原发性肝癌伴脾功能亢进的介入治疗42例
蒙志斌,马亦龙, 康平,李志坤, 欧盛秋,陈祖乾,广西医科大学附属肿瘤医院介入治疗科 广西壮族自治区南宁市530021
项目负责人:蒙志斌,530021, 广西壮族自治区南宁市,广西医科大学附属肿瘤医院介入治疗科. mengzibin@163.net
收稿日期:2004-01-15 接受日期:2004-05-24
摘要
目的:探讨经肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)联合部分性脾栓塞(LPSE)治疗原发性肝癌伴肝硬化、门静脉高压及脾功能亢进的意义和方法.
, 百拇医药
方法:采用Seldinger技术行肝癌TACE同时行LPSE术.将导管选择性插入脾动脉，灌注无水酒精+碘化油(按1:1)混合物，再注入明胶海绵小颗粒，治疗原发性肝癌伴肝硬化、门静脉高压及脾功能亢进42例，根据肝功能情况及脾亢程度决定脾脏栓塞范围和次数.栓塞后3，7，14d复查血常规.术后随访6-24mo: 定期检查血常规，肝肾功能，AFP，肝脾BUS，CT，B超、胸片等了解患者治疗效果.计算累计生存率.
结果:根据疗效标准分为显效，进步，无效3级;本组经累积脾栓塞面积为30-70%，脾功能亢进完全或部分缓解，无脾脓肿等严重并发症.TACE联合LPSE治疗3，7，14d WBC和PLT有显著提高(P<0.01)，并能长时间维持在较高水平，RBC无明显改变(P>0.05). 12 mo内无消化道出血发生.
结论:TACE联合LPSE是治疗原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾功能亢进的安全、有效方法，肝癌反复多次LPSE能防止脾脏过度栓塞，减少并发症，更能巩固疗效.
, 百拇医药
蒙志斌,马亦龙, 康平,李志坤, 欧盛秋,陈祖乾. 原发性肝癌伴脾功能亢进的介入治疗42例.世界华人消化杂志 2004;12(8):2004-2005
0 引言原发性肝癌伴有脾功能亢进，常有血象低、给治疗带来困难.脾动脉栓塞治疗脾功能亢进，可获得脾脏缩小及外周血细胞迅速改善的结果.1997-01/2003-04，我们在肝动脉栓塞(TACE)治疗肝癌的同时行脾动脉栓塞LPSE治疗脾亢42例，疗效满意如下.
1 材料和方法
1.1 材料 原发性肝癌伴有脾功能亢进42例，男30例，女12例，年龄30-82(平均50岁).诊断依据病史临床体检以及CT，MRI，B超和腹腔动脉造影肝脏有实质性占位、脾肿大、AFP升高，病理和血化验有一种或多种细胞减少，有乙肝，肝硬化病史40例.无乙肝病史2例.全部有脾轻度和中度(Ⅰ-Ⅱ级)肿大.其中放免AFP>400ng/L 24例，曾经手术10例，病理诊断为肝细胞癌.WBC=(1.2-3.0)×109/L; PLT=(30-80)×109/L8例，平均50×109/L.钡餐透视或CT检查38例伴有食管下段，胃底静脉曲张.腹腔动脉造影4例均有脾动脉增粗，纡曲、及脾静脉和门静脉显影4例均有脾动脉增粗，纡曲、及脾静脉和门静脉显影增宽.医用明胶海绵剪成10mm×2 mm×2 mm细条或医用明胶海绵.经高压剪成小颗粒碎块备用，无水酒精10mL+碘化油l0mL混合，DDP. 羟基喜树碱，5-FU，表阿霉素，MMC.
, 百拇医药
1.2 方法 采用Seldinger技术，经股动脉穿刺送入5RF导管于腹腔动脉造影，观察造影片，明确肝癌诊断了解肝脾动脉走向后，行肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞术(HAE)，注入超液化碘油10mL+羟基喜树碱10mg. DDP60-100 mg，5-FU1 g，表阿霉素(30-60mg)，MMC 10-20mg，尽量使碘油在肿瘤内完全充填.然后将导管选择性插入脾动脉，一般注入无水酒精10mL+碘化油10mL混合物，再注入明胶海绵时应在X线电视下推注造影剂观察脾动脉血流情况，若脾动脉血流速度减慢造影剂消退迟缓，但无血液断流估计栓塞程度在40-60%即停止栓塞，栓塞后3，7，14d复查血象. 术后随访:定期检查血常规，肝肾功能，AFP，肝脾BUS，CT，B超、胸片等了解患者治疗效果.随访6-24 mo，计算累计生存率.
2 结果疗效标准分为3级，显效:LPSE后2 wk血液白细胞3.6×109/L以上，血小板101×109/L以上;进步: LPSE后2wk上述两指标中一项达上述指标:无效; LPSE 2wk两项指标均未达上述指标.LPSE后3，7，14d复查WBC和PLT均有升高(表1)，WBC和PLT在LPSE前后比较，统计学均有极显著差异(表1)其中36例WBC和PLT均达显著效标准.占全组86.0%，2例WBC3.3×109/L，PLT:165×109/L为进步，占4.9%，4例WBC和PLT均低于标准值，为无效，占9.3%.红细胞在栓塞前后变化不明显.本组患者HAE和LPSE后有28例并左上腹疼痛.20例1 mo内缓解，8例持续2wk，32例发热，体温39.5°C以下，其中22例1wk内体温恢复正常，10例持续发热2wk. 术后反应均经对症处理缓解和消失.随访24例，时间3-12mo. 其中18例WBC和PLT随访正常，另6例于LPSE后1-3mo WBC或/和PLT下降至正常以下，4例行第2次LPSE，2例做3次LPSE后好转.LPSE 1 wk后，在电脑彩超和CT上脾内就可发现数个局限性楔形梗死灶.其中20例在CT和B超上显示脾脏缩小.对12例随访6mo以上，CT发现6例脾脏梗死灶有吸收.
, http://www.100md.com
表1 LPSE前后WBC和PLT比较(1×109/L)
bP<0.001, t =8.19; dP <0.001, t=4.02.
, 百拇医药
3 讨论我国原发性肝癌86.5%伴有肝硬化，约15%以上肝癌患者死于肝硬化、门脉高压所致上消化道出血.脾功能亢进使患者血液中PLT数量减少，功能减退，进一步提高出血的概率和程度.其所致的WBC减少势必影响TACE化疗药物的使用.LPSE能有效纠正脾亢，降低门脉压力，减少出血机会，使部分因WBC减少而不能施行TACE的患者重新获得了化疗栓塞机会.因此，本组患者仅对肝癌本身的治疗显然是不够的，必须将其合并症脾功能亢进同时予以处理，才能提高肝癌总体疗效具有非常重要的意义.本组42例，有效90.5%(38/42).SAE后WBC和PLT均有显著升高，其中24例经3-12mo随访，病情稳定.
杨熙章etal [1]对86例肝硬化、门脉高压多次部分脾栓塞，发现食管下段胃底曲张静脉出血率明显降低.肝癌常伴有肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉曲张，上消化道出血也是晚期肝癌的致死性并发症之一，本组LPSE后均未发生上消化道出血，提示有预防出血的作用.LPSE材料的使用各异，有硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂IBC，无水酒精，碘化油、自凝血块、明胶海棉等.我们体会明胶海棉、无水酒精、碘化油取材方便，价格低廉，操作易掌握.因其体积小可以进入脾动脉远端小分支阻塞部分碑实质血流，致使脾组织部分栓塞，被栓塞部分的脾实质梗死、机化[2]，从而减少脾脏巨噬细胞破坏血细胞的作用，改善脾亢.同时保留了一部分正常脾实质，使脾脏还可维持其正常功能.戴社教 etal [3]报道，一次性脾实质栓塞60-70%以上可取得较满意得疗效，WBC和PLT能在2a内维持较高水平.但随脾栓塞程度的提高，术后严重并发症的发生率也增高，栓塞后疼痛等反应相当严重.原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾功能亢进患者的体质较弱，肝功能受损，且同时要作TACE治疗，上述一次脾栓塞面积常难以忍受.我们根据患者的一般情况、肝功能、脾亢程度、肿瘤大小及栓塞后反应和疗效来具体决定脾脏栓塞的程度和次数.体质弱、瘤体大及肝功能受损明显者，一次脾栓塞面积不应过大(<30%)，可采取反复、多次的限制性部分脾栓塞来达到或接近上述有效栓塞面积.LPSE的优点是能与TACE同时进行，减少患者栓塞次数和费用.并发症少，栓塞后反应较轻，患者常乐于接受;反复、多次LPSE能达到一次性有效部分脾栓塞相同疗效，使WBC和PLT维持在一个较高水平.
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肝、脾动脉双栓塞治疗肝癌并脾亢适应于肝功能正常或有轻度异常者，即GPT正常或有轻度异常，血清胆红质34.2mmoL/L以下，血浆蛋白正常或轻度减低伴有少量腹水者，据报道[4]，LPSE的并发症主要有脾及脾周围脓肿、败血症、上消化道出血、进行性肝、肾功能衰竭，一般均有不同程度的脾区疼痛和发热、恶心、呕吐.死亡率与患者的肝功能有关，肝功能差者术后肝衰死亡率高，国内报道为20%，而一般情况和肝功能良好的患者则未见死亡[2].本组42病列均无严重并发症.
4 参考文献1 杨熙章, 吴纪瑞, 杨永岩, 陈光辉, 许有进, 黄淑贞.肝癌伴门脉高压及脾亢介入治疗86例.福建医药杂志 2001;23:1-2
2 李桂芳, 谢松柏, 周有喜, 翟群, 孙海, 刘方菊,杨兴华, 李志贺.肝动脉栓塞加部分脾栓塞治疗原发性肝癌伴脾亢的临
床研究. 中国肿瘤临床 1998;25:47-50
3 戴社教,周斌, 刘振堂,彭玉萍, 张亚红,程丽丽, 徐光,南岩东. 原发性肝癌伴脾亢的介入治疗(附31例报告).实用放射学
杂志 2003;19:443-445
4 王培珍,孔宪牛, 刘锦堂,徐岩, 薛桂芹.部分脾栓塞治疗肝硬化门脉高压及脾亢.胃肠病学和肝病学杂志 2000;9:227-228, http://www.100md.com( 蒙志斌, 马亦龙, 康 平, 李志坤, 欧盛秋, 陈祖乾)
项目负责人:蒙志斌,530021, 广西壮族自治区南宁市,广西医科大学附属肿瘤医院介入治疗科. mengzibin@163.net
收稿日期:2004-01-15 接受日期:2004-05-24
摘要
目的:探讨经肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)联合部分性脾栓塞(LPSE)治疗原发性肝癌伴肝硬化、门静脉高压及脾功能亢进的意义和方法.
, 百拇医药
方法:采用Seldinger技术行肝癌TACE同时行LPSE术.将导管选择性插入脾动脉，灌注无水酒精+碘化油(按1:1)混合物，再注入明胶海绵小颗粒，治疗原发性肝癌伴肝硬化、门静脉高压及脾功能亢进42例，根据肝功能情况及脾亢程度决定脾脏栓塞范围和次数.栓塞后3，7，14d复查血常规.术后随访6-24mo: 定期检查血常规，肝肾功能，AFP，肝脾BUS，CT，B超、胸片等了解患者治疗效果.计算累计生存率.
结果:根据疗效标准分为显效，进步，无效3级;本组经累积脾栓塞面积为30-70%，脾功能亢进完全或部分缓解，无脾脓肿等严重并发症.TACE联合LPSE治疗3，7，14d WBC和PLT有显著提高(P<0.01)，并能长时间维持在较高水平，RBC无明显改变(P>0.05). 12 mo内无消化道出血发生.
结论:TACE联合LPSE是治疗原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾功能亢进的安全、有效方法，肝癌反复多次LPSE能防止脾脏过度栓塞，减少并发症，更能巩固疗效.
, 百拇医药
蒙志斌,马亦龙, 康平,李志坤, 欧盛秋,陈祖乾. 原发性肝癌伴脾功能亢进的介入治疗42例.世界华人消化杂志 2004;12(8):2004-2005
0 引言原发性肝癌伴有脾功能亢进，常有血象低、给治疗带来困难.脾动脉栓塞治疗脾功能亢进，可获得脾脏缩小及外周血细胞迅速改善的结果.1997-01/2003-04，我们在肝动脉栓塞(TACE)治疗肝癌的同时行脾动脉栓塞LPSE治疗脾亢42例，疗效满意如下.
1 材料和方法
1.1 材料 原发性肝癌伴有脾功能亢进42例，男30例，女12例，年龄30-82(平均50岁).诊断依据病史临床体检以及CT，MRI，B超和腹腔动脉造影肝脏有实质性占位、脾肿大、AFP升高，病理和血化验有一种或多种细胞减少，有乙肝，肝硬化病史40例.无乙肝病史2例.全部有脾轻度和中度(Ⅰ-Ⅱ级)肿大.其中放免AFP>400ng/L 24例，曾经手术10例，病理诊断为肝细胞癌.WBC=(1.2-3.0)×109/L; PLT=(30-80)×109/L8例，平均50×109/L.钡餐透视或CT检查38例伴有食管下段，胃底静脉曲张.腹腔动脉造影4例均有脾动脉增粗，纡曲、及脾静脉和门静脉显影4例均有脾动脉增粗，纡曲、及脾静脉和门静脉显影增宽.医用明胶海绵剪成10mm×2 mm×2 mm细条或医用明胶海绵.经高压剪成小颗粒碎块备用，无水酒精10mL+碘化油l0mL混合，DDP. 羟基喜树碱，5-FU，表阿霉素，MMC.
, 百拇医药
1.2 方法 采用Seldinger技术，经股动脉穿刺送入5RF导管于腹腔动脉造影，观察造影片，明确肝癌诊断了解肝脾动脉走向后，行肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞术(HAE)，注入超液化碘油10mL+羟基喜树碱10mg. DDP60-100 mg，5-FU1 g，表阿霉素(30-60mg)，MMC 10-20mg，尽量使碘油在肿瘤内完全充填.然后将导管选择性插入脾动脉，一般注入无水酒精10mL+碘化油10mL混合物，再注入明胶海绵时应在X线电视下推注造影剂观察脾动脉血流情况，若脾动脉血流速度减慢造影剂消退迟缓，但无血液断流估计栓塞程度在40-60%即停止栓塞，栓塞后3，7，14d复查血象. 术后随访:定期检查血常规，肝肾功能，AFP，肝脾BUS，CT，B超、胸片等了解患者治疗效果.随访6-24 mo，计算累计生存率.
2 结果疗效标准分为3级，显效:LPSE后2 wk血液白细胞3.6×109/L以上，血小板101×109/L以上;进步: LPSE后2wk上述两指标中一项达上述指标:无效; LPSE 2wk两项指标均未达上述指标.LPSE后3，7，14d复查WBC和PLT均有升高(表1)，WBC和PLT在LPSE前后比较，统计学均有极显著差异(表1)其中36例WBC和PLT均达显著效标准.占全组86.0%，2例WBC3.3×109/L，PLT:165×109/L为进步，占4.9%，4例WBC和PLT均低于标准值，为无效，占9.3%.红细胞在栓塞前后变化不明显.本组患者HAE和LPSE后有28例并左上腹疼痛.20例1 mo内缓解，8例持续2wk，32例发热，体温39.5°C以下，其中22例1wk内体温恢复正常，10例持续发热2wk. 术后反应均经对症处理缓解和消失.随访24例，时间3-12mo. 其中18例WBC和PLT随访正常，另6例于LPSE后1-3mo WBC或/和PLT下降至正常以下，4例行第2次LPSE，2例做3次LPSE后好转.LPSE 1 wk后，在电脑彩超和CT上脾内就可发现数个局限性楔形梗死灶.其中20例在CT和B超上显示脾脏缩小.对12例随访6mo以上，CT发现6例脾脏梗死灶有吸收.
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表1 LPSE前后WBC和PLT比较(1×109/L)
| 时间 | WBC | PLT |
| LPSE前 | 2.10±0.5b | 50.65±4.50d |
| LPSE后 | 4.24±0.7b | 131.60±8.65d |
| D3 | 4.25 | 101.70 |
| D7 | 4.35 | 123.50 |
| D14 | 4.50 | 135.00 |
bP<0.001, t =8.19; dP <0.001, t=4.02.
, 百拇医药
3 讨论我国原发性肝癌86.5%伴有肝硬化，约15%以上肝癌患者死于肝硬化、门脉高压所致上消化道出血.脾功能亢进使患者血液中PLT数量减少，功能减退，进一步提高出血的概率和程度.其所致的WBC减少势必影响TACE化疗药物的使用.LPSE能有效纠正脾亢，降低门脉压力，减少出血机会，使部分因WBC减少而不能施行TACE的患者重新获得了化疗栓塞机会.因此，本组患者仅对肝癌本身的治疗显然是不够的，必须将其合并症脾功能亢进同时予以处理，才能提高肝癌总体疗效具有非常重要的意义.本组42例，有效90.5%(38/42).SAE后WBC和PLT均有显著升高，其中24例经3-12mo随访，病情稳定.
杨熙章etal [1]对86例肝硬化、门脉高压多次部分脾栓塞，发现食管下段胃底曲张静脉出血率明显降低.肝癌常伴有肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉曲张，上消化道出血也是晚期肝癌的致死性并发症之一，本组LPSE后均未发生上消化道出血，提示有预防出血的作用.LPSE材料的使用各异，有硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂IBC，无水酒精，碘化油、自凝血块、明胶海棉等.我们体会明胶海棉、无水酒精、碘化油取材方便，价格低廉，操作易掌握.因其体积小可以进入脾动脉远端小分支阻塞部分碑实质血流，致使脾组织部分栓塞，被栓塞部分的脾实质梗死、机化[2]，从而减少脾脏巨噬细胞破坏血细胞的作用，改善脾亢.同时保留了一部分正常脾实质，使脾脏还可维持其正常功能.戴社教 etal [3]报道，一次性脾实质栓塞60-70%以上可取得较满意得疗效，WBC和PLT能在2a内维持较高水平.但随脾栓塞程度的提高，术后严重并发症的发生率也增高，栓塞后疼痛等反应相当严重.原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾功能亢进患者的体质较弱，肝功能受损，且同时要作TACE治疗，上述一次脾栓塞面积常难以忍受.我们根据患者的一般情况、肝功能、脾亢程度、肿瘤大小及栓塞后反应和疗效来具体决定脾脏栓塞的程度和次数.体质弱、瘤体大及肝功能受损明显者，一次脾栓塞面积不应过大(<30%)，可采取反复、多次的限制性部分脾栓塞来达到或接近上述有效栓塞面积.LPSE的优点是能与TACE同时进行，减少患者栓塞次数和费用.并发症少，栓塞后反应较轻，患者常乐于接受;反复、多次LPSE能达到一次性有效部分脾栓塞相同疗效，使WBC和PLT维持在一个较高水平.
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肝、脾动脉双栓塞治疗肝癌并脾亢适应于肝功能正常或有轻度异常者，即GPT正常或有轻度异常，血清胆红质34.2mmoL/L以下，血浆蛋白正常或轻度减低伴有少量腹水者，据报道[4]，LPSE的并发症主要有脾及脾周围脓肿、败血症、上消化道出血、进行性肝、肾功能衰竭，一般均有不同程度的脾区疼痛和发热、恶心、呕吐.死亡率与患者的肝功能有关，肝功能差者术后肝衰死亡率高，国内报道为20%，而一般情况和肝功能良好的患者则未见死亡[2].本组42病列均无严重并发症.
4 参考文献1 杨熙章, 吴纪瑞, 杨永岩, 陈光辉, 许有进, 黄淑贞.肝癌伴门脉高压及脾亢介入治疗86例.福建医药杂志 2001;23:1-2
2 李桂芳, 谢松柏, 周有喜, 翟群, 孙海, 刘方菊,杨兴华, 李志贺.肝动脉栓塞加部分脾栓塞治疗原发性肝癌伴脾亢的临
床研究. 中国肿瘤临床 1998;25:47-50
3 戴社教,周斌, 刘振堂,彭玉萍, 张亚红,程丽丽, 徐光,南岩东. 原发性肝癌伴脾亢的介入治疗(附31例报告).实用放射学
杂志 2003;19:443-445
4 王培珍,孔宪牛, 刘锦堂,徐岩, 薛桂芹.部分脾栓塞治疗肝硬化门脉高压及脾亢.胃肠病学和肝病学杂志 2000;9:227-228, http://www.100md.com( 蒙志斌, 马亦龙, 康 平, 李志坤, 欧盛秋, 陈祖乾)
