妊娠高血压综合征病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月20日
妊娠血压综合征是妊娠期所特有的疾病，发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。常见护理问题包括：(1)有外伤的危险；(2)有药物中毒的危险；(3)有胎儿受伤的危险；(4)体液过多；(5)潜在并发症--子痫；(6)知识缺乏；(7)焦虑。
有外伤的危险
相关因素：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等，
均可致外伤。
主要表现：
1.病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。
2.抽搐时易从床摔下。
病人不发生意外受伤。
, 百拇医药
护理措施
积极治疗原发病，控制、稳定血压。
嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。
向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。
将病人的常用物品置于伸手可及之处。
为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。
病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。
督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。
, 百拇医药
重点评价
血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。
环境中的危险因素是否都被排除。
有药物中毒的危险
相关因素
较长时间使用硫酸镁解痉降压。
病人缺乏硫酸镁使用知识。
主要表现 膝反射迟钝可消失，呼吸减慢，尿量减少。
护理目标
病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快(以1-1.5g/h为宜)，能自测中毒症状。
, 百拇医药
病人不出现镁离子中毒症状。
护理措施
静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h为家，累计用量24小时不超过20g 。
用药前及用药过程中均应注意以下事项：
定时检查膝反射且必须存在。
呼吸不少于16次/分。
尿量不少于25mL/h.
在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。
输液期间护士应每隔15-30分钟查看病人1次，并观察滴速成及病人的情况。
, 百拇医药
教会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过25mL，出现异常能及时汇报。
监测血镁浓度；血镁值<3mmol/L。
重点评价
是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。
病人对硫酸镁使用知识要点的了解情况。
病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25mL/h等。
有胎儿受伤的危险
相关因素
妊高征时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉粥样硬化，内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管管腔狭窄引起胎盘供血不足，胎盘功能减退，严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。
, http://www.100md.com
主要表现
胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、早产等。
胎盘早剥，可致死胎、死产或新生儿死亡等。
护理目标
病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。
护理措施
遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天3次，每次1小时，以缓解胎儿窘迫。
遵医嘱听胎心音每6小时1次，教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。
遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。
遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。
, 百拇医药
必要时作胎儿监护、B超监测胎儿宫内情况。
指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。
指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。
重点评价
胎儿宫内发育情况是否正常。
胎盘功能是否正常。
病人对危险情况如胎动减少、阴道流血、腹痛等是否了解。
体液过多
相关因素
全身小动脉痉挛，造成内皮细胞受损，通透性增加，体液渗漏。
, 百拇医药
肾小球前小动脉痉挛狭窄，造成肾血流量减少，从而肾小球滤过减少，体液积聚。
妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受阻，导致营养不良性低蛋白血症。
主要表现
最初可表现为体重的异常增加(隐性水肿)，每周超过0.5kg。以后，随着体液的积聚过多，水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，即由下而上的凹陷性水肿。
护理目标
病人能维持体液量和电解质的基本平衡，表现为生命体征在正常范围，呼吸音清晰。
病人水肿好可消退。
护理措施
指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。
, 百拇医药
休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腔静脉受压。
坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。
进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。
视病情需要，遵医嘱用利尿剂。
每周测体重2次，凡体重增加每周>0.5kg者，应注意有无隐性水肿。
按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。
重点评价
病人水肿程度有否得到减轻。
病人血蛋白质、血电解质、尿渗透压和尿比重的改变情况。
, http://www.100md.com
病人生命体征及体重变化情况。
引起液体过多的可能原因有否得到去除。
潜在并发症--子痫
相关因素
妊高征治疗不及时，进一步发展。
主要表现
在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。
护理目标
病人血压控制并维持稳定。
病人自觉症状好转，不出现抽搐。
护理措施
, http://www.100md.com
积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。
尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。
治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。
嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。
为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。
密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。
加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。
遵医嘱对症处理。
, 百拇医药
必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。
重点评价
病人血压控制情况。
病人头痛、眠花、视物模糊、恶心呕吐等先兆子痫症状的改善情况。
知识缺乏
相关因素
初次妊娠，初患此病。
对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少。
主要表现
对疾病本身及其危险性知道甚少，治疗与护理中欠合作。
, 百拇医药 护理目标
病人能讲述妊高征的症状。'
病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。
病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。
护理措施
提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、允许病人提问题。
给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。
指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。
解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。
, 百拇医药
向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。
告知病人如有头晕、眼药、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。
保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。
提供适合病人需要的学习资料。
重点评价
病人及其家属对妊高征的了解情况。
对制定的措施是否真正落实。
焦虑
相关因素
担心胎儿危险。
, 百拇医药
对环境不熟悉。
对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕。
主要表现
精神紧张、忧虑、害怕、失眠等。
护理目标
病人自觉焦虑有所减轻。
护理措施
理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。
创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。
介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。
对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。
在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。
鼓励家属给予爱的表达。
必要时遵医嘱使用镇静剂，
重点评价
病人焦虑的程度是否得到改善。, http://www.100md.com
有外伤的危险
相关因素：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等，
均可致外伤。
主要表现：
1.病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。
2.抽搐时易从床摔下。
病人不发生意外受伤。
, 百拇医药
护理措施
积极治疗原发病，控制、稳定血压。
嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。
向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。
将病人的常用物品置于伸手可及之处。
为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。
病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。
督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。
, 百拇医药
重点评价
血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。
环境中的危险因素是否都被排除。
有药物中毒的危险
相关因素
较长时间使用硫酸镁解痉降压。
病人缺乏硫酸镁使用知识。
主要表现 膝反射迟钝可消失，呼吸减慢，尿量减少。
护理目标
病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快(以1-1.5g/h为宜)，能自测中毒症状。
, 百拇医药
病人不出现镁离子中毒症状。
护理措施
静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h为家，累计用量24小时不超过20g 。
用药前及用药过程中均应注意以下事项：
定时检查膝反射且必须存在。
呼吸不少于16次/分。
尿量不少于25mL/h.
在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。
输液期间护士应每隔15-30分钟查看病人1次，并观察滴速成及病人的情况。
, 百拇医药
教会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过25mL，出现异常能及时汇报。
监测血镁浓度；血镁值<3mmol/L。
重点评价
是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。
病人对硫酸镁使用知识要点的了解情况。
病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25mL/h等。
有胎儿受伤的危险
相关因素
妊高征时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉粥样硬化，内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管管腔狭窄引起胎盘供血不足，胎盘功能减退，严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。
, http://www.100md.com
主要表现
胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、早产等。
胎盘早剥，可致死胎、死产或新生儿死亡等。
护理目标
病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。
护理措施
遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天3次，每次1小时，以缓解胎儿窘迫。
遵医嘱听胎心音每6小时1次，教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。
遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。
遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。
, 百拇医药
必要时作胎儿监护、B超监测胎儿宫内情况。
指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。
指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。
重点评价
胎儿宫内发育情况是否正常。
胎盘功能是否正常。
病人对危险情况如胎动减少、阴道流血、腹痛等是否了解。
体液过多
相关因素
全身小动脉痉挛，造成内皮细胞受损，通透性增加，体液渗漏。
, 百拇医药
肾小球前小动脉痉挛狭窄，造成肾血流量减少，从而肾小球滤过减少，体液积聚。
妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受阻，导致营养不良性低蛋白血症。
主要表现
最初可表现为体重的异常增加(隐性水肿)，每周超过0.5kg。以后，随着体液的积聚过多，水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，即由下而上的凹陷性水肿。
护理目标
病人能维持体液量和电解质的基本平衡，表现为生命体征在正常范围，呼吸音清晰。
病人水肿好可消退。
护理措施
指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。
, 百拇医药
休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腔静脉受压。
坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。
进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。
视病情需要，遵医嘱用利尿剂。
每周测体重2次，凡体重增加每周>0.5kg者，应注意有无隐性水肿。
按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。
重点评价
病人水肿程度有否得到减轻。
病人血蛋白质、血电解质、尿渗透压和尿比重的改变情况。
, http://www.100md.com
病人生命体征及体重变化情况。
引起液体过多的可能原因有否得到去除。
潜在并发症--子痫
相关因素
妊高征治疗不及时，进一步发展。
主要表现
在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。
护理目标
病人血压控制并维持稳定。
病人自觉症状好转，不出现抽搐。
护理措施
, http://www.100md.com
积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。
尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。
治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。
嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。
为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。
密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。
加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。
遵医嘱对症处理。
, 百拇医药
必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。
重点评价
病人血压控制情况。
病人头痛、眠花、视物模糊、恶心呕吐等先兆子痫症状的改善情况。
知识缺乏
相关因素
初次妊娠，初患此病。
对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少。
主要表现
对疾病本身及其危险性知道甚少，治疗与护理中欠合作。
, 百拇医药 护理目标
病人能讲述妊高征的症状。'
病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。
病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。
护理措施
提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、允许病人提问题。
给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。
指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。
解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。
, 百拇医药
向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。
告知病人如有头晕、眼药、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。
保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。
提供适合病人需要的学习资料。
重点评价
病人及其家属对妊高征的了解情况。
对制定的措施是否真正落实。
焦虑
相关因素
担心胎儿危险。
, 百拇医药
对环境不熟悉。
对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕。
主要表现
精神紧张、忧虑、害怕、失眠等。
护理目标
病人自觉焦虑有所减轻。
护理措施
理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。
创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。
介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。
对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。
在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。
鼓励家属给予爱的表达。
必要时遵医嘱使用镇静剂，
重点评价
病人焦虑的程度是否得到改善。, http://www.100md.com