脊柱侧凸手术病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月20日
脊柱侧凸是脊柱的侧向弯曲畸形，躯干呈"S"畸形，严重者可影响内脏功能(尤其是心脏)，甚至出现神经受压症状。手术的目的在于：矫正畸形并维持其效果，或单纯稳定侧弯以防侧凸继续加重。由于手术创伤大、出血多、并发症多，故术前、术后护理对手术成功与否有着重要的作用。常见护理问题包括：1)恐惧；2)自理缺陷；3)疼痛；4)清理呼吸道低效；5)有发生褥疮的危险；6)有牵引效能降低或失效的可能；7)潜在并发症--伤口渗血较多；8)潜在并发症--脊髓神经功能障碍；9)潜在并发症--胃肠反应；10)潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆；11)知识缺乏：肺功能训练知识。
一、恐惧
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、清理呼吸道低效
, http://www.100md.com
相关因素：
1 肺功能低下。
2 全麻插管后喉头水肿。
3 伤口疼痛。
4 身体虚弱。
主要表现：
1 痰液不易咳出甚至无法咳出。
2 可伴有紫绀、呼吸困难等。
3 听诊肺部有干、湿啰音。
护理目标：病人呼吸道通畅，分泌物能及时排出。
护理措施：
, 百拇医药
1 术后48小时内，严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。
2 全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。
3 鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。
4 咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。
5 对于痰液粘稠者：
(1)保证摄入足够的水分。
(2)遵医嘱进行雾化吸入。
(3)翻身时叩击胸、背部。
6 鼓励病人深呼吸，协助翻身。
, http://www.100md.com 7 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
重点评价：病人呼吸道是否通畅。
五、有发生褥疮的危险
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对脊柱畸形僵硬的病人，术前可实行颌枕带及双下肢牵引，以使挛缩的肌肉、韧带松弛，减少侧凸度数。
其他参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
七、潜在并发症--伤口渗血较多。
相关因素：手术创面大、剥离深。
, 百拇医药
主要表现：
1 伤口敷料被血液渗湿，伤口引流量较多。
2 严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下降、尿量减少。
护理目标：
1 病人伤口能得到及时观察。
2 病人未因伤口渗血过多而发生休克。
护理措施：
1 术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。
2 密切观察伤口敷料有无渗血迹象，引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。
(1)如引流量过少，可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流，应及时排除。
, 百拇医药
(2)引流液量多而快，12小时超过500mL，可能是：①吸引负压过大[正常为0.667-1.33kPa(5-10mmHg)]；②创面渗血过多。如系前者，引起则调节负压使其减小；系后者，则加强止血，补充血容量，防止休克。
3 测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长测量时间。
4 加强营养，预防失血过多导致的贫血。
重点评价：
1 病人伤口渗血情况及止血效果。
2 病人出现伤口渗血较多时，能否得到妥善处理。
八、潜在并发症--脊髓神经功能障碍
相关因素：
, http://www.100md.com
1 术中脊髓、神经被牵拉。
2 术后脊髓水肿、出血、供血障碍。
3 硬膜外血肿压迫。
主要表现：双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。
护理目标：
1 病人未出现脊髓神经系统功能障碍。
2 病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。
护理措施：
1 术后72小时内，严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。
2 遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。
, 百拇医药
3 一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理：
(1)高压氧治疗。
(2)出现进行性功能障碍者手术探查。
重点评价：
1 病人术后是否得到脊髓、神经功能的观察。
2 病人是否得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。
3 病人一旦出现脊髓、神经功能障碍，是否得到了紧急处理。
九、潜在并发症--胃肠反应
相关因素：
1 全麻术后。
, http://www.100md.com
2 手术牵拉。
3 维持过度矫正的位置。
主要表现：腹胀、恶心、呕吐等。
护理目标：病人胃肠反应得到控制。
护理措施：
1 术后禁食1-2天，进食后饮食由流质过渡到半流质，最后到普食。食物为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成分多的食物。
2 遵医嘱使用止吐药。
3 术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重，呕吐频繁呈喷射样，呕吐物为胆汁，应警惕肠系膜上动脉综合征，并采取如下措施：
(1)抬高床尾，取头低俯卧位。
, 百拇医药
(2)禁食、补液等。
(3)胃肠减压。
(4)颈交感神经封闭。
重点评价：病人胃肠反应是否得到控制。
十、潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆
相关因素：
1 术中安装不当。
2 器械质量不符合要求。
3 术后咳嗽、呕吐而使应力增加。
4 术后石膏固定不当。
5 不适当的活动。
, 百拇医药
主要表现：
1 能听到"咔嚓"的断杆、脱钩声。
2 照片显示：脱钩及断杆。
护理目标：病人未出现由于护理不当所致脱钩及断杆现象。
护理措施：
1 术后卧硬板床，使用气垫床时，调至最硬度。
2 翻身时采取轴型滚动式的操作。对体重较重、肥胖的病人，可采用布带托身翻转，转动幅度在45-90度，避免拖拉。
3 术后1周内，严禁坐起、脊柱扭曲、折屈，以防止哈氏棒折断和脱钩。
4 1周后，开始靠坐，身体与床角度在45-70度范围，禁止腰部折屈。
, 百拇医药
5 术后2周拆线后，起床活动，早期禁止脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动。
6 及时处理咳嗽、呕吐症状。
7 发现石膏不妥时，及时报告医师作相应处理。
8 一旦出现脱钩或断杆，立即报告医师，作好再次手术准备。
重点评价：
1 病人是否得到了预防脱钩及断杆的护理。
2 病人是否出现了脱钩及断杆。
十一、知识缺乏：肺功能训练知识
相关因素：
1 没有接受过专业知识教育。
, http://www.100md.com
2 病人不了解肺功能与手术的关系。
主要表现：无主动训练意识，训练动作与姿势不正确。
护理目标：病人能有效地训练肺功能。
护理措施：
1 术前向病人说明肺功能与手术的关系：脊柱侧凸畸形严重者肺功能常有不同程度的降低，进行肺功能训练，以求改善肺功能，从而减少术后并发症发生。
2 吹气泡训练，每天2-6次。方法是：病人坐位，用一输液空瓶，内盛半瓶清水，用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。
3 吹气球训练。
4 深呼吸锻炼器训练。
5 深呼吸。
6 术前1-2周停止吸烟，以减少呼吸道受刺激致分泌物增多。
重点评价：
1 病人吹气泡等训练肺功能动作是否正确。
2 病人肺活量是否改善。, 百拇医药
一、恐惧
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、清理呼吸道低效
, http://www.100md.com
相关因素：
1 肺功能低下。
2 全麻插管后喉头水肿。
3 伤口疼痛。
4 身体虚弱。
主要表现：
1 痰液不易咳出甚至无法咳出。
2 可伴有紫绀、呼吸困难等。
3 听诊肺部有干、湿啰音。
护理目标：病人呼吸道通畅，分泌物能及时排出。
护理措施：
, 百拇医药
1 术后48小时内，严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。
2 全麻未醒的病人，应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管，以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。
3 鼓励自行咳嗽排痰，必要时吸痰。
4 咳嗽时，用双手或用枕头后住疼痛部位，以减轻疼痛。
5 对于痰液粘稠者：
(1)保证摄入足够的水分。
(2)遵医嘱进行雾化吸入。
(3)翻身时叩击胸、背部。
6 鼓励病人深呼吸，协助翻身。
, http://www.100md.com 7 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
重点评价：病人呼吸道是否通畅。
五、有发生褥疮的危险
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
六、有牵引效能降低或失效的可能
对脊柱畸形僵硬的病人，术前可实行颌枕带及双下肢牵引，以使挛缩的肌肉、韧带松弛，减少侧凸度数。
其他参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。
七、潜在并发症--伤口渗血较多。
相关因素：手术创面大、剥离深。
, 百拇医药
主要表现：
1 伤口敷料被血液渗湿，伤口引流量较多。
2 严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下降、尿量减少。
护理目标：
1 病人伤口能得到及时观察。
2 病人未因伤口渗血过多而发生休克。
护理措施：
1 术后平卧4小时后翻身，以利压迫止血。
2 密切观察伤口敷料有无渗血迹象，引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。
(1)如引流量过少，可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流，应及时排除。
, 百拇医药
(2)引流液量多而快，12小时超过500mL，可能是：①吸引负压过大[正常为0.667-1.33kPa(5-10mmHg)]；②创面渗血过多。如系前者，引起则调节负压使其减小；系后者，则加强止血，补充血容量，防止休克。
3 测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次，连续12小时，以后酌情延长测量时间。
4 加强营养，预防失血过多导致的贫血。
重点评价：
1 病人伤口渗血情况及止血效果。
2 病人出现伤口渗血较多时，能否得到妥善处理。
八、潜在并发症--脊髓神经功能障碍
相关因素：
, http://www.100md.com
1 术中脊髓、神经被牵拉。
2 术后脊髓水肿、出血、供血障碍。
3 硬膜外血肿压迫。
主要表现：双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。
护理目标：
1 病人未出现脊髓神经系统功能障碍。
2 病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。
护理措施：
1 术后72小时内，严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能，并与术前作比较，发现异常，及时报告医师处理。
2 遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素，以预防反应性脊髓水肿。
, 百拇医药
3 一旦出现脊髓神经功能障碍，立即配合医师进行处理：
(1)高压氧治疗。
(2)出现进行性功能障碍者手术探查。
重点评价：
1 病人术后是否得到脊髓、神经功能的观察。
2 病人是否得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。
3 病人一旦出现脊髓、神经功能障碍，是否得到了紧急处理。
九、潜在并发症--胃肠反应
相关因素：
1 全麻术后。
, http://www.100md.com
2 手术牵拉。
3 维持过度矫正的位置。
主要表现：腹胀、恶心、呕吐等。
护理目标：病人胃肠反应得到控制。
护理措施：
1 术后禁食1-2天，进食后饮食由流质过渡到半流质，最后到普食。食物为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成分多的食物。
2 遵医嘱使用止吐药。
3 术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重，呕吐频繁呈喷射样，呕吐物为胆汁，应警惕肠系膜上动脉综合征，并采取如下措施：
(1)抬高床尾，取头低俯卧位。
, 百拇医药
(2)禁食、补液等。
(3)胃肠减压。
(4)颈交感神经封闭。
重点评价：病人胃肠反应是否得到控制。
十、潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆
相关因素：
1 术中安装不当。
2 器械质量不符合要求。
3 术后咳嗽、呕吐而使应力增加。
4 术后石膏固定不当。
5 不适当的活动。
, 百拇医药
主要表现：
1 能听到"咔嚓"的断杆、脱钩声。
2 照片显示：脱钩及断杆。
护理目标：病人未出现由于护理不当所致脱钩及断杆现象。
护理措施：
1 术后卧硬板床，使用气垫床时，调至最硬度。
2 翻身时采取轴型滚动式的操作。对体重较重、肥胖的病人，可采用布带托身翻转，转动幅度在45-90度，避免拖拉。
3 术后1周内，严禁坐起、脊柱扭曲、折屈，以防止哈氏棒折断和脱钩。
4 1周后，开始靠坐，身体与床角度在45-70度范围，禁止腰部折屈。
, 百拇医药
5 术后2周拆线后，起床活动，早期禁止脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动。
6 及时处理咳嗽、呕吐症状。
7 发现石膏不妥时，及时报告医师作相应处理。
8 一旦出现脱钩或断杆，立即报告医师，作好再次手术准备。
重点评价：
1 病人是否得到了预防脱钩及断杆的护理。
2 病人是否出现了脱钩及断杆。
十一、知识缺乏：肺功能训练知识
相关因素：
1 没有接受过专业知识教育。
, http://www.100md.com
2 病人不了解肺功能与手术的关系。
主要表现：无主动训练意识，训练动作与姿势不正确。
护理目标：病人能有效地训练肺功能。
护理措施：
1 术前向病人说明肺功能与手术的关系：脊柱侧凸畸形严重者肺功能常有不同程度的降低，进行肺功能训练，以求改善肺功能，从而减少术后并发症发生。
2 吹气泡训练，每天2-6次。方法是：病人坐位，用一输液空瓶，内盛半瓶清水，用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。
3 吹气球训练。
4 深呼吸锻炼器训练。
5 深呼吸。
6 术前1-2周停止吸烟，以减少呼吸道受刺激致分泌物增多。
重点评价：
1 病人吹气泡等训练肺功能动作是否正确。
2 病人肺活量是否改善。, 百拇医药