烧伤患儿标准护理计划
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2004年4月20日
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。常见护理问题包括：(1)皮肤完整性受损；(2)有感染的危险；(3)体液不足；(4)潜在并发症-低效性呼吸型态；(5)疼痛；(6)营养不足；(7)自我形象紊乱/自尊紊乱。
皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现]
皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。
剧烈疼痛。
[护理目标]
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烧伤得到及时治疗，未进一步受损
皮肤恢复完整。
[护理措施]
评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
皮损处理要点；
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。
出现渗液、疼痛时，及时告诉医师。
关节处皮损者，需严格限制局部活动。
使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连。
面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面。
, 百拇医药
防止烧伤区域再次受伤；
定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处。
内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。
衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。
指导家长正确使用便器。
皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔。
遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。
遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。
抬高患肢，以减轻肿胀。
保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。
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[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
有感染的危险
[相关因素]
皮肤完整性受损 。
损伤呼吸道粘膜。
存在死皮。
进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。
[主要表现]
患儿高热不退。
外周血白细胞数增高。
伤口分泌物多，且有臭味。
, 百拇医药 [护理目标]
患儿未发生感染。
伤口愈合理想。
[护理措施]
保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。
严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 (脓)，定期作创面细菌培养。
接触患儿时戴口罩和无菌手套。
必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视。
剪掉伤口周围的毛发，减少污染。
, http://www.100md.com
Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。
遵医嘱使用抗生素。
遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。
做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。
加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。
认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。
[重点评价]
监测体温、外周血白细胞总数。
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患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。
体液不足
[相关因素]
烧伤创面液体渗出。
疼痛引起进食减少。
应激性溃疡而导致大出血。
[主要表现]
皮肤弹性差，口渴，尿量减少。
血压下降。
[护理目标]
患儿维持正常体液量。
血压、尿量正常。
, 百拇医药
[护理措施]
观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。
观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。
监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。
观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。
遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。
遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。
预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。
, 百拇医药
[重点评价]
监测血压、尿量、尿比重。
体液不足的症状/体征改善的程度。
四.潜在并发症-低效性呼吸型态
头/颈烧伤。
呼吸道粘膜烧伤。
严重浮肿。
[主要表现]
呼吸困难、紫绀、三凹征明显。
动脉血氧分压低于正常。
[护理目标]
, 百拇医药 患儿维护有效的呼吸方式。
动脉血气正常。
[护理措施]
观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。
抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。
给予氧气吸入。
指导年长患儿做深慢呼吸运动。
遵医嘱使用抗生素。
行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。
备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。
, 百拇医药
[重点评价]
患儿缺氧症状改善的程度。
患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。
五、疼痛
[烧伤]
[主要表现]疼痛难以忍受，婴儿啼哭不止。
[护理目标]疼痛减轻或可以耐受，情绪稳定，安静。
[护理措施]
遵医嘱给予镇静止痛剂。
协助患儿采取舒适的体位，避免创面受压，定时翻身，必要时使用翻身床。
诊疗、护理、换药尽量集中进行，以减少患儿的不适感。
, 百拇医药
分散患儿注意力，婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对年长患儿，应了解其思想动态，与患儿一同游戏，交流，鼓励患儿战胜疾病。
换药时，注意动作轻柔而敏捷，严格执行无菌操作。
[重点评价]疼痛减轻的程度。
六、营养不足
[相关因素]
食欲差，胃肠道吸收差。
持续高代谢状态。
烧伤创面丢失血浆蛋白。
[主要表现]
血清白蛋白低于正常水平。
, 百拇医药
创面愈合不良。
体重不增或下降。
[护理目标]
患儿维护足够的营养摄入。
体重稳定。
伤口预期愈合。
[护理措施]
评估营养状况和体重下降情况，每周测体重2次。
鼓励年长患儿自己进食，要求少量多餐，与营养食堂联系，提供患儿喜爱的食物，以刺激食欲，改善营养状况。
在进餐前避免因换药引起疼痛降低食欲。
, http://www.100md.com 口腔护理，每天2次。
胃肠道运动功能障碍者，应采取管喂饮食或静脉高营养。
遵医嘱静脉补充血浆或白蛋白营养物质。
[重点评价]
患儿体重增加的速度。
创面是否预期愈合。
七、自我形象紊乱/自尊紊乱。
[相关因素]
疤痕组织形成。
毁容。
肢体功能障碍。
, 百拇医药
[主要表现]
自悲，不愿与人交往。
肢体功能障碍。
[护理目标]患儿能够适应自我形象的变化。
[护理措施]
分析年长患儿悲观的原因及程度。
鼓励年长患儿表达情感 ，如悲伤、恐惧，帮助其度过悲观的各个阶段。
抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通引导，利用语言及非语言方式取得患儿信任，加深护患感情；给予良好的生活护理，注意尊重患儿，不要责备患儿。
鼓励家长给予患儿更多的关怀和爱抚。
如为面部毁容及截肢，告知患儿及家长整容或装假肢的最佳时机，指导家长选择医院和假肢厂。
指导和帮助患儿进行康复锻炼，尽快恢复生活自理，加强生活的信心。
[重点评价]患儿对形象改变的自我感觉是否改变。, 百拇医药
皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现]
皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。
剧烈疼痛。
[护理目标]
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烧伤得到及时治疗，未进一步受损
皮肤恢复完整。
[护理措施]
评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
皮损处理要点；
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。
出现渗液、疼痛时，及时告诉医师。
关节处皮损者，需严格限制局部活动。
使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连。
面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面。
, 百拇医药
防止烧伤区域再次受伤；
定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处。
内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。
衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。
指导家长正确使用便器。
皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔。
遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。
遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。
抬高患肢，以减轻肿胀。
保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。
, http://www.100md.com
[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
有感染的危险
[相关因素]
皮肤完整性受损 。
损伤呼吸道粘膜。
存在死皮。
进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。
[主要表现]
患儿高热不退。
外周血白细胞数增高。
伤口分泌物多，且有臭味。
, 百拇医药 [护理目标]
患儿未发生感染。
伤口愈合理想。
[护理措施]
保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。
严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 (脓)，定期作创面细菌培养。
接触患儿时戴口罩和无菌手套。
必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视。
剪掉伤口周围的毛发，减少污染。
, http://www.100md.com
Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。
遵医嘱使用抗生素。
遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。
做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。
加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。
认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。
[重点评价]
监测体温、外周血白细胞总数。
, http://www.100md.com
患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。
体液不足
[相关因素]
烧伤创面液体渗出。
疼痛引起进食减少。
应激性溃疡而导致大出血。
[主要表现]
皮肤弹性差，口渴，尿量减少。
血压下降。
[护理目标]
患儿维持正常体液量。
血压、尿量正常。
, 百拇医药
[护理措施]
观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。
观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。
监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。
观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。
遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。
遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。
预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。
, 百拇医药
[重点评价]
监测血压、尿量、尿比重。
体液不足的症状/体征改善的程度。
四.潜在并发症-低效性呼吸型态
头/颈烧伤。
呼吸道粘膜烧伤。
严重浮肿。
[主要表现]
呼吸困难、紫绀、三凹征明显。
动脉血氧分压低于正常。
[护理目标]
, 百拇医药 患儿维护有效的呼吸方式。
动脉血气正常。
[护理措施]
观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。
抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。
给予氧气吸入。
指导年长患儿做深慢呼吸运动。
遵医嘱使用抗生素。
行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。
备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。
, 百拇医药
[重点评价]
患儿缺氧症状改善的程度。
患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。
五、疼痛
[烧伤]
[主要表现]疼痛难以忍受，婴儿啼哭不止。
[护理目标]疼痛减轻或可以耐受，情绪稳定，安静。
[护理措施]
遵医嘱给予镇静止痛剂。
协助患儿采取舒适的体位，避免创面受压，定时翻身，必要时使用翻身床。
诊疗、护理、换药尽量集中进行，以减少患儿的不适感。
, 百拇医药
分散患儿注意力，婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对年长患儿，应了解其思想动态，与患儿一同游戏，交流，鼓励患儿战胜疾病。
换药时，注意动作轻柔而敏捷，严格执行无菌操作。
[重点评价]疼痛减轻的程度。
六、营养不足
[相关因素]
食欲差，胃肠道吸收差。
持续高代谢状态。
烧伤创面丢失血浆蛋白。
[主要表现]
血清白蛋白低于正常水平。
, 百拇医药
创面愈合不良。
体重不增或下降。
[护理目标]
患儿维护足够的营养摄入。
体重稳定。
伤口预期愈合。
[护理措施]
评估营养状况和体重下降情况，每周测体重2次。
鼓励年长患儿自己进食，要求少量多餐，与营养食堂联系，提供患儿喜爱的食物，以刺激食欲，改善营养状况。
在进餐前避免因换药引起疼痛降低食欲。
, http://www.100md.com 口腔护理，每天2次。
胃肠道运动功能障碍者，应采取管喂饮食或静脉高营养。
遵医嘱静脉补充血浆或白蛋白营养物质。
[重点评价]
患儿体重增加的速度。
创面是否预期愈合。
七、自我形象紊乱/自尊紊乱。
[相关因素]
疤痕组织形成。
毁容。
肢体功能障碍。
, 百拇医药
[主要表现]
自悲，不愿与人交往。
肢体功能障碍。
[护理目标]患儿能够适应自我形象的变化。
[护理措施]
分析年长患儿悲观的原因及程度。
鼓励年长患儿表达情感 ，如悲伤、恐惧，帮助其度过悲观的各个阶段。
抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通引导，利用语言及非语言方式取得患儿信任，加深护患感情；给予良好的生活护理，注意尊重患儿，不要责备患儿。
鼓励家长给予患儿更多的关怀和爱抚。
如为面部毁容及截肢，告知患儿及家长整容或装假肢的最佳时机，指导家长选择医院和假肢厂。
指导和帮助患儿进行康复锻炼，尽快恢复生活自理，加强生活的信心。
[重点评价]患儿对形象改变的自我感觉是否改变。, 百拇医药