气性坏疽病人标准护理计划
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2004年4月20日
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染，是创伤后最严重的并发症之一。本病发病急、进展快、后果严重，有明显的全身中毒症状，局部出现产气、水肿、坏死、剧烈疼痛、肿胀。短期内病人衰竭，并可出现昏迷及中毒性休克，甚至死亡。治疗采取局部手术处理、高压氧疗法、大剂量抗生素及全身支持疗法。常见护理问题包括：①恐惧；②自理缺陷；③疼痛；④高热；⑤有发生交叉感染的危险；⑥有发生褥疮的危险；⑦潜在并发症--感染性休克；⑧知识缺乏：高压氧治疗知识。
一、恐惧
二、自理缺陷
以上一～二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
三、疼痛
相关因素：局部组织缺血和坏死。
主要表现：
1 患部"胀裂样"剧痛，压痛明显。
2 肿胀。
护理目标：病人疼痛症状减轻。
护理措施：
1 密切观察受伤肢体情况，对其病情进展有预见性。
(1)对开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤、挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者，自诉局部沉重，有包扎过紧的感觉或疼痛时，应警惕气性坏疽的发生。
(2)若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止痛药不能控制；肿胀剧烈且与创伤所能引起的一般肿胀不成比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，并有腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物进行常规检查、细菌培养加药敏试验。
2 一旦确诊为气性坏疽后，积极配合医师作好紧急局部手术准备，从根本上减轻疼痛。
3 保护敞开的伤口免受刺激，可用支架撑起被褥。
4 配合医师用氧化剂冲洗、湿敷伤口，以减轻疼痛。
5 遵医嘱使用止痛剂。
重点评价：病人疼痛是否减轻或消除。
四、高热
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
五、有发生交叉感染的危险
相关因素：
1 床旁接触隔离措施不严。
2 病人及家属缺乏隔离常识。
主要表现：气性坏疽(特异性感染)伤口存在时。
护理目标：病人未发生交叉感染。
护理措施：
1 向病人及其家属说明气性坏疽感染的可传染性，从而配合执行消毒隔离措施。
2 对病人实行床旁接触隔离。
(1)尽量置病人于单间。
(2)房间外有醒目的隔离标志，房间内备有隔离基本用物，如洗手消毒液，器械浸泡盆，隔离衣等。
(3)护士进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，并尽量集中治疗和护理。
(4)凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。
(5)手部有伤口的护理人员不得参与护理。
(6)固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、血压计、体温表、输液用物等。
(7)使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。
(8)使用过的布类，先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。
(9)用过的敷料一律焚烧。
(10)谢绝探视。
(11)解除隔离或出院后严格终末消毒：①用过氧乙酸抹洗、擦拭病床、床头柜、凳。②棉絮暴晒。③高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间。
重点评价：
1 病人接受的隔离措施是否严格。
2 病人伤口分泌物之传播途径是否被切断。
3 其他病人是否被感染。
六、有发生褥疮的危险
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
七、潜在并发症--感染性休克
相关因素：
1 细菌外毒素吸收。
2 大量的坏死组织吸收。
主要表现：
1 先兆表现：高热、脉速、气促、烦躁不安、皮肤苍白。
2 进一步恶化的表现：谵妄及至昏迷。
护理目标：
1 病人在感染性休克先兆期即被控制。
2 病人未出现感染性休克。
3 病人一旦有感染性休克，能得到及时处理。
护理措施：
1 测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时1次，警惕感染性休克先兆。
2 配合医师控制坏疽部位感染：
(1)及时更换污染敷料与床上用物。
(2)大剂量应用抗生素。
(3)加强营养：静脉支持疗法。
3 若发现肢体广泛坏死、中毒症状严重，及时报告医师作好截肢准备。
重点评价：
1 病人是否得到了强有力的抗感染处理。
2 病人是否出现了感染性休克及处理效果。
八、知识缺乏：高压氧治疗知识
相关因素：
1 病人不了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。
2 病人不了解高压氧治疗的程序。
主要表现：
1 病人不愿意接受高压氧治疗。
2 病人对高压氧治疗有恐惧感。
护理目标：
1 病人及家属了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。
2 病人初步了解高压氧治疗的程序。
3 病人能配合高压氧治疗。
护理措施：
1 向病人及家属说明高压氧对气性坏疽的治疗作用：提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，从而挽救肢体。
2 向病人简述高压氧治疗的三个步骤：加压、稳压和减压。
3 指导病人做如下配合：
(1)进氧舱前：①接受伤口换药(忌用凡士林等油类纱布)和抗生不注射，以减少污染，提高治疗效果。②穿全棉病服。③排空大小便。④严禁携带易燃易爆物品。
(2)进舱后：①服从医护人员指导，不得随意搬弄舱内阀门、开关、按钮等设施，以防意外事故的发生。②了解舱内供氧、通讯装置的使用方法，正确使用吸氧面罩。③掌握预防气压伤的基本知识：首次进舱人员，常规用1%呋麻液滴鼻，可带少许糖果、梅子进舱，在加压时增加唾液加强吞咽动作。④稳压吸氧时，不讲话，不吃东西，不深呼吸。若出现头昏、出汗、恶心、面部紧张或抽搐等不适，则摘下面罩，呼吸舱内空气，并立即报告操舱人员处理。⑤减压时，注意保暖，以防感冒；减压过程中行自主呼吸，切忌屏气，以防肺气压伤。
(3)出舱后：①如有皮肤瘙痒、关节疼痛、伤口渗血过多等，报告医护人员作相应处理。②注意休息，进热饮料或洗热水澡，以协助氮气的继续排出。
(4)加强营养，摄入高蛋白、高糖、高维生素之食物。
(5)治疗期间，出现感冒、发热、呼吸道感染、月经量过多等报告医护人员，暂停治疗。
重点评价：
1 病人及其家属是否配合高压氧治疗。
2 病人是否掌握高压氧治疗过程中有关知识。
3 病人在氧舱治疗过程中是否出现了并发症。, http://www.100md.com
一、恐惧
二、自理缺陷
以上一～二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
三、疼痛
相关因素：局部组织缺血和坏死。
主要表现：
1 患部"胀裂样"剧痛，压痛明显。
2 肿胀。
护理目标：病人疼痛症状减轻。
护理措施：
1 密切观察受伤肢体情况，对其病情进展有预见性。
(1)对开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤、挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者，自诉局部沉重，有包扎过紧的感觉或疼痛时，应警惕气性坏疽的发生。
(2)若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止痛药不能控制；肿胀剧烈且与创伤所能引起的一般肿胀不成比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，并有腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物进行常规检查、细菌培养加药敏试验。
2 一旦确诊为气性坏疽后，积极配合医师作好紧急局部手术准备，从根本上减轻疼痛。
3 保护敞开的伤口免受刺激，可用支架撑起被褥。
4 配合医师用氧化剂冲洗、湿敷伤口，以减轻疼痛。
5 遵医嘱使用止痛剂。
重点评价：病人疼痛是否减轻或消除。
四、高热
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
五、有发生交叉感染的危险
相关因素：
1 床旁接触隔离措施不严。
2 病人及家属缺乏隔离常识。
主要表现：气性坏疽(特异性感染)伤口存在时。
护理目标：病人未发生交叉感染。
护理措施：
1 向病人及其家属说明气性坏疽感染的可传染性，从而配合执行消毒隔离措施。
2 对病人实行床旁接触隔离。
(1)尽量置病人于单间。
(2)房间外有醒目的隔离标志，房间内备有隔离基本用物，如洗手消毒液，器械浸泡盆，隔离衣等。
(3)护士进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，并尽量集中治疗和护理。
(4)凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。
(5)手部有伤口的护理人员不得参与护理。
(6)固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、血压计、体温表、输液用物等。
(7)使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。
(8)使用过的布类，先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。
(9)用过的敷料一律焚烧。
(10)谢绝探视。
(11)解除隔离或出院后严格终末消毒：①用过氧乙酸抹洗、擦拭病床、床头柜、凳。②棉絮暴晒。③高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间。
重点评价：
1 病人接受的隔离措施是否严格。
2 病人伤口分泌物之传播途径是否被切断。
3 其他病人是否被感染。
六、有发生褥疮的危险
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
七、潜在并发症--感染性休克
相关因素：
1 细菌外毒素吸收。
2 大量的坏死组织吸收。
主要表现：
1 先兆表现：高热、脉速、气促、烦躁不安、皮肤苍白。
2 进一步恶化的表现：谵妄及至昏迷。
护理目标：
1 病人在感染性休克先兆期即被控制。
2 病人未出现感染性休克。
3 病人一旦有感染性休克，能得到及时处理。
护理措施：
1 测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时1次，警惕感染性休克先兆。
2 配合医师控制坏疽部位感染：
(1)及时更换污染敷料与床上用物。
(2)大剂量应用抗生素。
(3)加强营养：静脉支持疗法。
3 若发现肢体广泛坏死、中毒症状严重，及时报告医师作好截肢准备。
重点评价：
1 病人是否得到了强有力的抗感染处理。
2 病人是否出现了感染性休克及处理效果。
八、知识缺乏：高压氧治疗知识
相关因素：
1 病人不了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。
2 病人不了解高压氧治疗的程序。
主要表现：
1 病人不愿意接受高压氧治疗。
2 病人对高压氧治疗有恐惧感。
护理目标：
1 病人及家属了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。
2 病人初步了解高压氧治疗的程序。
3 病人能配合高压氧治疗。
护理措施：
1 向病人及家属说明高压氧对气性坏疽的治疗作用：提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，从而挽救肢体。
2 向病人简述高压氧治疗的三个步骤：加压、稳压和减压。
3 指导病人做如下配合：
(1)进氧舱前：①接受伤口换药(忌用凡士林等油类纱布)和抗生不注射，以减少污染，提高治疗效果。②穿全棉病服。③排空大小便。④严禁携带易燃易爆物品。
(2)进舱后：①服从医护人员指导，不得随意搬弄舱内阀门、开关、按钮等设施，以防意外事故的发生。②了解舱内供氧、通讯装置的使用方法，正确使用吸氧面罩。③掌握预防气压伤的基本知识：首次进舱人员，常规用1%呋麻液滴鼻，可带少许糖果、梅子进舱，在加压时增加唾液加强吞咽动作。④稳压吸氧时，不讲话，不吃东西，不深呼吸。若出现头昏、出汗、恶心、面部紧张或抽搐等不适，则摘下面罩，呼吸舱内空气，并立即报告操舱人员处理。⑤减压时，注意保暖，以防感冒；减压过程中行自主呼吸，切忌屏气，以防肺气压伤。
(3)出舱后：①如有皮肤瘙痒、关节疼痛、伤口渗血过多等，报告医护人员作相应处理。②注意休息，进热饮料或洗热水澡，以协助氮气的继续排出。
(4)加强营养，摄入高蛋白、高糖、高维生素之食物。
(5)治疗期间，出现感冒、发热、呼吸道感染、月经量过多等报告医护人员，暂停治疗。
重点评价：
1 病人及其家属是否配合高压氧治疗。
2 病人是否掌握高压氧治疗过程中有关知识。
3 病人在氧舱治疗过程中是否出现了并发症。, http://www.100md.com