肾综合征出血热病人标准护理计划
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2004年4月20日
肾综合征出血热是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病。临床上以短期发热，继之出现休克、出血和急性肾功能衰竭等特征。常见护理问题包括：①体温升高；②组织灌注量改变；③焦虑；④有出血的危险；⑤潜在并发症--急性肾功能衰竭 。
体温升高
[相关因素]
病毒血症。
免疫反应。
[主要表现]体温超过正常范围，可达39-40℃，伴全身疲乏，食欲减退等。
[护理目标]病人体温降至正常。
[护理措施]
观察发热的程度及热型、伴随症状并记录。
, http://www.100md.com
绝对卧床休息，禁止随意搬动病人。
严密观察病情，每4小时测体温1次，发热末期注意血压、脉搏、尿量的变化。
遵医嘱及时送检标本，逢尿必查(比重、常规)。
体温>38.5℃时，可在体表大血管处进行冷敷，不宜用醇浴、禁忌使用发汗退热药，以防大汗引起休克。
遵医嘱补充液体。液体补充量为：发热早期以每天排出的尿量再加1000ml液体为宜，如高热、出汗多，可加至1500ml，以晶体为主，发热后期，适当补充低分子右旋糖酐，以对抗血浆外渗。
遵医嘱给予抗病毒药及氢化考的松。
协助病人洗漱、大小便、保持皮肤、五官清洁。
[重点评价]
, 百拇医药
监测病人体温的变化。
观察降温措施的效果。
组织灌注量改变
[相关因素]全身性广泛性小血管损害，血浆外渗致血容量减少。
[主要表现]血压下降，四肢发冷，脉搏细弱，尿少。
[护理目标]病人保持良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力，尿量正常。
[护理措施]
评估病人组织灌注量改变的程度，遵医嘱定期测血压、脉搏，记录24小时尿量。
将病人置于休克体位，保暖，遵医嘱给氧 。
, 百拇医药 迅速建立静脉通道，以利快速补充血容量和静脉用药。
遵医嘱扩充血容量，纠酸，使用血管活性药物并观察其疗效。
[重点评价]血压、脉搏、尿量、皮肤温度及神志是否正常。
焦虑
[相关因素]
疾病的威胁。
经济状况难以承担治疗费用。
血液透析及其他治疗知识缺乏。
[主要表现]忧郁，情绪不稳定，恐惧，对各种治疗有顾虑。
[护理目标]
, 百拇医药
病人能讲述减轻焦虑程度的方法。
病人情绪稳定，配合各种治疗。
[护理措施]
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
耐心向病人解释病情，消除其心理紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。
多陪伴病人，主动与病人多交流，了解病人心理状况并设法解决病人实际问题，减轻其焦虑程度。
血液透析病人做好术前、术后的护理及解释工作。
与病人家属、朋友及单位领导取得联系争取他们的资助，以使病人顺利完成治疗。
[重点评价]病人焦虑程度是否减轻。
, 百拇医药
有出血的危险
[相关因素]
全身广泛性血管损害。
血小板减少。
[主要表现]
皮肤粘腊膜出血点、瘀斑。
鼻衄、牙龈出血，黑便，呕血、血尿，颅内出血。
[护理目标]
不发生出血。
出血症状得到及时控制。
[护理措施]
严密观察大便、尿及呕吐物的颜色及量，定期测血压 ，脉搏，呼吸、神志、瞳孔，及时发现腔道出血及颅内出血。
, 百拇医药
嘱病人勿用手挖鼻孔，以免损伤粘膜，引起出血。
注意口腔清洁，刷牙尽量使用软毛牙刷，勿用牙签剔牙。
每周剪指甲2次，勿用力搔抓皮肤。
注射后针眼按压时间需延长，以防止出血及皮下血肿。
遵医嘱应用应用止血敏、氨基已酸等止血药物。
遵医嘱输血小板或新鲜血。
[重点评价]
有无出血现象及出血的程度。
观察止血药物及措施的效果。
潜在并发症--急性肾功能衰竭
, http://www.100md.com
[相关因素]
肾血流不足。
免疫损伤。
[主要表现]出现少尿、无尿、多尿的过程，尿素氮高于正常，并出现尿毒症的表现。
[护理目标]
急性肾功能衰竭的病程缩短。
尿毒症症状减轻。
[护理措施]
严格观察尿量，准确记录24小时出入水量。
少尿期，严格控制液量，每天入量为前一天出量加500-700ml。
, http://www.100md.com 少尿期限制钠盐及钾盐及的食物，如橘子汁、香焦等，并给予低蛋白饮食。
导泻病人应注意大便次数、量、性质，并准确记录。如有消化道出血的情况，禁用导泻疗法。
协助病人做好口腔、皮肤及大小便后的护理。
遵医嘱利尿剂，并观察利用效果，及时采血测肾功能和E6A。
多尿期除静脉补液外，指导口服ORS补液盐，并多饮含钾高的饮料，如橘子汁。
进行透析治疗的病人，参照血液透析标准护理计划进行护理。
[重点评价]
尿量。
肾功能的结果及电解质、酸碱有无失衡。, http://www.100md.com
体温升高
[相关因素]
病毒血症。
免疫反应。
[主要表现]体温超过正常范围，可达39-40℃，伴全身疲乏，食欲减退等。
[护理目标]病人体温降至正常。
[护理措施]
观察发热的程度及热型、伴随症状并记录。
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绝对卧床休息，禁止随意搬动病人。
严密观察病情，每4小时测体温1次，发热末期注意血压、脉搏、尿量的变化。
遵医嘱及时送检标本，逢尿必查(比重、常规)。
体温>38.5℃时，可在体表大血管处进行冷敷，不宜用醇浴、禁忌使用发汗退热药，以防大汗引起休克。
遵医嘱补充液体。液体补充量为：发热早期以每天排出的尿量再加1000ml液体为宜，如高热、出汗多，可加至1500ml，以晶体为主，发热后期，适当补充低分子右旋糖酐，以对抗血浆外渗。
遵医嘱给予抗病毒药及氢化考的松。
协助病人洗漱、大小便、保持皮肤、五官清洁。
[重点评价]
, 百拇医药
监测病人体温的变化。
观察降温措施的效果。
组织灌注量改变
[相关因素]全身性广泛性小血管损害，血浆外渗致血容量减少。
[主要表现]血压下降，四肢发冷，脉搏细弱，尿少。
[护理目标]病人保持良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力，尿量正常。
[护理措施]
评估病人组织灌注量改变的程度，遵医嘱定期测血压、脉搏，记录24小时尿量。
将病人置于休克体位，保暖，遵医嘱给氧 。
, 百拇医药 迅速建立静脉通道，以利快速补充血容量和静脉用药。
遵医嘱扩充血容量，纠酸，使用血管活性药物并观察其疗效。
[重点评价]血压、脉搏、尿量、皮肤温度及神志是否正常。
焦虑
[相关因素]
疾病的威胁。
经济状况难以承担治疗费用。
血液透析及其他治疗知识缺乏。
[主要表现]忧郁，情绪不稳定，恐惧，对各种治疗有顾虑。
[护理目标]
, 百拇医药
病人能讲述减轻焦虑程度的方法。
病人情绪稳定，配合各种治疗。
[护理措施]
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
耐心向病人解释病情，消除其心理紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。
多陪伴病人，主动与病人多交流，了解病人心理状况并设法解决病人实际问题，减轻其焦虑程度。
血液透析病人做好术前、术后的护理及解释工作。
与病人家属、朋友及单位领导取得联系争取他们的资助，以使病人顺利完成治疗。
[重点评价]病人焦虑程度是否减轻。
, 百拇医药
有出血的危险
[相关因素]
全身广泛性血管损害。
血小板减少。
[主要表现]
皮肤粘腊膜出血点、瘀斑。
鼻衄、牙龈出血，黑便，呕血、血尿，颅内出血。
[护理目标]
不发生出血。
出血症状得到及时控制。
[护理措施]
严密观察大便、尿及呕吐物的颜色及量，定期测血压 ，脉搏，呼吸、神志、瞳孔，及时发现腔道出血及颅内出血。
, 百拇医药
嘱病人勿用手挖鼻孔，以免损伤粘膜，引起出血。
注意口腔清洁，刷牙尽量使用软毛牙刷，勿用牙签剔牙。
每周剪指甲2次，勿用力搔抓皮肤。
注射后针眼按压时间需延长，以防止出血及皮下血肿。
遵医嘱应用应用止血敏、氨基已酸等止血药物。
遵医嘱输血小板或新鲜血。
[重点评价]
有无出血现象及出血的程度。
观察止血药物及措施的效果。
潜在并发症--急性肾功能衰竭
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[相关因素]
肾血流不足。
免疫损伤。
[主要表现]出现少尿、无尿、多尿的过程，尿素氮高于正常，并出现尿毒症的表现。
[护理目标]
急性肾功能衰竭的病程缩短。
尿毒症症状减轻。
[护理措施]
严格观察尿量，准确记录24小时出入水量。
少尿期，严格控制液量，每天入量为前一天出量加500-700ml。
, http://www.100md.com 少尿期限制钠盐及钾盐及的食物，如橘子汁、香焦等，并给予低蛋白饮食。
导泻病人应注意大便次数、量、性质，并准确记录。如有消化道出血的情况，禁用导泻疗法。
协助病人做好口腔、皮肤及大小便后的护理。
遵医嘱利尿剂，并观察利用效果，及时采血测肾功能和E6A。
多尿期除静脉补液外，指导口服ORS补液盐，并多饮含钾高的饮料，如橘子汁。
进行透析治疗的病人，参照血液透析标准护理计划进行护理。
[重点评价]
尿量。
肾功能的结果及电解质、酸碱有无失衡。, http://www.100md.com