对幽门螺杆菌若干问题共识意见
张万岱,萧树东, 胡伏莲,林三仁, 胡品津,刘文忠, 王继德,徐智民, 成虹,中华医学会消化病学分会 北京市 100710
项目负责人:胡伏莲,100034, 北京市西什库大街8号,北京大学第一医院消化内科. hufl@263.net
电话:010-66551122 传真:010-66518195
收稿日期:2004-02-03 接受日期:2004-06-09
摘要幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, H pylori或Hp)与上胃肠道疾病关系密切而复杂，对许多问题尚未达到共识.由于对Hp感染的处理还存在不少争议或分歧，所以全国Hp学组成员及有关专家50余名于2003年10月在安徽桐城开会，就Hp若干问题进行了探讨并达成共识，共识意见包括:Hp感染及相关疾病;Hp感染的诊断;Hp感染的治疗及如何避免Hp耐药菌株的产生.为了便于全国的临床医务工作者更好的了解或实施，现将共识有关内容介绍如下.
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张万岱,萧树东, 胡伏莲,林三仁, 胡品津,刘文忠, 王继德,徐智民, 成虹.对幽门螺杆菌若干问题共识意见.世界华人消化杂志 2004;12(10):2457-2458
0 引言1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”[1]于2000年发表至今已3a. 3 a来，对幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hpylori 或Hp)的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义，2002年第三届全国Hp会议上广泛听取了大家对“共识”的意见，又经2003年安徽桐城中华全国Hp共识会议(简称桐城会议)审核修订，现提出新的Hp共识意见，以便在推广应用中充实和完善.
1 Hp感染及其相关疾病流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国不同地区、不同民族人群胃内Hp检出率在30-80%之间，有很大差别.
, 百拇医药
Hp是慢性胃炎和消化性溃疡(PU)的重要致病因子.Hp与胃癌的发生有关:(1) Hp可增加胃癌发生的危险性.(2) Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究.(3) Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率.(4) 在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cagA阳性菌株,其在消化性溃疡、胃癌和慢性胃炎中的阳性率无显著差异，这与西方国家不同.单一cagA毒力基因与胃癌发生缺乏相关性;目前尚未发现明确与胃癌发生相关的Hp毒力基因.(5) 胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌.胃癌的发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果.宿主因素研究中发现，宿主白介素-1b等基因多态性和Hp感染后的胃酸状态与胃癌发生危险性相关.
Hp是胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素，Hp感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发区常见、多发.根除Hp可以治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色体分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能具有遗传性.
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Hp与非甾体类抗炎药(NSAID)是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除Hp不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合.
Hp与胃食管反流性疾病(GERD)的关系尚无肯定结论.对常规治疗效果不好者可考虑根除Hp治疗.根除Hp与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD.研究表明，胃窦为主的Hp相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少.根除Hp后胃酸可恢复正常，胃黏膜炎症消退.胃体为主的Hp相关性胃炎根除Hp治疗后，发生GERD的危险性可能会增加，但该型胃炎所占比例很小.Hp阳性GERD患者长期服用质子泵抑制剂(PPI)可能会诱发或加重胃体胃黏膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性.因而对GERD患者可予根除Hp治疗.
Hp感染和功能性消化不良(FD)的关系仍未明确.有活动性Hp感染的FD患者胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数患者胃黏膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性.但仅能使少部分患者的消化不良症状得到缓解.个别报道显示，胃黏膜炎症程度重或溃疡型FD根除Hp后症状缓解率较高.根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊.
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2 Hp感染的诊断Hp感染诊断标准原则上要求可靠、简单,以便于实施和推广.
2.1 诊断方法 (表1).
2.2 诊断标准 临床诊断:任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性;科研诊断: 细菌培养阳性或其他任两项阳性.单独血清学检查可用于大样本的流行病学调查.
2.3 根除Hp疗效判断 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下快速尿素酶试验，复查应在Hp根除治疗结束至少4wk后进行. 内镜下活检最好同时取胃窦、胃体黏膜各一块.
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表1 常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比
, 百拇医药
1部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大差异;2二者均为尿素酶依赖性试验.
3 Hp感染的治疗Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性.
3.1 Hp感染治疗适应证 (表2)
3.2 Hp根除推荐的治疗方案 一线方案:(1) PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+C (0.5)，Bid×7d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4)+ C (0.5)，Bid×7d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+ F (0.1)/M(0.4)，Bid×7d;(4) B(标准剂量)+ F(0.1)/M (0.4)+C (0.5)，Bid×7d; (5) B(标准剂量)+ M(0.4)+ T (0.75-1.0)，Bid×14d; (6) B(标准剂量)+ M(0.4)+ A (0.5) Bid×14 d. 代号说明:PPI (质子泵抑制剂):目前有埃索米拉唑 (E)20 mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg; RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg; A阿莫西林;C克拉霉素; M甲硝唑;T四环素; B 铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等);F呋喃唑酮. 也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如:西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg). 但根除率可能会有所降低.二线方案:(1) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d; (2) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d.
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表2 Hp感染治疗适应证
, 百拇医药
1PU:无论活动或非活动，无论有无并发症.2明显异常:指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生.重度不典型增生应考虑癌变.3FD和GERD应根除Hp的理由如前所述.
3.3 如何避免耐药株的产生 (1) 严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案.(2)联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药.(3) 加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新.(4) 对根除治疗失败的患者,有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药.(5) 不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗.(6) 由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2wk. (7) 对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等.(8)努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治成为现实[2].
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4 参考文献1 中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌若干问题的共识意见.中华消化杂志 2000;20:117-118
2 Malfertheiner P,Megraud F, O'MorainC, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. European Helicobacter
pylori Study Group (EHpSG).Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-theMaastricht 2-2000
Consensus Report. Aliment PharmacolTher 2002;16:167-180
172, 百拇医药( 张万岱, 萧树东, 胡伏莲, 林三仁, 胡品津, 刘文忠, 王继德, 徐智民, 成 虹)
项目负责人:胡伏莲,100034, 北京市西什库大街8号,北京大学第一医院消化内科. hufl@263.net
电话:010-66551122 传真:010-66518195
收稿日期:2004-02-03 接受日期:2004-06-09
摘要幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, H pylori或Hp)与上胃肠道疾病关系密切而复杂，对许多问题尚未达到共识.由于对Hp感染的处理还存在不少争议或分歧，所以全国Hp学组成员及有关专家50余名于2003年10月在安徽桐城开会，就Hp若干问题进行了探讨并达成共识，共识意见包括:Hp感染及相关疾病;Hp感染的诊断;Hp感染的治疗及如何避免Hp耐药菌株的产生.为了便于全国的临床医务工作者更好的了解或实施，现将共识有关内容介绍如下.
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张万岱,萧树东, 胡伏莲,林三仁, 胡品津,刘文忠, 王继德,徐智民, 成虹.对幽门螺杆菌若干问题共识意见.世界华人消化杂志 2004;12(10):2457-2458
0 引言1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”[1]于2000年发表至今已3a. 3 a来，对幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hpylori 或Hp)的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义，2002年第三届全国Hp会议上广泛听取了大家对“共识”的意见，又经2003年安徽桐城中华全国Hp共识会议(简称桐城会议)审核修订，现提出新的Hp共识意见，以便在推广应用中充实和完善.
1 Hp感染及其相关疾病流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国不同地区、不同民族人群胃内Hp检出率在30-80%之间，有很大差别.
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Hp是慢性胃炎和消化性溃疡(PU)的重要致病因子.Hp与胃癌的发生有关:(1) Hp可增加胃癌发生的危险性.(2) Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究.(3) Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率.(4) 在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cagA阳性菌株,其在消化性溃疡、胃癌和慢性胃炎中的阳性率无显著差异，这与西方国家不同.单一cagA毒力基因与胃癌发生缺乏相关性;目前尚未发现明确与胃癌发生相关的Hp毒力基因.(5) 胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌.胃癌的发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果.宿主因素研究中发现，宿主白介素-1b等基因多态性和Hp感染后的胃酸状态与胃癌发生危险性相关.
Hp是胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素，Hp感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发区常见、多发.根除Hp可以治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色体分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能具有遗传性.
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Hp与非甾体类抗炎药(NSAID)是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除Hp不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合.
Hp与胃食管反流性疾病(GERD)的关系尚无肯定结论.对常规治疗效果不好者可考虑根除Hp治疗.根除Hp与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD.研究表明，胃窦为主的Hp相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少.根除Hp后胃酸可恢复正常，胃黏膜炎症消退.胃体为主的Hp相关性胃炎根除Hp治疗后，发生GERD的危险性可能会增加，但该型胃炎所占比例很小.Hp阳性GERD患者长期服用质子泵抑制剂(PPI)可能会诱发或加重胃体胃黏膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性.因而对GERD患者可予根除Hp治疗.
Hp感染和功能性消化不良(FD)的关系仍未明确.有活动性Hp感染的FD患者胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数患者胃黏膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性.但仅能使少部分患者的消化不良症状得到缓解.个别报道显示，胃黏膜炎症程度重或溃疡型FD根除Hp后症状缓解率较高.根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊.
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2 Hp感染的诊断Hp感染诊断标准原则上要求可靠、简单,以便于实施和推广.
2.1 诊断方法 (表1).
2.2 诊断标准 临床诊断:任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性;科研诊断: 细菌培养阳性或其他任两项阳性.单独血清学检查可用于大样本的流行病学调查.
2.3 根除Hp疗效判断 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下快速尿素酶试验，复查应在Hp根除治疗结束至少4wk后进行. 内镜下活检最好同时取胃窦、胃体黏膜各一块.
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表1 常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比
| 检测项目 | 敏感性(%)1 | 特异性(%)1 |
| 现症感染的诊断方法 | ||
| 细菌培养 | 70-92 | 100 |
| 组织学检查(Warthin-Starry 银染或改良Giemsa染色) | 93-99 | 95-99 |
| 尿素呼气试验2 | 90-98.9 | 89-99 |
| 快速尿素酶试验2 | 75-98 | 70-98 |
| 粪便抗原检测 | 89-96 | 87-94 |
| 曾经感染的诊断方法 | ||
| 血清Hp抗体 | 88-99 | 86-99 |
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1部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大差异;2二者均为尿素酶依赖性试验.
3 Hp感染的治疗Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性.
3.1 Hp感染治疗适应证 (表2)
3.2 Hp根除推荐的治疗方案 一线方案:(1) PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+C (0.5)，Bid×7d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4)+ C (0.5)，Bid×7d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+ F (0.1)/M(0.4)，Bid×7d;(4) B(标准剂量)+ F(0.1)/M (0.4)+C (0.5)，Bid×7d; (5) B(标准剂量)+ M(0.4)+ T (0.75-1.0)，Bid×14d; (6) B(标准剂量)+ M(0.4)+ A (0.5) Bid×14 d. 代号说明:PPI (质子泵抑制剂):目前有埃索米拉唑 (E)20 mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg; RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg; A阿莫西林;C克拉霉素; M甲硝唑;T四环素; B 铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等);F呋喃唑酮. 也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如:西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg). 但根除率可能会有所降低.二线方案:(1) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d; (2) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d.
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表2 Hp感染治疗适应证
| Hp阳性的下列疾病 | 必须 | 支持 | 不明确 |
| 消化性溃疡1 | v | ||
| 早期胃癌术后 | v | ||
| 胃MALT淋巴瘤 | v | ||
| 明显异常的慢性胃炎2 | v | ||
| 计划使用NSAIDs | v | ||
| 部分FD3 | v | ||
| GERD3 | v | ||
| 胃癌家族史 | v | ||
| 个人强烈要求治疗者 | v | ||
| 胃肠道外疾病 | v |
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1PU:无论活动或非活动，无论有无并发症.2明显异常:指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生.重度不典型增生应考虑癌变.3FD和GERD应根除Hp的理由如前所述.
3.3 如何避免耐药株的产生 (1) 严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案.(2)联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药.(3) 加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新.(4) 对根除治疗失败的患者,有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药.(5) 不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗.(6) 由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2wk. (7) 对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等.(8)努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治成为现实[2].
, http://www.100md.com
4 参考文献1 中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌若干问题的共识意见.中华消化杂志 2000;20:117-118
2 Malfertheiner P,Megraud F, O'MorainC, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. European Helicobacter
pylori Study Group (EHpSG).Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-theMaastricht 2-2000
Consensus Report. Aliment PharmacolTher 2002;16:167-180
172, 百拇医药( 张万岱, 萧树东, 胡伏莲, 林三仁, 胡品津, 刘文忠, 王继德, 徐智民, 成 虹)
