内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败原因的分析及处理
刘变英,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心 山西省太原市 030001
雷宇峰,中国人民解放军第264医院消化科 山西省太原市 030001
项目负责人:刘变英,030001, 山西省太原市,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心. haiying@public.ty.sx.cn
电话:13603558158 传真:0351-4935998
收稿日期:2003-11-13 接受日期:2004-02-01
摘要
, 百拇医药
目的:探讨内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败的原因及处理方法.
方法:应用十二指肠镜行内镜下胆管引流术，包括内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasbiliary drainage，ENBD)，内镜胆管内置管引流术(endoscopicretrograde bitiary drainage，ERBD)和内镜胆管金属支架术(endoscopicmetal biliary endoprothesis,EMBE)，对其中失败的病例进行总结，找出失败的原因及处理办法.
结果:260例内镜下胆管引流术，失败20例(不包括ERCP插管失败者).其中ENBD失败15例，经调整鼻-胆管位置，更换鼻-胆管及重新ERCP插管均获得成功，ERBD失败4例，经努力仍未成功，改用PTCD;EMBE失败1例，支架放置不到1mo又出现胆管阻塞，经原金属支架通道再放入塑料支架而恢复通畅引流.
, 百拇医药
结论:经内镜胆管引流失败时，应分析其原因，采取相应的对策，绝大多数失败是可以避免或补救的.
刘变英,雷宇峰. 内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败原因的分析及处理.世界华人消化杂志 2004;12(5):1249-1250
0 引言近年来随着内镜诊疗技术的发展，经内镜胆管引流术作为一项新的微创治疗技术，给患者带来更好、更快的疗效和更少的创伤及痛苦，其优越性是不言而喻的[1-3].但是，也有不少失败的教训，为了总结经验，减少操作失误，提高成功率，现将我们应用内镜胆管引流术失败的情况结合文献总结如下:
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 自1997-07/2003-05共进行内镜胆管引流术260例，男116例，女144例，年龄22-94岁，平均64.7岁.急性胆管炎症90例，胆管炎症合并结石81例，急性胆源性胰腺炎17例，Oddi括约肌良性狭窄21例，胆管恶性肿瘤32例，壶腹部恶性肿瘤19例;均有不同程度的黄疸.其中内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasbiliary drainage，ENBD)142例，内镜胆管内塑料支架引流术(endoscopicretrograde bitiary drainage，ERBD)110例，内镜胆管金属支架术(endoscopicmetal biliary endoprothesis，EMBE)8例.
1.2 方法 ENBD失败15例，10例鼻-胆管打折者，经调整其位置恢复通畅，5例仍然不通或系鼻-胆管滑脱者，重新行ENBD置管成功.ERBD失败4例，1例因乳头水肿严重，经多种方法再插管均无法成功而放弃内镜引流，改用皮肝穿刺胆管引流术(percutaneoustranshepatic cholangio-drainage，PTCD).其余3例均重新置管成功.EMBE失败1例，因放置未超出肿瘤狭窄段而失败者，经原金属支架通道再套置另一根金属支架而成功引流.
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2 结果260例中共失败20例(不包括ERCP插管失败者)，占7.7%.15例ENBD中13例(86.7%)经处理成功引流，其中ENBD失败2例经处理全部通畅引流;ERBD 1例经努力仍未成功，改用PTCD;EMBE 1例经处理通畅引流.
3 讨论经内镜胆管引流时应强调预防失误，一旦发生引流不理想，应仔细分析原因，及时处理，以免延误病情，造成不必要的麻烦.我们认为应当注意以下几点:
3.1 合理选择适应证 经内镜胆管引流术是近年来开展的一项新技术，主要用于无手术适应证的恶性胆管梗阻、良性胆管梗阻、胆漏(瘘)及恶性黄疸手术前的减黄等，其适应证很宽.但是，当内镜方法不能达到缓解症状及有效治疗目的时，不宜选择内镜胆管引流术[2].如多发性肝内胆管癌、肝内广泛转移癌、肝内胆管型硬化性胆管炎、手术后胆管完全断离严重的凝血功能障碍、溶血性黄疸及肝细胞性黄疸、不能耐受内镜治疗或不合作者及生命垂危者.有重度食管静脉曲张者，ENBD应慎用，以防术后引起曲张静脉破裂大出血.此外，在选择术式时也应多方考虑，例如因为金属支架不能取出，且其端部可引起胆管壁的反复溃疡而致瘢痕再狭窄[3]，多数学者将良性胆管疾病列为EMBE的禁忌证.
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3.2 早发现引流不畅及早分析其原因 引流不畅的临床表现主要有黄疸进行性加重，肝功能损害加重等;ENBD时可表现为注射造影剂或胆管冲洗不通畅、引流量骤减，系引流管打折所致;或造影剂直接注入肠腔、引流量突然增多而颜色变淡，系引流管滑脱所致;ERBD及EMBE可表现为术时内镜下所见引流通而不畅或不通，X线摄片可见支架未超出狭窄部或金属支架上端未膨开，或发现胆管存在多发肿瘤等.
3.3 处理办法
3.3.1 ENBD时注意事项 (1)在置入鼻-胆管前应检查其是否损坏、老化及过期，选择猪尾形的鼻胆管较易固定，而直线形易移位;(2)保持导丝的引导作用，防止导丝滑脱及打弯，头部右侧成角的引流管通过其头端插入肝内胆管而不易移位.如能避免引流管在十二指肠内过度成袢，预先定型十二指肠袢的引流管可防止移位;(3)鼻-胆管放置到位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻-胆管应同步，如在X线透视下退镜更为可靠，合适的引流管应位于右上腹，头部在肝曲，与脊柱平行.移位的引流管会位于十二指肠的水平部，与脊柱相交，横位于腹部.必要时可在鼻-胆管后续接推送管，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢引流管，以防退镜过程中带出鼻-胆管;(4)在从鼻腔引出时，防止鼻-胆管打折.用右手缓缓牵拉鼻-胆管，用左手将鼻-胆管送至咽部，并将其袢理顺，可防止鼻-胆管在口咽部打折;(5)在透视下牵出盘曲于胃腔的鼻-胆管，注意牵引不要过快，以防鼻-胆管打折及滑脱.引流管在胃内稍成袢可减少被牵拉的张力，减少引流管由胆管滑入十二指肠的机会;(6)稳妥固定鼻-胆管，以防意外脱出.
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3.3.2 ERBD时注意事项 (1)根据胆管情况选择合适的内支架管，主要包括支架的长度和直径.支架的长度=狭窄上端至乳头的长度+越过狭窄端的长度(2cm)+乳头外留长度(1cm). 一般10Fr支架可提供足够的引流作用，更大的11.5Fr的支架，因内径增大，理论上可延缓支架的堵塞时间.(2) ERBD置管的技术方面:适当深插置管导管和导丝，并关闭抬钳器，调整大旋扭使镜端贴近乳头，当引流管被推至镜端时，完全打开抬钳器.适当用力将引流管推出内镜2-5mm，引流管出镜不宜太长，否则由于反作用致置管失败的危险.此外，应立即停止插入推进器，合拢抬钳器，调整大旋扭，使镜端逼进乳头.如仍然无效，可锁死抬钳器，用右手持镜身，边左右旋转边拉直内镜，逐渐将引流管勾入胆管.当引流管尾翼进入视野，插入深度满意后，应保持推进器位置不变，在X线透视下先抽出导丝后抽出推进器，以防抽出导丝过程中将引流管带出.
3.3.3 EMBE时注意事项 (1)金属支架长度的选择应以扩张后的长度为准，有的金属支架释放后长度会缩短.在确定支架长度时应留有余地，支架完全扩张后超出肿瘤两端的长度不宜小于2cm，以防肿瘤生长早期堵塞.(2)支架的释放要根据所选种类而采取不同的方法.例如Wall-stent(Wlison-Cook的Z形支架，Schneider金属网状支架等)，由于支架释放过程中只能后拉不能前进，所以，可将支架送入略深处，当支架端部张开后，可慢慢后拉输送器.准备释放时，须合适安置套管和支架的位置，计算好支架扩张时缩短的长度(Z字形支架展开后，长度不会缩短)，调整好支架位置后再完全释放支架.(3)肝门肿瘤范围较广泛，引流效果没把握或有严重的胆管炎时.放置金属支架要慎重.应先行其他过渡性引流，当引流效果满意.炎症控制后再改放金属支架较为稳妥[4].(4)EMBE失败者，如支架放置末超出肿瘤狭窄的上端或胆管多发肿瘤当时未发现，可尽早在其中央重新放置金属或塑料内支架超过梗阻的最高部位.如系肿瘤向支架内生长，可采用单极电凝电极或电热电极进行肿瘤组织的烧灼，可有效打开支架通道，成功率较高[5-6].有报道在金属支架覆盖一导聚氨基甲酸酯，可有效阻止肿瘤向支架网眼内部生长，延长支架的开放时间[7].与其他综合治疗(如放疗)相结合，亦可延长支架的开放时间[2].
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3.3.4 单纯十二指肠镜引流失败者，可经胆管镜或PTC(PTCD)置入导丝，用球囊对狭窄部进行扩张，在内镜下定位，并在透视下释放支架.
4 参考文献1 龚彪, 周岱云.经内镜鼻胆管引流375例评价.中华消化内镜杂志 1997;14:77-80
2 刘后钰,姚礼庆. 现代内镜学.第1版.上海: 复旦大学出版社, 2001:5
3 Eschelman DJ, Shapiro MJ, Bonn J, Sullivan KL, Alden ME, HovsepianDM, Gardiner GA Jr. Malignant biliary duct
obstruction: long-term experience withGianturco stents combined modality radiation therapy . Radiology 1996;717-724
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4 胡冰,周岱云, 龚彪,钱光相, 陈汉,吴孟超. 内镜胆管引流术治疗301例肝门部恶性胆管梗阻的体会.中华消化内镜
杂志 1997;14:142
5 周平红,姚礼庆, 高卫东,何国杰, 徐美东,秦新裕. 经内镜胆道引流治疗胆道梗阻.中华消化内镜杂志 2002;19:284-287
6 雷宇锋,刘变英. 内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸.世界华人消化杂志 2002;10:1474-1475
7 Shim CS, Lee YH, Cho YD, Bong HK, Kim JO, Cho JY, Kim YS, Lee JS,Lee MS, Hwang SG, Shin KM. Preliminary result of
a new covered biliary obstruction.Endoscopy 1998;30:345-350, 百拇医药( 刘变英, 雷宇峰)
雷宇峰,中国人民解放军第264医院消化科 山西省太原市 030001
项目负责人:刘变英,030001, 山西省太原市,山西省人民医院内镜诊断治疗研究中心. haiying@public.ty.sx.cn
电话:13603558158 传真:0351-4935998
收稿日期:2003-11-13 接受日期:2004-02-01
摘要
, 百拇医药
目的:探讨内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败的原因及处理方法.
方法:应用十二指肠镜行内镜下胆管引流术，包括内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasbiliary drainage，ENBD)，内镜胆管内置管引流术(endoscopicretrograde bitiary drainage，ERBD)和内镜胆管金属支架术(endoscopicmetal biliary endoprothesis,EMBE)，对其中失败的病例进行总结，找出失败的原因及处理办法.
结果:260例内镜下胆管引流术，失败20例(不包括ERCP插管失败者).其中ENBD失败15例，经调整鼻-胆管位置，更换鼻-胆管及重新ERCP插管均获得成功，ERBD失败4例，经努力仍未成功，改用PTCD;EMBE失败1例，支架放置不到1mo又出现胆管阻塞，经原金属支架通道再放入塑料支架而恢复通畅引流.
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结论:经内镜胆管引流失败时，应分析其原因，采取相应的对策，绝大多数失败是可以避免或补救的.
刘变英,雷宇峰. 内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败原因的分析及处理.世界华人消化杂志 2004;12(5):1249-1250
0 引言近年来随着内镜诊疗技术的发展，经内镜胆管引流术作为一项新的微创治疗技术，给患者带来更好、更快的疗效和更少的创伤及痛苦，其优越性是不言而喻的[1-3].但是，也有不少失败的教训，为了总结经验，减少操作失误，提高成功率，现将我们应用内镜胆管引流术失败的情况结合文献总结如下:
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 自1997-07/2003-05共进行内镜胆管引流术260例，男116例，女144例，年龄22-94岁，平均64.7岁.急性胆管炎症90例，胆管炎症合并结石81例，急性胆源性胰腺炎17例，Oddi括约肌良性狭窄21例，胆管恶性肿瘤32例，壶腹部恶性肿瘤19例;均有不同程度的黄疸.其中内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasbiliary drainage，ENBD)142例，内镜胆管内塑料支架引流术(endoscopicretrograde bitiary drainage，ERBD)110例，内镜胆管金属支架术(endoscopicmetal biliary endoprothesis，EMBE)8例.
1.2 方法 ENBD失败15例，10例鼻-胆管打折者，经调整其位置恢复通畅，5例仍然不通或系鼻-胆管滑脱者，重新行ENBD置管成功.ERBD失败4例，1例因乳头水肿严重，经多种方法再插管均无法成功而放弃内镜引流，改用皮肝穿刺胆管引流术(percutaneoustranshepatic cholangio-drainage，PTCD).其余3例均重新置管成功.EMBE失败1例，因放置未超出肿瘤狭窄段而失败者，经原金属支架通道再套置另一根金属支架而成功引流.
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2 结果260例中共失败20例(不包括ERCP插管失败者)，占7.7%.15例ENBD中13例(86.7%)经处理成功引流，其中ENBD失败2例经处理全部通畅引流;ERBD 1例经努力仍未成功，改用PTCD;EMBE 1例经处理通畅引流.
3 讨论经内镜胆管引流时应强调预防失误，一旦发生引流不理想，应仔细分析原因，及时处理，以免延误病情，造成不必要的麻烦.我们认为应当注意以下几点:
3.1 合理选择适应证 经内镜胆管引流术是近年来开展的一项新技术，主要用于无手术适应证的恶性胆管梗阻、良性胆管梗阻、胆漏(瘘)及恶性黄疸手术前的减黄等，其适应证很宽.但是，当内镜方法不能达到缓解症状及有效治疗目的时，不宜选择内镜胆管引流术[2].如多发性肝内胆管癌、肝内广泛转移癌、肝内胆管型硬化性胆管炎、手术后胆管完全断离严重的凝血功能障碍、溶血性黄疸及肝细胞性黄疸、不能耐受内镜治疗或不合作者及生命垂危者.有重度食管静脉曲张者，ENBD应慎用，以防术后引起曲张静脉破裂大出血.此外，在选择术式时也应多方考虑，例如因为金属支架不能取出，且其端部可引起胆管壁的反复溃疡而致瘢痕再狭窄[3]，多数学者将良性胆管疾病列为EMBE的禁忌证.
, 百拇医药
3.2 早发现引流不畅及早分析其原因 引流不畅的临床表现主要有黄疸进行性加重，肝功能损害加重等;ENBD时可表现为注射造影剂或胆管冲洗不通畅、引流量骤减，系引流管打折所致;或造影剂直接注入肠腔、引流量突然增多而颜色变淡，系引流管滑脱所致;ERBD及EMBE可表现为术时内镜下所见引流通而不畅或不通，X线摄片可见支架未超出狭窄部或金属支架上端未膨开，或发现胆管存在多发肿瘤等.
3.3 处理办法
3.3.1 ENBD时注意事项 (1)在置入鼻-胆管前应检查其是否损坏、老化及过期，选择猪尾形的鼻胆管较易固定，而直线形易移位;(2)保持导丝的引导作用，防止导丝滑脱及打弯，头部右侧成角的引流管通过其头端插入肝内胆管而不易移位.如能避免引流管在十二指肠内过度成袢，预先定型十二指肠袢的引流管可防止移位;(3)鼻-胆管放置到位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻-胆管应同步，如在X线透视下退镜更为可靠，合适的引流管应位于右上腹，头部在肝曲，与脊柱平行.移位的引流管会位于十二指肠的水平部，与脊柱相交，横位于腹部.必要时可在鼻-胆管后续接推送管，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢引流管，以防退镜过程中带出鼻-胆管;(4)在从鼻腔引出时，防止鼻-胆管打折.用右手缓缓牵拉鼻-胆管，用左手将鼻-胆管送至咽部，并将其袢理顺，可防止鼻-胆管在口咽部打折;(5)在透视下牵出盘曲于胃腔的鼻-胆管，注意牵引不要过快，以防鼻-胆管打折及滑脱.引流管在胃内稍成袢可减少被牵拉的张力，减少引流管由胆管滑入十二指肠的机会;(6)稳妥固定鼻-胆管，以防意外脱出.
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3.3.2 ERBD时注意事项 (1)根据胆管情况选择合适的内支架管，主要包括支架的长度和直径.支架的长度=狭窄上端至乳头的长度+越过狭窄端的长度(2cm)+乳头外留长度(1cm). 一般10Fr支架可提供足够的引流作用，更大的11.5Fr的支架，因内径增大，理论上可延缓支架的堵塞时间.(2) ERBD置管的技术方面:适当深插置管导管和导丝，并关闭抬钳器，调整大旋扭使镜端贴近乳头，当引流管被推至镜端时，完全打开抬钳器.适当用力将引流管推出内镜2-5mm，引流管出镜不宜太长，否则由于反作用致置管失败的危险.此外，应立即停止插入推进器，合拢抬钳器，调整大旋扭，使镜端逼进乳头.如仍然无效，可锁死抬钳器，用右手持镜身，边左右旋转边拉直内镜，逐渐将引流管勾入胆管.当引流管尾翼进入视野，插入深度满意后，应保持推进器位置不变，在X线透视下先抽出导丝后抽出推进器，以防抽出导丝过程中将引流管带出.
3.3.3 EMBE时注意事项 (1)金属支架长度的选择应以扩张后的长度为准，有的金属支架释放后长度会缩短.在确定支架长度时应留有余地，支架完全扩张后超出肿瘤两端的长度不宜小于2cm，以防肿瘤生长早期堵塞.(2)支架的释放要根据所选种类而采取不同的方法.例如Wall-stent(Wlison-Cook的Z形支架，Schneider金属网状支架等)，由于支架释放过程中只能后拉不能前进，所以，可将支架送入略深处，当支架端部张开后，可慢慢后拉输送器.准备释放时，须合适安置套管和支架的位置，计算好支架扩张时缩短的长度(Z字形支架展开后，长度不会缩短)，调整好支架位置后再完全释放支架.(3)肝门肿瘤范围较广泛，引流效果没把握或有严重的胆管炎时.放置金属支架要慎重.应先行其他过渡性引流，当引流效果满意.炎症控制后再改放金属支架较为稳妥[4].(4)EMBE失败者，如支架放置末超出肿瘤狭窄的上端或胆管多发肿瘤当时未发现，可尽早在其中央重新放置金属或塑料内支架超过梗阻的最高部位.如系肿瘤向支架内生长，可采用单极电凝电极或电热电极进行肿瘤组织的烧灼，可有效打开支架通道，成功率较高[5-6].有报道在金属支架覆盖一导聚氨基甲酸酯，可有效阻止肿瘤向支架网眼内部生长，延长支架的开放时间[7].与其他综合治疗(如放疗)相结合，亦可延长支架的开放时间[2].
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3.3.4 单纯十二指肠镜引流失败者，可经胆管镜或PTC(PTCD)置入导丝，用球囊对狭窄部进行扩张，在内镜下定位，并在透视下释放支架.
4 参考文献1 龚彪, 周岱云.经内镜鼻胆管引流375例评价.中华消化内镜杂志 1997;14:77-80
2 刘后钰,姚礼庆. 现代内镜学.第1版.上海: 复旦大学出版社, 2001:5
3 Eschelman DJ, Shapiro MJ, Bonn J, Sullivan KL, Alden ME, HovsepianDM, Gardiner GA Jr. Malignant biliary duct
obstruction: long-term experience withGianturco stents combined modality radiation therapy . Radiology 1996;717-724
, http://www.100md.com
4 胡冰,周岱云, 龚彪,钱光相, 陈汉,吴孟超. 内镜胆管引流术治疗301例肝门部恶性胆管梗阻的体会.中华消化内镜
杂志 1997;14:142
5 周平红,姚礼庆, 高卫东,何国杰, 徐美东,秦新裕. 经内镜胆道引流治疗胆道梗阻.中华消化内镜杂志 2002;19:284-287
6 雷宇锋,刘变英. 内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸.世界华人消化杂志 2002;10:1474-1475
7 Shim CS, Lee YH, Cho YD, Bong HK, Kim JO, Cho JY, Kim YS, Lee JS,Lee MS, Hwang SG, Shin KM. Preliminary result of
a new covered biliary obstruction.Endoscopy 1998;30:345-350, 百拇医药( 刘变英, 雷宇峰)
