肠梗阻患儿标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月20日
肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，在小儿时期比较多见。临床上可分为机械性(器质性)与动力性(功能性)两大类。主要表现为腹胀、腹痛、呕吐、不排便等。常见护理问题包括：①焦虑；②体液不足；③疼痛；④舒适的改变：腹胀；⑤低效性呼吸型态；⑥有感染的危险；⑦口腔粘膜的改变。
一 焦虑
[相关因素]
1环境改变。
2年长儿对手术安全有顾虑或害怕手术。
3疼痛。
[主要表现]
1患儿/家长处情绪紧张、易激动。
2患儿不合作。
, 百拇医药
3患儿哭吵。
[护理目标]
1患儿及其家长能采取有效方法应付焦虑。
2焦虑感减轻。
3信任医护人员。
[护理措施]
1给患儿提供一个舒适、安静、空气新鲜的住院环境。
2为患儿及其家长提供机会诉说焦虑/恐惧感的原因。
3向家长及年长患儿讲述有关疾病的知识。
4通过分散注意力，减轻焦虑和恐惧对患儿生理的影响。
, 百拇医药 5向家长及年长患儿说明手术目的、麻醉方法、手术简单过程，增加其对手术的信心，减轻其恐惧感及手术的顾虑。
[重点评价]
1患儿及家长对手术了解的程度。
2患儿及家长有无焦虑/恐惧症状。
二体液不足
[相关因素]
1禁食。
2呕吐。
3胃肠减压。
4手术中出血。
5手术后出血。
, 百拇医药
[主要表现]
1皮肤弹性差、粘膜干燥、哭时无泪。
2尿量减少，血压下降。
[护理目标]
1患儿粘膜湿润。
2生命体征平稳。
3患儿血清电解质在正常范围。
[护理措施]
1观察、记录患儿皮肤粘膜有无干燥、脱水，皮肤弹性如何、有无口渴等情况。
2监测并记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足。
, 百拇医药 3记录24小时出入量。
4行胃肠减压时应观察引流液的量、性质、颜色、保持引流通畅，并做好记录，作为补液的参考。
5观察、记录呕吐的次数以及腹腔引流液的颜色、性质和量。
6观察、记录切口敷料渗液情况。
7及时向医师报告患儿异常情况或新的出血情况。
8遵医嘱给予静脉补充水分和电解质。
[重点评价]
1监测心率、血压、粘膜和皮肤弹性情况。
2监测出入量是否平衡。
3术后是否有新的出血。
, 百拇医药
三 疼痛
[相关因素]
1肠梗阻。
2炎性渗出物刺激。
3手术切口。
[主要表现]
1年长儿主诉腹痛、切口疼痛。
2婴幼儿烦躁、啼哭不止，拒食。
3睡眠障碍，不能入睡。
[护理目标]
1年长患儿诉疼痛减轻。
2婴幼儿情绪平稳、安静。
, 百拇医药
[护理措施]
1主动听取患儿及家长诉说，并提供得到舒适的方法。
2协助患儿取舒适卧位，如术后生命体征平稳取半卧位，利于引流。
3指导患儿使用放松术，如听音乐、讲故事、看漫画、书等。
4做好术前准备工作：
持续胃肠减压，并向家长解释其重要性。
禁食、禁饮。
监测血清电解质变化。
5密切巡视术后患儿，观察病情变化，注意腹痛的性质、部位、持续时间，以及与体位的关系，尽可能解除患儿疼痛。
, 百拇医药
妥善固定引流管，防止引流管来回移动引起疼痛。
保持有效的胃肠减压，观察、记录引流液的量、颜色及性质。
观察切口有无渗液和出血。
及时使用腹带，减轻切口张力。
观察腹胀有无改善，肛门是否排气，并作相应处理。
未明确诊断前禁用止痛剂，手术后可遵医嘱使用止痛剂和镇静剂。
[重点评价]
1疼痛的性质、部位、持续时间有无改变。
2腹胀是否减轻。
3胃肠减压是否通畅。
, 百拇医药
4切口敷料是否清洁、干燥。
四 舒适的改变：腹胀
[相关因素]
1腹胀。
2胃肠减压不畅。
[主要表现]
1腹部膨隆。
2患儿烦躁、呻吟不止。
[护理目标]
1患儿腹胀减轻或缓解。
2患儿排气、排便。
[护理措施]
, 百拇医药
1评估记录腹胀的程度。
2禁食、胃肠减压以减低肠腔内压力，从而减轻腹胀。
3遵医嘱补液，纠正酸碱失衡及脱水。
4遵医嘱使用广谱抗生素及甲硝唑，控制肠道内产气细菌生长，减少毒素吸收。
5加强病情观察：
监测生命体征变化。
切口有无渗液和出血。
肛门有无排气。
腹腔引流管保持通畅、固定，详细记录引流液的量、颜色和性质。
6采取改善腹胀的方法：
, http://www.100md.com
给予腹部热敷，轻轻按摩腹部。
手术后未排气前禁食、禁饮。
遵医叫做使用开塞露、肛管排气、缓泻剂等。
鼓励年长患儿早下床活动，以促进肠蠕动。
遵医嘱静脉或口服补钾。
7协助患儿采取有效卧位，以减轻腹肌紧张，并有利于腹腔引流。
[重点评价]
1患儿腹胀是否减轻，胃肠减压是否通畅。
2患儿精神状态有无好转。
五低效性呼吸型态
, 百拇医药
[相关因素]
1腹胀、隔肌上抬，影响肺膨胀。
2腹部切口疼痛，限制患儿呼吸。
3疾病所致身体虚弱与疲乏。
4过多使用镇痛剂。
[主要表现]
1患儿呼吸浅促。
2肺底呼吸音减弱。
3患儿烦躁不安。
4动脉血氧分压降低。
[护理目标]
, 百拇医药 1患儿维持有效的呼吸方式。
2患儿呼吸平稳，两肺呼吸音清晰。
3动脉血氧分压正常。
[护理措施]
1帮助患儿有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。
2指导年长儿做深呼吸。
3遵医嘱正确使用镇痛剂。
4保持胃肠减压管通畅，减轻腹胀。
5帮助患儿用手或枕头按压腹部切口，以减轻咳嗽和深呼吸时的不适。
6保持患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的粘稠度。
, 百拇医药
7雾化吸入，翻身拍背，必要时吸痰。
8当患儿呼吸窘迫时，给予氧气吸入(持续低流量)。
[重点评价]
1监测患儿呼吸的频率和深度。
2患儿的腹胀是否减轻，有无因腹胀而影响肺活动度。
六有感染的危险
[相关因素]
1腹部切口。
2患儿机体抵抗力下降。
3引流管被污染。
[主要表现]
, http://www.100md.com
1发热。
2切口发红，有渗出。
3外周血白细胞总数增高。
[护理目标]
1患儿未发生感染，体温正常。
2切口愈合良好。
[护理措施]
1保持室内温、湿度适宜，每天通风2次，每次15-30分钟。
2定期进行室内空气消毒，每周2-3次。
3保持床单位清洁、平整；出汗多的患儿及时更衣。
4与术后患儿接触前后要洗手，洗手是最有效的控制感染的方法。
, 百拇医药
5在更换敷料、切口护理，处理引流管时，应严格无菌操作。
6妥善固定引流管，防止脱出、打折。
7向患儿提供足够营养、水分、维生素的饮食，必要时遵医嘱静脉高营养。
8遵医嘱使用抗生素或退热剂。
9密切观察使用抗生素或退热剂。
10日常生活护理中注意防寒保暖，防止受凉受湿。
[重点评价]
1监测体温变化。
2监测外周血白细胞总数变化。
3手术切口是否有感染迹象。
, 百拇医药
七 口腔粘膜的改变
[相关因素]
1禁食。
2留置胃管。
3缺乏口腔卫生知识。
[主要表现]
1口腔有异味、臭味。
2口唇干裂。
3拒食，口腔粘膜出现溃疡。
[护理目标]
1患儿保持口腔清洁。
2患儿进食和饮水无不适感。
, http://www.100md.com
3患儿口腔粘膜无异常。
4家长能了解口腔护理的重要性，基本掌握口腔护理的方法。
[护理措施]
1向患儿及家长解释口腔护理的意义。
2年长患儿可嘱其晨起、睡前、餐后漱口，以保证最佳的口腔卫生状况而摄取充足的营养。
3有口腔溃疡者，应给予：
病情允许下提供稍凉的流质或半流质饮食，必要时进餐前给予局部涂消炎止痛药。
每在口腔护理2-3次。
仔细观察患儿口腔粘膜有无变化，并酌情选择合适的漱口液和局部用药。
, 百拇医药
根据唾液pH值不同选用杀菌、促进组织修复的含漱液。
遵医嘱给予B族维生素。
4口唇干裂者，可涂石蜡油或唇膏。
5指导患儿及家长学习口腔护理的正确方法。
[重点评价]
1患儿是否养成良好的卫生习惯。
2口腔是否有感染的迹象。
3家长是否了解口腔护理的重要性，是否掌握了基本的口腔护理方法。, 百拇医药
一 焦虑
[相关因素]
1环境改变。
2年长儿对手术安全有顾虑或害怕手术。
3疼痛。
[主要表现]
1患儿/家长处情绪紧张、易激动。
2患儿不合作。
, 百拇医药
3患儿哭吵。
[护理目标]
1患儿及其家长能采取有效方法应付焦虑。
2焦虑感减轻。
3信任医护人员。
[护理措施]
1给患儿提供一个舒适、安静、空气新鲜的住院环境。
2为患儿及其家长提供机会诉说焦虑/恐惧感的原因。
3向家长及年长患儿讲述有关疾病的知识。
4通过分散注意力，减轻焦虑和恐惧对患儿生理的影响。
, 百拇医药 5向家长及年长患儿说明手术目的、麻醉方法、手术简单过程，增加其对手术的信心，减轻其恐惧感及手术的顾虑。
[重点评价]
1患儿及家长对手术了解的程度。
2患儿及家长有无焦虑/恐惧症状。
二体液不足
[相关因素]
1禁食。
2呕吐。
3胃肠减压。
4手术中出血。
5手术后出血。
, 百拇医药
[主要表现]
1皮肤弹性差、粘膜干燥、哭时无泪。
2尿量减少，血压下降。
[护理目标]
1患儿粘膜湿润。
2生命体征平稳。
3患儿血清电解质在正常范围。
[护理措施]
1观察、记录患儿皮肤粘膜有无干燥、脱水，皮肤弹性如何、有无口渴等情况。
2监测并记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足。
, 百拇医药 3记录24小时出入量。
4行胃肠减压时应观察引流液的量、性质、颜色、保持引流通畅，并做好记录，作为补液的参考。
5观察、记录呕吐的次数以及腹腔引流液的颜色、性质和量。
6观察、记录切口敷料渗液情况。
7及时向医师报告患儿异常情况或新的出血情况。
8遵医嘱给予静脉补充水分和电解质。
[重点评价]
1监测心率、血压、粘膜和皮肤弹性情况。
2监测出入量是否平衡。
3术后是否有新的出血。
, 百拇医药
三 疼痛
[相关因素]
1肠梗阻。
2炎性渗出物刺激。
3手术切口。
[主要表现]
1年长儿主诉腹痛、切口疼痛。
2婴幼儿烦躁、啼哭不止，拒食。
3睡眠障碍，不能入睡。
[护理目标]
1年长患儿诉疼痛减轻。
2婴幼儿情绪平稳、安静。
, 百拇医药
[护理措施]
1主动听取患儿及家长诉说，并提供得到舒适的方法。
2协助患儿取舒适卧位，如术后生命体征平稳取半卧位，利于引流。
3指导患儿使用放松术，如听音乐、讲故事、看漫画、书等。
4做好术前准备工作：
持续胃肠减压，并向家长解释其重要性。
禁食、禁饮。
监测血清电解质变化。
5密切巡视术后患儿，观察病情变化，注意腹痛的性质、部位、持续时间，以及与体位的关系，尽可能解除患儿疼痛。
, 百拇医药
妥善固定引流管，防止引流管来回移动引起疼痛。
保持有效的胃肠减压，观察、记录引流液的量、颜色及性质。
观察切口有无渗液和出血。
及时使用腹带，减轻切口张力。
观察腹胀有无改善，肛门是否排气，并作相应处理。
未明确诊断前禁用止痛剂，手术后可遵医嘱使用止痛剂和镇静剂。
[重点评价]
1疼痛的性质、部位、持续时间有无改变。
2腹胀是否减轻。
3胃肠减压是否通畅。
, 百拇医药
4切口敷料是否清洁、干燥。
四 舒适的改变：腹胀
[相关因素]
1腹胀。
2胃肠减压不畅。
[主要表现]
1腹部膨隆。
2患儿烦躁、呻吟不止。
[护理目标]
1患儿腹胀减轻或缓解。
2患儿排气、排便。
[护理措施]
, 百拇医药
1评估记录腹胀的程度。
2禁食、胃肠减压以减低肠腔内压力，从而减轻腹胀。
3遵医嘱补液，纠正酸碱失衡及脱水。
4遵医嘱使用广谱抗生素及甲硝唑，控制肠道内产气细菌生长，减少毒素吸收。
5加强病情观察：
监测生命体征变化。
切口有无渗液和出血。
肛门有无排气。
腹腔引流管保持通畅、固定，详细记录引流液的量、颜色和性质。
6采取改善腹胀的方法：
, http://www.100md.com
给予腹部热敷，轻轻按摩腹部。
手术后未排气前禁食、禁饮。
遵医叫做使用开塞露、肛管排气、缓泻剂等。
鼓励年长患儿早下床活动，以促进肠蠕动。
遵医嘱静脉或口服补钾。
7协助患儿采取有效卧位，以减轻腹肌紧张，并有利于腹腔引流。
[重点评价]
1患儿腹胀是否减轻，胃肠减压是否通畅。
2患儿精神状态有无好转。
五低效性呼吸型态
, 百拇医药
[相关因素]
1腹胀、隔肌上抬，影响肺膨胀。
2腹部切口疼痛，限制患儿呼吸。
3疾病所致身体虚弱与疲乏。
4过多使用镇痛剂。
[主要表现]
1患儿呼吸浅促。
2肺底呼吸音减弱。
3患儿烦躁不安。
4动脉血氧分压降低。
[护理目标]
, 百拇医药 1患儿维持有效的呼吸方式。
2患儿呼吸平稳，两肺呼吸音清晰。
3动脉血氧分压正常。
[护理措施]
1帮助患儿有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。
2指导年长儿做深呼吸。
3遵医嘱正确使用镇痛剂。
4保持胃肠减压管通畅，减轻腹胀。
5帮助患儿用手或枕头按压腹部切口，以减轻咳嗽和深呼吸时的不适。
6保持患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的粘稠度。
, 百拇医药
7雾化吸入，翻身拍背，必要时吸痰。
8当患儿呼吸窘迫时，给予氧气吸入(持续低流量)。
[重点评价]
1监测患儿呼吸的频率和深度。
2患儿的腹胀是否减轻，有无因腹胀而影响肺活动度。
六有感染的危险
[相关因素]
1腹部切口。
2患儿机体抵抗力下降。
3引流管被污染。
[主要表现]
, http://www.100md.com
1发热。
2切口发红，有渗出。
3外周血白细胞总数增高。
[护理目标]
1患儿未发生感染，体温正常。
2切口愈合良好。
[护理措施]
1保持室内温、湿度适宜，每天通风2次，每次15-30分钟。
2定期进行室内空气消毒，每周2-3次。
3保持床单位清洁、平整；出汗多的患儿及时更衣。
4与术后患儿接触前后要洗手，洗手是最有效的控制感染的方法。
, 百拇医药
5在更换敷料、切口护理，处理引流管时，应严格无菌操作。
6妥善固定引流管，防止脱出、打折。
7向患儿提供足够营养、水分、维生素的饮食，必要时遵医嘱静脉高营养。
8遵医嘱使用抗生素或退热剂。
9密切观察使用抗生素或退热剂。
10日常生活护理中注意防寒保暖，防止受凉受湿。
[重点评价]
1监测体温变化。
2监测外周血白细胞总数变化。
3手术切口是否有感染迹象。
, 百拇医药
七 口腔粘膜的改变
[相关因素]
1禁食。
2留置胃管。
3缺乏口腔卫生知识。
[主要表现]
1口腔有异味、臭味。
2口唇干裂。
3拒食，口腔粘膜出现溃疡。
[护理目标]
1患儿保持口腔清洁。
2患儿进食和饮水无不适感。
, http://www.100md.com
3患儿口腔粘膜无异常。
4家长能了解口腔护理的重要性，基本掌握口腔护理的方法。
[护理措施]
1向患儿及家长解释口腔护理的意义。
2年长患儿可嘱其晨起、睡前、餐后漱口，以保证最佳的口腔卫生状况而摄取充足的营养。
3有口腔溃疡者，应给予：
病情允许下提供稍凉的流质或半流质饮食，必要时进餐前给予局部涂消炎止痛药。
每在口腔护理2-3次。
仔细观察患儿口腔粘膜有无变化，并酌情选择合适的漱口液和局部用药。
, 百拇医药
根据唾液pH值不同选用杀菌、促进组织修复的含漱液。
遵医嘱给予B族维生素。
4口唇干裂者，可涂石蜡油或唇膏。
5指导患儿及家长学习口腔护理的正确方法。
[重点评价]
1患儿是否养成良好的卫生习惯。
2口腔是否有感染的迹象。
3家长是否了解口腔护理的重要性，是否掌握了基本的口腔护理方法。, 百拇医药