胆石症病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月20日
胆道系统分为肝内和肝外两大部分。其生理功能是调节和输送肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。它的临床表现取决于结石的部位及是否造成梗阻或感染等因素，可出现上腹闷胀不适等症状。在胆道系统发生梗阻、感染或进油腻食物后则可产生右上腹阵发性绞痛，甚至出现典型的"夏氏"三联症：腹痛、寒颤和高热、黄疸。常见的胆石症有：胆囊结石、肝内或肝外胆管结石和肝内外胆管结石。常见的手术方式有：胆囊切除；胆总管切开取石；高位胆管切开取石加胆肠内引流术；肝叶、肝区段切除术。其护理要点是做好病人的心理护理；加强基础护理，密切观察病情，积极预防并发症；指导病人掌握自?quot;T"形管和自我保健的知识。常见护理问题包括：(1)预感性悲哀；(2)营养失调：低于机体需要量；(3)清理呼吸道低效；(4)疼痛；(5)有皮肤受损的危险；(6)有口腔溃疡的危险；(7)潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；(8)潜在并发症--胆道梗阻和感染；(9)知识缺乏：引流管及饮食保健知识。
一、预感性悲哀
相关因素
疾病迁延不愈。
可能再次手术。
自理能力下降。
留置"T"管出院。
主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。
护理目标
病人恢复对治疗的信心，积极配合。
病人接受再次手术治疗的现实。
病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。
护理措施
向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。
介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。
对疾病反复不愈影响自理者：(1)应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及时发现病人所需；(2)在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；(3)随时对病人的自理能力给予肯定。
指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决"留管"的缺陷和不便。
重点评价
病人对疾病的治愈有无信心。
病人是否冷静地接受现实。
病人掌握自我护理和康复方法的程度。
二、营养失调：低于机体需要量
相关因素
高热、呕吐、禁食。
由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。
主要表现
食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。
生化指标表现异常：A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值。
护理目标
病人低蛋白血症和贫血改善。
病人血生化指标恢复正常。
病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。
护理措施
指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。
为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。
有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。
定期复查体重和血生化指标。
重点评价
体重有无增加。
饮食搭配是否合理。
生化指标是否恢复正常。
三、清理呼吸道低效
相关因素
伤口疼痛、咳嗽无力。
留置胃管。
痰粘稠、量多。
主要表现
主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。
病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。
听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。
病人呼吸道通畅。
护理措施
指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。
协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。
咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。
妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。
重点评价
痰液的量、性质，是否易于咳出。
咳嗽排痰是否有效。
肺部有无痰鸣音和啰音。
四、疼痛
相关因素
手术创伤大。
留置引流管多。
主要表现
痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困难。
强烈要求使用药物镇痛。
护理目标
病人能正确表达疼痛的部位、性质和持续时间。
病人能配合完成应对疼痛的方法。
病人疼痛缓解或可以忍受，表现为安静入睡。
护理措施
观察疼痛的部位、性质和持续时间。
理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位。
病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。
仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；观察腹肌紧张情况。
给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
必要时遵医嘱使用止痛药。
重点评价
疼痛是否缓解。
应对疼痛的措施是否有效。
五、有皮肤受损的危险
相关因素 血中胆汁酸和胆盐增加，并沉积于皮肤上，刺激皮肤神经末梢，导致瘙痒。
主要表现 主诉全身奇痒，影响生活和睡眠。
护理目标
病人能理解"瘙痒"为疾病所致(病理性)。
病人能采取应对瘙痒的方法。
病人皮肤完整无损。
护理措施
向病人解释瘙痒产生的原因及抓破皮肤可引起感染而影响疾病治疗的危害性。
为病人修剪指(趾)甲，防止搔破皮肤。
督促病人勤洗澡、更衣，为病人选择刺激性小的中性香皂、淋浴液等；活动无耐力的病人协助给予温水擦浴。
给予止痒的软膏或洗剂。
必要时给予药物对症治疗。
重点评价
病人是否采取正确应对瘙痒的措施及其效果。
皮肤有无抓痕。
止痒药物的效果。
六、有口腔溃疡的危险
相关因素
高热。
长期禁食、留置胃管。
机体抵抗力降低。
大剂量联合使用抗生素。
主要表现
主诉口腔不适，咽喉部疼痛。
口唇干裂，舌面糜烂，咽喉部充血严重。
呼吸有异味。
护理目标
口腔清洁无异味。
口腔粘膜完整。
病人自诉舒适，表现为精神状态好，食欲好转。
护理措施
仔细观察口腔粘膜有无改变，发现异常情况，给予及时处理。
口唇干裂者，涂以石蜡油保护。
保持口腔卫生，给予口腔护理，每天2-3次，视情况选择合适的漱口液。
积极对症治疗，如给予降温措施等。
可进食时，饮食温度应适宜，不可过烫。
重点评价
病人对口腔护理的意义是否理解和接受。
口腔粘膜有无异常变化。
口腔是否清洁、无异味。
七、潜在并发症--水、电解质平衡紊乱
相关因素
长期禁食、高热、呕吐。
大量胃液、胆汁丢失。
胆瘘。
主要表现
主诉腹胀、乏力、口干、食欲不振，精神差。
心电图异常，血钠、血钾异常，尿少，皮肤粘膜干燥。
护理目标
病人生命体征平稳，各项生化指标正常。
病人精神状态恢复良好，临床症状缓解。
护理措施
密切观察各引流管的量、色、质的改变，如有异常，及时报告医师。
准确记录胆汁和胃液的丢失量和尿量的多少，详记病人24小时的出入水量，为补液提供依据。
协助医师及时准确地抽取各种标本，并及时追回结果。
遵医嘱给予静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。
病情许可时，指导病人进食含钾、钠丰富的食物，如橘子、香蕉等。
重点评价
血清E6A各项指标是否正常。
出入水量是否平衡。
生命体征以及意识状态是否正常。
八、潜在并发症--胆道梗阻和感染
相关因素
胆道引流管引流效果降低。
胆道系统局部炎症。
主要表现
主诉腹胀、腹痛。
胆汁引流量少、挤压引流管不通畅。
体温>38.5℃，黄疸加深。
护理目标
引流管通畅。
病人能叙述胆管梗阻的临床表现，并掌握自我护理方法。
护理措施
妥善固定引流管，并需留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。
保持引流管通畅，按时挤压，防止扭曲受压，发现堵塞时，可用10-20mL无菌生理盐水低压冲洗"T"管或抽吸引流管。
观察胆汁的量、色和性质，术后7天需记录胆汁量，胆汁量超过1000 mL小于600mL并伴自觉症状时，应及时报告医师；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换1次，注意无菌操作，防止逆行感染。
保护引流管周围皮肤，防止糜烂和继发感染。
耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。
向病人宣教拔"T"管前的准备工作：拔管前需夹管2-3天，无发热、腹痛、黄疸发生则开放"T"管1天，经"T"管造影证明胆道系统通畅后拔除。
严密监测生命体征，高热时应及时进行物理或药物降温，寒战时注意保暖。
仔细观察病人皮肤及巩膜有无出现黄疸或黄疸加深，耐心倾听病人主诉，如腹痛等。
及时、准确地使用有效的抗生素治疗。
重点评价
胆汁的量、色、质有无异常变化。
有无出现胆道阻塞症状。
体温有无异常升高。
九、知识缺乏：引流管及饮食保健知识
相关因素
从未接受过相关知识的宣教。
对疾病过于紧张。
主要表现 反复向医护人员咨询有关知识。
护理目标
病人能描述合理的饮食结构。
进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。
单纯胆囊切除者，术后第2天可进少量流质，胆、肠内引流术者，应待胃肠功能恢复、肛门排气，拔除胃管后方可进食流质。
向病人宣教"T"管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护：
妥善固定，避免滑脱，尤其活动时更应注意。
保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、受压。
注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。
引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。
嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。
重点评价
病人是否能配合正确进食。
病人是否掌握"T"管的自护方法。, http://www.100md.com
一、预感性悲哀
相关因素
疾病迁延不愈。
可能再次手术。
自理能力下降。
留置"T"管出院。
主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。
护理目标
病人恢复对治疗的信心，积极配合。
病人接受再次手术治疗的现实。
病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。
护理措施
向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。
介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。
对疾病反复不愈影响自理者：(1)应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及时发现病人所需；(2)在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；(3)随时对病人的自理能力给予肯定。
指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决"留管"的缺陷和不便。
重点评价
病人对疾病的治愈有无信心。
病人是否冷静地接受现实。
病人掌握自我护理和康复方法的程度。
二、营养失调：低于机体需要量
相关因素
高热、呕吐、禁食。
由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。
主要表现
食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。
生化指标表现异常：A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值。
护理目标
病人低蛋白血症和贫血改善。
病人血生化指标恢复正常。
病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。
护理措施
指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。
为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。
有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。
定期复查体重和血生化指标。
重点评价
体重有无增加。
饮食搭配是否合理。
生化指标是否恢复正常。
三、清理呼吸道低效
相关因素
伤口疼痛、咳嗽无力。
留置胃管。
痰粘稠、量多。
主要表现
主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。
病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。
听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。
病人呼吸道通畅。
护理措施
指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。
协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。
咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。
妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。
重点评价
痰液的量、性质，是否易于咳出。
咳嗽排痰是否有效。
肺部有无痰鸣音和啰音。
四、疼痛
相关因素
手术创伤大。
留置引流管多。
主要表现
痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困难。
强烈要求使用药物镇痛。
护理目标
病人能正确表达疼痛的部位、性质和持续时间。
病人能配合完成应对疼痛的方法。
病人疼痛缓解或可以忍受，表现为安静入睡。
护理措施
观察疼痛的部位、性质和持续时间。
理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位。
病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。
仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；观察腹肌紧张情况。
给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
必要时遵医嘱使用止痛药。
重点评价
疼痛是否缓解。
应对疼痛的措施是否有效。
五、有皮肤受损的危险
相关因素 血中胆汁酸和胆盐增加，并沉积于皮肤上，刺激皮肤神经末梢，导致瘙痒。
主要表现 主诉全身奇痒，影响生活和睡眠。
护理目标
病人能理解"瘙痒"为疾病所致(病理性)。
病人能采取应对瘙痒的方法。
病人皮肤完整无损。
护理措施
向病人解释瘙痒产生的原因及抓破皮肤可引起感染而影响疾病治疗的危害性。
为病人修剪指(趾)甲，防止搔破皮肤。
督促病人勤洗澡、更衣，为病人选择刺激性小的中性香皂、淋浴液等；活动无耐力的病人协助给予温水擦浴。
给予止痒的软膏或洗剂。
必要时给予药物对症治疗。
重点评价
病人是否采取正确应对瘙痒的措施及其效果。
皮肤有无抓痕。
止痒药物的效果。
六、有口腔溃疡的危险
相关因素
高热。
长期禁食、留置胃管。
机体抵抗力降低。
大剂量联合使用抗生素。
主要表现
主诉口腔不适，咽喉部疼痛。
口唇干裂，舌面糜烂，咽喉部充血严重。
呼吸有异味。
护理目标
口腔清洁无异味。
口腔粘膜完整。
病人自诉舒适，表现为精神状态好，食欲好转。
护理措施
仔细观察口腔粘膜有无改变，发现异常情况，给予及时处理。
口唇干裂者，涂以石蜡油保护。
保持口腔卫生，给予口腔护理，每天2-3次，视情况选择合适的漱口液。
积极对症治疗，如给予降温措施等。
可进食时，饮食温度应适宜，不可过烫。
重点评价
病人对口腔护理的意义是否理解和接受。
口腔粘膜有无异常变化。
口腔是否清洁、无异味。
七、潜在并发症--水、电解质平衡紊乱
相关因素
长期禁食、高热、呕吐。
大量胃液、胆汁丢失。
胆瘘。
主要表现
主诉腹胀、乏力、口干、食欲不振，精神差。
心电图异常，血钠、血钾异常，尿少，皮肤粘膜干燥。
护理目标
病人生命体征平稳，各项生化指标正常。
病人精神状态恢复良好，临床症状缓解。
护理措施
密切观察各引流管的量、色、质的改变，如有异常，及时报告医师。
准确记录胆汁和胃液的丢失量和尿量的多少，详记病人24小时的出入水量，为补液提供依据。
协助医师及时准确地抽取各种标本，并及时追回结果。
遵医嘱给予静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。
病情许可时，指导病人进食含钾、钠丰富的食物，如橘子、香蕉等。
重点评价
血清E6A各项指标是否正常。
出入水量是否平衡。
生命体征以及意识状态是否正常。
八、潜在并发症--胆道梗阻和感染
相关因素
胆道引流管引流效果降低。
胆道系统局部炎症。
主要表现
主诉腹胀、腹痛。
胆汁引流量少、挤压引流管不通畅。
体温>38.5℃，黄疸加深。
护理目标
引流管通畅。
病人能叙述胆管梗阻的临床表现，并掌握自我护理方法。
护理措施
妥善固定引流管，并需留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。
保持引流管通畅，按时挤压，防止扭曲受压，发现堵塞时，可用10-20mL无菌生理盐水低压冲洗"T"管或抽吸引流管。
观察胆汁的量、色和性质，术后7天需记录胆汁量，胆汁量超过1000 mL小于600mL并伴自觉症状时，应及时报告医师；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换1次，注意无菌操作，防止逆行感染。
保护引流管周围皮肤，防止糜烂和继发感染。
耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。
向病人宣教拔"T"管前的准备工作：拔管前需夹管2-3天，无发热、腹痛、黄疸发生则开放"T"管1天，经"T"管造影证明胆道系统通畅后拔除。
严密监测生命体征，高热时应及时进行物理或药物降温，寒战时注意保暖。
仔细观察病人皮肤及巩膜有无出现黄疸或黄疸加深，耐心倾听病人主诉，如腹痛等。
及时、准确地使用有效的抗生素治疗。
重点评价
胆汁的量、色、质有无异常变化。
有无出现胆道阻塞症状。
体温有无异常升高。
九、知识缺乏：引流管及饮食保健知识
相关因素
从未接受过相关知识的宣教。
对疾病过于紧张。
主要表现 反复向医护人员咨询有关知识。
护理目标
病人能描述合理的饮食结构。
进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。
单纯胆囊切除者，术后第2天可进少量流质，胆、肠内引流术者，应待胃肠功能恢复、肛门排气，拔除胃管后方可进食流质。
向病人宣教"T"管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护：
妥善固定，避免滑脱，尤其活动时更应注意。
保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、受压。
注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。
引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。
嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。
重点评价
病人是否能配合正确进食。
病人是否掌握"T"管的自护方法。, http://www.100md.com