、部位有无变化；如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。
指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。
[重点评价]
胸痛发作时间长短、性质、部位。
药物疗效。
四、营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。
[主要表现]
纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。
[护理目标]
病人营养状况改善，体重增加。
[护理措施]
记录病人进食情况。
每周称1次体重。
与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。
允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。
提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。
保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。
防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。
进食少者，遵医嘱补液。
向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。
病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。
[重点评价]
食欲是否好转，体重、皮肤状况。
五、有猝死的危险
[相关因素]
室性心律失常。
栓塞。
心力衰竭。
[主要表现]
意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。
[护理目标]
预防及缓解心力衰竭。
生命体征保持平稳。
[护理措施]
注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。
遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；控制输液速度。
观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。
备好抢救药物。
指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。
[重点评价]
有无心衰发作。
心律失常及生命体征。
有感染的危险
[相关因素]
营养不良。
机体抵抗力下降。
长期卧床，缺乏保健锻炼。
[主要表现]
发热。
[护理目标]
体温正常，外周血象白细胞计数不升高。
[护理措施]
改善病人营养状况，提高机体抵抗力。
严格无菌操作，防止医院感染。
对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。
如果出现咳嗽、咳痰、观察痰液的性状。
作好健康宣教，向病人及家属讲解预防感染的知识，如定时开窗通风、洗手、坚持体育.锻炼等。
[重点评价]
有无呼吸道、泌尿道感染的症状。
体温是否正常。, 百拇医药
一、心输出量减少
[相关因素]
心肌收缩期泵功能障碍。
心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。
心脏瓣膜关闭不全。
[主要表现]
组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。
[护理目标]
组织灌流量充足。
[护理措施]
保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。
观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。
遵医嘱记录出入水量。
遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。
逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。
[重点评价]
生命体征是否平稳，如血压、脉搏。
肢端是否温暖。
二、气体交换受损
[相关因素]
充血性心力衰竭。
肺水肿。
[主要表现]
气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。
[护理目标]
呼吸平稳，紫绀消退。
[护理措施]
遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。
抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。
保持病房安静，安慰病人以增加安全感。
指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。
病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。
[重点评价]
呼吸节律、深浅。
紫绀、气促等症状是否减退。
三、舒适度改变：心绞痛
[相关因素]
心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。
[主要表现]
胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。
[护理目标]
病人主诉心绞痛发作次数减少。
病人能运用有效方法缓解心绞痛。
[护理措施]
胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。
立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛(肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用)。
安慰病人，消除其紧张情绪。
观察胸痛的性质、部位有无变化；如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。
指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。
[重点评价]
胸痛发作时间长短、性质、部位。
药物疗效。
四、营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。
[主要表现]
纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。
[护理目标]
病人营养状况改善，体重增加。
[护理措施]
记录病人进食情况。
每周称1次体重。
与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。
允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。
提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。
保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。
防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。
进食少者，遵医嘱补液。
向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。
病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。
[重点评价]
食欲是否好转，体重、皮肤状况。
五、有猝死的危险
[相关因素]
室性心律失常。
栓塞。
心力衰竭。
[主要表现]
意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。
[护理目标]
预防及缓解心力衰竭。
生命体征保持平稳。
[护理措施]
注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。
遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；控制输液速度。
观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。
备好抢救药物。
指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。
[重点评价]
有无心衰发作。
心律失常及生命体征。
有感染的危险
[相关因素]
营养不良。
机体抵抗力下降。
长期卧床，缺乏保健锻炼。
[主要表现]
发热。
[护理目标]
体温正常，外周血象白细胞计数不升高。
[护理措施]
改善病人营养状况，提高机体抵抗力。
严格无菌操作，防止医院感染。
对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。
如果出现咳嗽、咳痰、观察痰液的性状。
作好健康宣教，向病人及家属讲解预防感染的知识，如定时开窗通风、洗手、坚持体育.锻炼等。
[重点评价]
有无呼吸道、泌尿道感染的症状。
体温是否正常。, 百拇医药