中医整体护理病历书写存在的问题及对策
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2004年4月21日
中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，：中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。笔者对我院2000年以来书写的护理病历进行抽查、分析，就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2.中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3。护理措施难落实。如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
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4.护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
7。护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析
1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。
2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。
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3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。
4。随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
5.人员使用不尽合理。由于基层中医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体，现按职上岗，这也影响了整体护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三.对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。
2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办整体护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理病历书写水平。
3。在开展整体护理过程中，护理部及护士长要积极争取医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，整体护理的一系列措施才可顺利实施。, http://www.100md.com
一、存在的问题
1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2.中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3。护理措施难落实。如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
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4.护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
7。护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析
1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。
2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。
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3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。
4。随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
5.人员使用不尽合理。由于基层中医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体，现按职上岗，这也影响了整体护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三.对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。
2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办整体护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理病历书写水平。
3。在开展整体护理过程中，护理部及护士长要积极争取医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，整体护理的一系列措施才可顺利实施。, http://www.100md.com