高热惊厥患儿标准护理计划
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2004年4月20日
年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差，以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥。主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失。常见护理问题包括：①体温升高；②有外伤的危险；③潜在并发症--窒息；④有口腔粘膜改变的危险。
体温升高
相关因素 感染
主要表现
高热，体温>39℃。
抽搐。
护理目标 患儿体温控制在38.5℃以内。
护理措施
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卧床休息，测量生命体征，每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之。
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次半小时，室内温度控制在18-20℃，湿度控制在50%-60%。
遵医嘱使用药物和(或)物理降温，并观察记录降温效果。
观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。
出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。
遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。
鼓励患儿多饮水或饮料(每天100mL/kg)进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。
做好口腔护理，每天3次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。
, 百拇医药
静脉输液并补充电解质。
10.指导患儿家长识别体温异常的早期表现。
重点评价
体温得到控制的程度与时间。
促发因素是否消除。
脉搏、呼吸是否正常。
有外伤的危险
相关因素 惊厥、抽搐。
主要表现
舌咬伤。
摔伤。
骨折。
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护理目标
患儿住院期间不发生外伤。
护理措施
加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。
给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。
抽搐时设特护。
备抢救用物、器械于床旁。
惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。
抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫，以防舌咬伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。
, 百拇医药 室内保持安静，避免各种刺激(如强光、噪声等)；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。
重点评价
生命体征是否平稳。
神志是否清楚。
各种预防措施得力与否。
潜在并发症--窒息
相关因素
呼吸道分泌物增加。
抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。
喉痉挛。
主要表现
, 百拇医药
咳嗽、痰多、质粘稠。
呼吸困难，甚至呼吸停止。
护理目标 患儿发病期间不发生窒息。
护理措施
护士加强巡视，每15-30分钟巡视1次，必要时设特护。
松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。
备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。
及时清理呼吸道分泌物。
抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。
避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。
, 百拇医药
必要时氧气吸入。
喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。
重点评价
生命体征是否平稳。
神志、瞳孔是否正常。
呼吸道分泌物是否减少。
有口腔粘膜改变的危险
相关因素
发热。
进食少、维生素缺乏。
机械性损伤(使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰)。
, 百拇医药
主要表现
口腔分泌物多，流涎。
口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。
进食时哭吵，进食困难。
护理目标
保持口腔清洁。
口腔粘膜正常。
口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。
鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。
鼓励患儿使用吸管。
口腔患儿多饮水，每天100mL/kg.
遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。
局部涂药，每天3-4次。
暂不使用牙刷。
重点评价
口腔是否清洁、卫生，有无异味。
口腔粘膜溃烂有无好转。
进食能力好转的时间及程度。, 百拇医药
体温升高
相关因素 感染
主要表现
高热，体温>39℃。
抽搐。
护理目标 患儿体温控制在38.5℃以内。
护理措施
, http://www.100md.com
卧床休息，测量生命体征，每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之。
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次半小时，室内温度控制在18-20℃，湿度控制在50%-60%。
遵医嘱使用药物和(或)物理降温，并观察记录降温效果。
观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。
出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。
遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。
鼓励患儿多饮水或饮料(每天100mL/kg)进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。
做好口腔护理，每天3次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。
, 百拇医药
静脉输液并补充电解质。
10.指导患儿家长识别体温异常的早期表现。
重点评价
体温得到控制的程度与时间。
促发因素是否消除。
脉搏、呼吸是否正常。
有外伤的危险
相关因素 惊厥、抽搐。
主要表现
舌咬伤。
摔伤。
骨折。
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护理目标
患儿住院期间不发生外伤。
护理措施
加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。
给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。
抽搐时设特护。
备抢救用物、器械于床旁。
惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。
抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫，以防舌咬伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。
, 百拇医药 室内保持安静，避免各种刺激(如强光、噪声等)；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。
重点评价
生命体征是否平稳。
神志是否清楚。
各种预防措施得力与否。
潜在并发症--窒息
相关因素
呼吸道分泌物增加。
抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。
喉痉挛。
主要表现
, 百拇医药
咳嗽、痰多、质粘稠。
呼吸困难，甚至呼吸停止。
护理目标 患儿发病期间不发生窒息。
护理措施
护士加强巡视，每15-30分钟巡视1次，必要时设特护。
松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。
备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。
及时清理呼吸道分泌物。
抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。
避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。
, 百拇医药
必要时氧气吸入。
喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。
重点评价
生命体征是否平稳。
神志、瞳孔是否正常。
呼吸道分泌物是否减少。
有口腔粘膜改变的危险
相关因素
发热。
进食少、维生素缺乏。
机械性损伤(使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰)。
, 百拇医药
主要表现
口腔分泌物多，流涎。
口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。
进食时哭吵，进食困难。
护理目标
保持口腔清洁。
口腔粘膜正常。
口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。
鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。
鼓励患儿使用吸管。
口腔患儿多饮水，每天100mL/kg.
遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。
局部涂药，每天3-4次。
暂不使用牙刷。
重点评价
口腔是否清洁、卫生，有无异味。
口腔粘膜溃烂有无好转。
进食能力好转的时间及程度。, 百拇医药