膀胱肿瘤病人标准护理计划
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2004年4月20日
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，致癌物多为染料、橡胶、塑料等工业中的胺基苯酚及其他芳香族胺。按组织学分类有移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌之分。临床多以无痛性血尿就医，一般为全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻，给病人以"治愈"的错觉。本病以手术治疗为主，放疗、化疗和免疫治疗为辅。常见术式有：①经尿道电切术；②膀胱肿瘤单纯切除术；③膀胱部分切除术；④膀胱全切加尿流改道术。其护理重在为病人进行心理疏导，使其具备良好的心理准备，配合医务人员完善术前准备，安全渡过手术期；术后注重管道护理，指导病人进行膀胱功能训练，严密观察病情变化，及时发现和处理并发症；做好出院指导，强调定期复查，巩固手术效果提高病人的生活质量。常见护理问题包括：①焦虑；②自理缺陷；③有皮肤完整性受损的危险；④潜在并发症--出血；⑤潜在并发症--尿路感染；⑥知识缺乏：膀胱镜检术前肠道准备、膀胱功能训练方法、化疗知识、出院的自我护理要点。
一、焦虑
相关因素：
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1 无痛性全程血尿。
2 担心预后不佳。
主要表现：
1 主诉内心忐忑不安，对疾病治愈缺乏信心，对前途灰心丧气，悲观失望。
2 烦躁，对临床检查和治疗有抵触情绪。
护理目标：
1 病人主诉焦虑感减轻或消除。
2 病人主动配合医护人员进行相关检查和治疗。
护理措施：
1 帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。
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2 告诉病人血尿的来源，只有切除肿瘤，才能彻底消除血尿。
3 向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗方法和效果，增强病人的治疗信心，表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。
4 指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。
重点评价：
1 病人焦虑感是否减轻。
2 病人情绪是否稳定。
二、自理缺陷
相关因素：
1 医疗限制，如持续膀胱冲洗、静脉补液。
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2 术后腹部多根引流管或支架管。
3 代膀胱术后，腹部留有造瘘口。
主要表现：
1 主诉不能独自完成进餐、洗漱、沐浴、排便等日常生活护理。
2 病人卧床，不能下床活动或活动不便或活动后无耐力，日常生活需要未能满足。
护理目标：
1 病人日常生活需要得到满足。
2 病人能够发挥最佳的自理能力。
护理措施：
1 评估病人病情状况及目前自理能力。
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2 与病人一起制定护理计划。病情允许情况下，鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情，如进餐、洗脸、漱口等。
3 卧床期间：①协助病人取舒适进餐的卧位，并帮助进食。②协助病人床上大便，便后及时清洗肛周及会阴部，保持局部清洁、干燥。③每天做好晨、晚间护理。④给病人擦澡、更衣裤，夏季每天1次，冬季每周1-2次。
4 将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方。
5 教会病人使用床头传呼器，以便随时呼叫，给予帮助，及时满足病人的要求。
重点评价：
1 病人日常生活需求是否得到满足。
2 病人自理能力恢复情况。
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三、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 术后卧床时间较长。
2 回肠或直肠代膀胱，尿液刺激造瘘口或肛周皮肤。
主要表现：
1 主诉受压部位有疼痛感。
2 受压部位皮肤发红、局部瘀血状。
3 造瘘口或肛周皮肤红肿、糜烂。
护理目标：
1 皮肤完整无损。
2 造瘘口或肛周皮肤未因尿液刺激而发生炎症、感染。
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护理措施：
1 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，减少皮肤的不良刺激。
2 病人卧床期间协助其翻身，每4小时1次，用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及受压骨突处，每天1-2次，促进局部血液循环。
3 保持持续膀胱冲洗和输尿管支架管或代膀胱引流管引流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染，及时给予更换。
4 代膀胱引流管拔除后，造瘘口或肛周皮肤经常受尿液刺激，皮肤发红，应尽可能保持局部皮肤清洁、干燥，用柔软的毛巾或棉球清洗局部，必要时，涂氧化锌软膏保护皮肤。
重点评价：
1 皮肤有无破损。
2 造瘘口或肛周皮肤是否有刺激性皮炎。
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3 造瘘口或肛周皮肤的护理是否有效。
四、潜在并发症--出血
相关因素：
1 电切术后焦痂过早脱落。
2 膀胱部分切除术后继发感染。
主要表现：
1 留置尿管或膀胱持续冲洗的引流液颜色由浅红转深，甚至出现血凝块。
2 大出血时，面色苍白呈失血貌，呼吸急促，脉搏细数，血压下降<10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，四肢厥冷。
护理目标：
1 病人能够表述出血的临床表现，学会如何观察病情变化。
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2 病人发生出血征象，能及时被发现、及时处理。
护理措施：
1 保持持续膀胱冲洗及各种流管的引流通畅，防止扭曲、受压和脱落，防止尿液潴留、继发感染而出血。
2 留置导尿管者，鼓励病人多喝水，增加尿量，起到冲洗膀胱的作用。
3 观察持续膀胱冲洗引流液的颜色，一般冲洗速度为每分钟100滴左右，一旦引流液的颜色加深，加快冲洗速度达每分钟200滴左右，甚至液体成线输入，尽量减少血液停留膀胱内时间，避免形成血凝块。
4 一旦发现引流管内血凝块，尽量吸出管外，避免挤入膀胱，以免血块阻塞尿道内口，引起急性尿潴留，导致感染，诱发大出血。
5 出现出血先兆症状，即按医嘱给予加强抗炎、止血等处理，若出血难以控制，则在抗失血性休克的同时，积极完善术前准备，行急诊手术止血。
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重点评价：
1 有无出血诱因或出血先兆症状。
2 生命体征是否平稳。
3 急诊手术术前准备是否完善。
五、潜在并发症--尿路感染
相关因素：
1 留置多根管道，如输尿管支架管、膀胱或代膀胱造瘘管、导尿管等。
2 代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物未能及时排出，阻塞造瘘口。
主要表现：
1 主诉口干，舌躁，全身发热。
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2 造瘘管周围有漏尿现象。
3 引流液或尿液呈脓性或镜检有脓球。
4 寒颤、高热，体温>38.5℃。
护理目标：
1 病人能表述尿路感染的临床表现。
2 病人能主动参予和配合做好管道护理。
3 病人发生尿路感染，能够被及时发现、及时处理。
护理措施：
1 保持各引流管固定、通畅，床旁引流袋或瓶低于导尿管出口水平。
2 保持引流管足够的长度；协助病人翻身时，动作要轻柔，防止引流管滑脱。
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3 出现感染先兆时，膀胱冲洗液每500mL中加入庆大霉素2-4万u或用0.2%呋喃西林250mL进行膀胱冲洗，每天2次。
4 引流袋或瓶、连接管、冲洗用物等每天更换，操作时严格执行无菌技术。
5 确保输尿管支架管、代膀胱造瘘管引流通畅，每1-2小时挤压引流管1次，如有血块、粘液阻塞，立即用生理盐水或4%碳酸氢钠10-15mL低压冲洗。
6 保持伤口敷料清洁、干燥，一旦渗湿、污染，及时更换。
7 用0.5%洗必泰液清洗造瘘口周围皮肤，每天1-2次，发现湿疹时，涂氧化锌软膏保护。
8 鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食，必要时，按医嘱静脉补充白蛋白或同型血浆、全血，增强机体抵抗力，促进切口愈合。
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9 观察体温变化，每天3次，正常后改每天1次，体温>38.5℃时每天监测4次，体温>39℃时每天监测6次。
10 病人寒颤时，加盖棉被或放置热水袋，注意防止烫伤。寒颤过后，继发高热，体温>39℃应测体温每4小时1次，同时嘱病人多饮水，遵医嘱补液，物理降温或药物降温，并观察降温效果。
11 按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。
重点评价：
1 有无尿路感染先兆症状。
2 体温有无异常变化。
3 感染是否控制，各引流管能否按期拔管。
六、知识缺乏：膀胱镜检术前肠道准备、膀胱功能训练方法、化疗知识、出院的自我护理要点
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相关因素：
1 病人未患过此病。
2 病人未接受该病的相关知识教育。
主要表现：
1 主诉对相关知识不了解。
2 不愿做膀胱镜检和检查时不合作。
3 代膀胱术后不会控制排泄。
4 不知出院后该如何巩固疗效。
护理目标：
1 病人能接受和完成膀胱镜检查。
2 病人肠道准备完善，符合手术要求。
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3 病人掌握代膀胱的功能训练方法。
4 病人对于预后及出院注意事项基本了解，能够复述。
护理措施：
1 告诉病人膀胱镜检查是膀胱肿瘤病人必须检查的项目之一，其操作安全、有效，能够确定肿瘤的大小及部位，为选择手术方式提供可靠依据，消除病人紧张心理，使之主动配合操作。
2 告诉病人肠道准备工作充分与否，直接关系着手术的成败。
3 指导病人实施肠道准备程序。
(1)胃肠X线钡餐检查的目的是排除器质性病变。如有肠道寄生虫，术前进行驱虫治疗。
(2)术前3-5天给予肠道抑菌药及维生素K，进无渣半流质饮食。术前1-2天改流质。
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(3)术前1-2天使用抗生素。
(4)直肠代膀胱者，术前3天起每晚灌肠1次，手术前晚清洁灌肠，术晨再灌肠1次后用0.1%新霉素液100mL保留灌肠。
3 指导病人进行代膀胱功能训练，使之能够逐步建立起随意控制排尿机制，提高生活质量。直肠代膀胱功能训练方法如下：
(1)有规律的收缩提肛肌，每天练习4-6次，每30分钟内收缩提肛肌10下，在深吸气的同时收缩，每次收缩保持3秒钟，呼气时放松。其目的是加强提肛肌的收缩力，增强代膀胱睡眠时的闭锁压，从而治疗尿失禁。
(2)有规律的训练腹肌，每天练习4-6次，呼气时收缩腹肌，保留3秒钟，吸气时放松，每次坚持收缩10下。其目的是当代膀胱胀满时利用横膈和腹肌的收缩，使代膀胱内压力增高而引起排尿。
4 告诉病人出院注意事项，以巩固治疗效果，延长寿命。
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(1)向病人说明膀胱癌治疗后的复发倾向，以及定期复查的必要性，并告诉复发后再次手术切除仍有治愈的可能。术后2-3年内每3个月作1次膀胱镜检查。
(2)告诉病人正确的综合治疗方案是手术切除肿瘤，再进行化疗或放疗，1-2个月后再辅以免疫治疗，杀灭残存癌细胞。常用顺氯氨铂、阿霉素、氨甲喋呤、丝裂霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶等药物进行膀胱灌注化疗。
(3)提醒病人放疗和化疗均有明显的骨髓抑制现象，应常规检查血象，如白细胞低于 3.0×109/L，血小板低于100×109/L，则应停止治疗，同时辅以升白细胞和血小板药物治疗，有条件时输白细胞和血小板，以提高机体免疫力。
重点评价：
1 病人是否理解、掌握本病的相关知识和训练技巧。
2 对于检查和治疗、护理是否持合作的态度。, 百拇医药
一、焦虑
相关因素：
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1 无痛性全程血尿。
2 担心预后不佳。
主要表现：
1 主诉内心忐忑不安，对疾病治愈缺乏信心，对前途灰心丧气，悲观失望。
2 烦躁，对临床检查和治疗有抵触情绪。
护理目标：
1 病人主诉焦虑感减轻或消除。
2 病人主动配合医护人员进行相关检查和治疗。
护理措施：
1 帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。
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2 告诉病人血尿的来源，只有切除肿瘤，才能彻底消除血尿。
3 向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗方法和效果，增强病人的治疗信心，表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。
4 指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。
重点评价：
1 病人焦虑感是否减轻。
2 病人情绪是否稳定。
二、自理缺陷
相关因素：
1 医疗限制，如持续膀胱冲洗、静脉补液。
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2 术后腹部多根引流管或支架管。
3 代膀胱术后，腹部留有造瘘口。
主要表现：
1 主诉不能独自完成进餐、洗漱、沐浴、排便等日常生活护理。
2 病人卧床，不能下床活动或活动不便或活动后无耐力，日常生活需要未能满足。
护理目标：
1 病人日常生活需要得到满足。
2 病人能够发挥最佳的自理能力。
护理措施：
1 评估病人病情状况及目前自理能力。
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2 与病人一起制定护理计划。病情允许情况下，鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情，如进餐、洗脸、漱口等。
3 卧床期间：①协助病人取舒适进餐的卧位，并帮助进食。②协助病人床上大便，便后及时清洗肛周及会阴部，保持局部清洁、干燥。③每天做好晨、晚间护理。④给病人擦澡、更衣裤，夏季每天1次，冬季每周1-2次。
4 将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方。
5 教会病人使用床头传呼器，以便随时呼叫，给予帮助，及时满足病人的要求。
重点评价：
1 病人日常生活需求是否得到满足。
2 病人自理能力恢复情况。
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三、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 术后卧床时间较长。
2 回肠或直肠代膀胱，尿液刺激造瘘口或肛周皮肤。
主要表现：
1 主诉受压部位有疼痛感。
2 受压部位皮肤发红、局部瘀血状。
3 造瘘口或肛周皮肤红肿、糜烂。
护理目标：
1 皮肤完整无损。
2 造瘘口或肛周皮肤未因尿液刺激而发生炎症、感染。
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护理措施：
1 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，减少皮肤的不良刺激。
2 病人卧床期间协助其翻身，每4小时1次，用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及受压骨突处，每天1-2次，促进局部血液循环。
3 保持持续膀胱冲洗和输尿管支架管或代膀胱引流管引流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染，及时给予更换。
4 代膀胱引流管拔除后，造瘘口或肛周皮肤经常受尿液刺激，皮肤发红，应尽可能保持局部皮肤清洁、干燥，用柔软的毛巾或棉球清洗局部，必要时，涂氧化锌软膏保护皮肤。
重点评价：
1 皮肤有无破损。
2 造瘘口或肛周皮肤是否有刺激性皮炎。
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3 造瘘口或肛周皮肤的护理是否有效。
四、潜在并发症--出血
相关因素：
1 电切术后焦痂过早脱落。
2 膀胱部分切除术后继发感染。
主要表现：
1 留置尿管或膀胱持续冲洗的引流液颜色由浅红转深，甚至出现血凝块。
2 大出血时，面色苍白呈失血貌，呼吸急促，脉搏细数，血压下降<10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，四肢厥冷。
护理目标：
1 病人能够表述出血的临床表现，学会如何观察病情变化。
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2 病人发生出血征象，能及时被发现、及时处理。
护理措施：
1 保持持续膀胱冲洗及各种流管的引流通畅，防止扭曲、受压和脱落，防止尿液潴留、继发感染而出血。
2 留置导尿管者，鼓励病人多喝水，增加尿量，起到冲洗膀胱的作用。
3 观察持续膀胱冲洗引流液的颜色，一般冲洗速度为每分钟100滴左右，一旦引流液的颜色加深，加快冲洗速度达每分钟200滴左右，甚至液体成线输入，尽量减少血液停留膀胱内时间，避免形成血凝块。
4 一旦发现引流管内血凝块，尽量吸出管外，避免挤入膀胱，以免血块阻塞尿道内口，引起急性尿潴留，导致感染，诱发大出血。
5 出现出血先兆症状，即按医嘱给予加强抗炎、止血等处理，若出血难以控制，则在抗失血性休克的同时，积极完善术前准备，行急诊手术止血。
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重点评价：
1 有无出血诱因或出血先兆症状。
2 生命体征是否平稳。
3 急诊手术术前准备是否完善。
五、潜在并发症--尿路感染
相关因素：
1 留置多根管道，如输尿管支架管、膀胱或代膀胱造瘘管、导尿管等。
2 代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物未能及时排出，阻塞造瘘口。
主要表现：
1 主诉口干，舌躁，全身发热。
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2 造瘘管周围有漏尿现象。
3 引流液或尿液呈脓性或镜检有脓球。
4 寒颤、高热，体温>38.5℃。
护理目标：
1 病人能表述尿路感染的临床表现。
2 病人能主动参予和配合做好管道护理。
3 病人发生尿路感染，能够被及时发现、及时处理。
护理措施：
1 保持各引流管固定、通畅，床旁引流袋或瓶低于导尿管出口水平。
2 保持引流管足够的长度；协助病人翻身时，动作要轻柔，防止引流管滑脱。
, http://www.100md.com
3 出现感染先兆时，膀胱冲洗液每500mL中加入庆大霉素2-4万u或用0.2%呋喃西林250mL进行膀胱冲洗，每天2次。
4 引流袋或瓶、连接管、冲洗用物等每天更换，操作时严格执行无菌技术。
5 确保输尿管支架管、代膀胱造瘘管引流通畅，每1-2小时挤压引流管1次，如有血块、粘液阻塞，立即用生理盐水或4%碳酸氢钠10-15mL低压冲洗。
6 保持伤口敷料清洁、干燥，一旦渗湿、污染，及时更换。
7 用0.5%洗必泰液清洗造瘘口周围皮肤，每天1-2次，发现湿疹时，涂氧化锌软膏保护。
8 鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食，必要时，按医嘱静脉补充白蛋白或同型血浆、全血，增强机体抵抗力，促进切口愈合。
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9 观察体温变化，每天3次，正常后改每天1次，体温>38.5℃时每天监测4次，体温>39℃时每天监测6次。
10 病人寒颤时，加盖棉被或放置热水袋，注意防止烫伤。寒颤过后，继发高热，体温>39℃应测体温每4小时1次，同时嘱病人多饮水，遵医嘱补液，物理降温或药物降温，并观察降温效果。
11 按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。
重点评价：
1 有无尿路感染先兆症状。
2 体温有无异常变化。
3 感染是否控制，各引流管能否按期拔管。
六、知识缺乏：膀胱镜检术前肠道准备、膀胱功能训练方法、化疗知识、出院的自我护理要点
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相关因素：
1 病人未患过此病。
2 病人未接受该病的相关知识教育。
主要表现：
1 主诉对相关知识不了解。
2 不愿做膀胱镜检和检查时不合作。
3 代膀胱术后不会控制排泄。
4 不知出院后该如何巩固疗效。
护理目标：
1 病人能接受和完成膀胱镜检查。
2 病人肠道准备完善，符合手术要求。
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3 病人掌握代膀胱的功能训练方法。
4 病人对于预后及出院注意事项基本了解，能够复述。
护理措施：
1 告诉病人膀胱镜检查是膀胱肿瘤病人必须检查的项目之一，其操作安全、有效，能够确定肿瘤的大小及部位，为选择手术方式提供可靠依据，消除病人紧张心理，使之主动配合操作。
2 告诉病人肠道准备工作充分与否，直接关系着手术的成败。
3 指导病人实施肠道准备程序。
(1)胃肠X线钡餐检查的目的是排除器质性病变。如有肠道寄生虫，术前进行驱虫治疗。
(2)术前3-5天给予肠道抑菌药及维生素K，进无渣半流质饮食。术前1-2天改流质。
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(3)术前1-2天使用抗生素。
(4)直肠代膀胱者，术前3天起每晚灌肠1次，手术前晚清洁灌肠，术晨再灌肠1次后用0.1%新霉素液100mL保留灌肠。
3 指导病人进行代膀胱功能训练，使之能够逐步建立起随意控制排尿机制，提高生活质量。直肠代膀胱功能训练方法如下：
(1)有规律的收缩提肛肌，每天练习4-6次，每30分钟内收缩提肛肌10下，在深吸气的同时收缩，每次收缩保持3秒钟，呼气时放松。其目的是加强提肛肌的收缩力，增强代膀胱睡眠时的闭锁压，从而治疗尿失禁。
(2)有规律的训练腹肌，每天练习4-6次，呼气时收缩腹肌，保留3秒钟，吸气时放松，每次坚持收缩10下。其目的是当代膀胱胀满时利用横膈和腹肌的收缩，使代膀胱内压力增高而引起排尿。
4 告诉病人出院注意事项，以巩固治疗效果，延长寿命。
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(1)向病人说明膀胱癌治疗后的复发倾向，以及定期复查的必要性，并告诉复发后再次手术切除仍有治愈的可能。术后2-3年内每3个月作1次膀胱镜检查。
(2)告诉病人正确的综合治疗方案是手术切除肿瘤，再进行化疗或放疗，1-2个月后再辅以免疫治疗，杀灭残存癌细胞。常用顺氯氨铂、阿霉素、氨甲喋呤、丝裂霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶等药物进行膀胱灌注化疗。
(3)提醒病人放疗和化疗均有明显的骨髓抑制现象，应常规检查血象，如白细胞低于 3.0×109/L，血小板低于100×109/L，则应停止治疗，同时辅以升白细胞和血小板药物治疗，有条件时输白细胞和血小板，以提高机体免疫力。
重点评价：
1 病人是否理解、掌握本病的相关知识和训练技巧。
2 对于检查和治疗、护理是否持合作的态度。, 百拇医药