肝移植围手术期低钾血症观察与分析
石斌,南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院解放军普通外科研究所 江苏省南京市 210002
李玉民,李汛, 周文策,曹农, 杨清平,张磊, 孟文勃,兰州医学院第一附属医院普外科 甘肃省兰州市 730000
甘肃省科学事业费科技项目(QS012-C33-31)
项目负责人:李玉民,730000, 甘肃省兰州市,兰州医学院第一附属医院普外科. joysb1969@sina.com
电话:025-83202367
收稿日期:2004-03-31 接受日期:2004-08-21
, http://www.100md.com
摘要
目的:探讨肝移植围手术低钾血症发生的规律、原因及防治措施.
方法:监测4例肝移植患者围手术期各时段的血钾值及所采取的相应治疗措施，分析肝移植低钾血症的原因和机制.
结果:4例肝移植患者围手术期均发生不同程度的低钾血症，尤其在肝移植新肝灌注到术后24h期间最易出现危险的低血钾状态，术中血钾最低达1.5mmol/L，全组术后1wk平均血钾浓度为3.0±1.1mmol/L. 至血钾纠正时平均总补钾量260mmol (19.5 g)，血钾纠正最短时间为11h，最长为98h.
结论:肝移植围手术期尤其术中及术后24h易发生低钾血症，原因复杂，纠正较为困难.
, 百拇医药
石斌,李玉民, 李汛,周文策, 曹农,杨清平, 张磊,孟文勃. 肝移植围手术期低钾血症观察与分析.世界华人消化杂志 2004;12(10):2494-2495
0 引言严重低钾血症(<3.0mmol/L)在外科临床并不少见，在肝移植围手术期也时有发生.我院2001-09/2003-07进行肝移植手术4例，均不同程度发生了低钾血症，分析研究发现肝移植过程中的严重低钾血症有其自身特点，现报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 我院2001-09/2003-07进行肝移植4例，均为男性，年龄43-60(平均53)岁.乙肝后肝硬化失代偿2例，乙肝后肝硬化合并原发性肝癌1例，酒精性肝硬化1例.背驮式肝移植1例，非静脉转流条件下原位肝移植3例.
, 百拇医药
1.2 方法 用干燥空针抽静脉血2-3mL注入肝素抗凝管(避免在输液肢体抽血)，经离心后取血清，用美国Beckman-CX7全自动生化分析仪离子选择电极法测定血钾浓度.补钾方法:血钾在2.5-3.0mmol/L，按每日80-100mmol(6-7.5 g)补钾;血钾<2.5mmol/L，按体质量×3=总补钾量(以mmol/L计算)，在10h内先补一半，复查血钾后再酌情补另一半.根据计算的补钾量选用100g/L氯化钾，也可加少量生理盐水稀释，中心静脉微量泵缓慢注入，速率为5-8mL/h(或0.5-1g/h).
2 结果术前2wk平均血钾分别为3.8±0.3mmol/L，3.2±0.4mmol/L，3.4±0.5mmol/L，4.1±0.8mmol/L，第2，3例呈明显低血钾状况，纠正后血钾基本恢复.术中均发生不同程度低钾血症(图1).手术开始后有逐渐下降趋势，从新肝血液灌注到术后24h，血钾处于谷值，1例在灌注后血钾降至1.5mmol/L.
, 百拇医药
图1(PDF)肝移植术中术后血清钾变化趋势.T1: 麻醉诱导开始.T2: 无肝期开始,T3: 新肝植入灌流开始,T4: 手术结束,T5: 术后24 h,T6: 术后48 h.
全组术后1wk平均血钾浓度为3.0±1.1mmol/L，平均日补钾量80mmol(6 g)，至血钾纠正时平均总补钾量260mmol (19.5 g)，最高补钾量达300mmol(22.5 g). 血钾纠正最短时间为11h，最长为98h，平均44 h. 本组4例均经中心静脉补钾.伴低氯血症 (83-94mmol/L) 1例，低钠血症 (122-132mmol/L)2例，低镁血症(0.6-0.8mmol/L)2例. 动态心电图及心电监护示4例患者均有不同程度的T波低平、倒置，ST段压低及Q-T(U)延长1例，U融合1例.3例有不同程度的室性或室上性早搏，其中房颤2例、短阵室上性心动过速1例.
3 讨论有调查显示超过20%的住院患者有低钾血症(血钾<3.6mmol/L)[1-2]. 而本组4例患者术前均有不同程度血钾偏低状况发生.肝移植患者术前由于严重的肝脏疾病、体液丢失、营养状况不良、使用利尿剂等原因使总体钾储备减少，致使围手术期易发生低钾血症[2-9].在肝移植过程中,手术操作复杂、创伤重、对机体影响较大，尤其在无肝期、新肝灌注期，生理指标包括血清钾会出现剧烈波动.我们发现，肝移植术中术后易发生低钾血症，其特点是低钾血症发生突然;伴随内环境紊乱明显;短期纠正难以很快奏效;补钾量大. 下列因素可能与肝移植术中及术后低血钾有关:(1)创伤反应，醛固酮分泌增加，尿中钾排泄增多，钾迅速丢失，失钾量与手术创伤大小有关;(2)丢失增多:手术创面渗出增多或伴大量出汗，也可使钾盐丢失增加.肝移植术后1-3d胃肠减压引流量每天在300-600mL左右，每天可丢失4.2-8.4mmol的K+，而胆汁引流、腹腔渗出量每天在300-600mL以上，也可丢失2.0-4.0mmol以上的K+;(3)肝移植术中血糖升高和胰岛素、糖皮质激素、盐皮质激素灭活减少，影响血清钾浓度，易发生低钾血症;(4)输血: 库存血中失钾的红细胞输入体内后，Na+，K+泵摄钾释钠，使部分血K+进入红细胞内，有大量输血引起低血钾的报道;(5)酸碱平衡紊乱:在呼吸机使用过程中，过度通气可引起呼吸性碱中毒，使血清钾转移至细胞内而出现低血钾.本组2例术后机械通气时间较长，平均226h，此期间均发生不同程度的动脉血二氧化碳分压下降及呼吸性碱中毒，这是造成术后低钾血症的一个不容忽视的原因;(6)使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移;(7)输注大量含钠等渗液体;(8)肝病患者术中术后大量使用利尿剂，增加了钾的排出.机体内98%的钾位于细胞内，而钾缺乏所致的低钾血症主要为细胞内缺钾，补充的钾绝大部分应转换到细胞内才能算是补钾完成，加之术前即存在低钾血症，这造成了肝移植患者术后补钾难以很快奏效的原因.
, 百拇医药
为了预防及治疗低钾血症，更准确地早期补钾，应详细记录胃肠减压量、胆汁量、尿量，必要时抽血查电解质指导钾的补充.肝移植围手术期低钾血症的预防应做到:(1)肝移植术前应常规测定血钾，对慢性缺钾患者应及时补钾;(2)对全麻手术者，在使用呼吸机时应定期进行血气分析，并及时调整呼吸机参数，预防呼吸性酸碱失衡的发生;(3)避免选用能引起低钾血症的r-羟丁酸钠等麻醉药物;(4)术中术后使用大量含钠液体后应警惕低血钾;(5)血钾状况不明或术后未及时补充钾离子时，利尿应慎重;(6)输血后应及时检测血清钾状况;(7)在肝移植新肝灌注到术后24h期间最易出现危险的低钾状态，应予以严密监测，及时纠正.
4 参考文献1 Gennari FJ. Hypokalemia. New Engl J Med 1998;339:451-458
2 Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia andhyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-288
, 百拇医药
3 沈祖强,孙新明. 梗阻性黄疸并发糖尿病的病因及围手术期治疗.世界华人消化杂志 2004;12:1993-1995
4 许红兵,石炳毅, 邹一平,李为民, 蔡明,萧荫祺, 郑方,杜继东, 莫春柏,曹敏. 原位肝移植术3例.世界华人消化
杂志 2001;9:1218-1220
5 张蓉, 闻勤生,黄裕新, 赵海峰,田力. 肝硬化患者血浆胃动素、胆囊收缩素、生长抑素及其胃电的改变.世界华人消化
杂志2003;11:1230-1233
6 管文贤,窦科峰, 李开宗,高志清, 付由池,张新海, 王宏光,王廷, 刘正才,Koichi T, Yoshio Y. 活体肝部分移植术4例的围
手术期管理. 世界华人消化杂志 2001;9:1345-1347
7 王胜智,马庆久, 褚延魁,王景杰, 王青,要秀. 肝移植对胃功能的影响及意义.世界华人消化杂志 2002;10:182-186
8 周桂华,陆建中, 李林根,陈波. 重症肝炎合并感染160例.世界华人消化杂志 2002;10:1069-1070
9 齐灵之,周皓, 郭玉琳.肝硬变腹水的治疗.世界华人消化杂志 2000;8:906-907
172, 百拇医药( 石 斌, 李玉民, 李 汛, 周文策, 曹 农, 杨清平, 张 磊， 孟文勃)
李玉民,李汛, 周文策,曹农, 杨清平,张磊, 孟文勃,兰州医学院第一附属医院普外科 甘肃省兰州市 730000
甘肃省科学事业费科技项目(QS012-C33-31)
项目负责人:李玉民,730000, 甘肃省兰州市,兰州医学院第一附属医院普外科. joysb1969@sina.com
电话:025-83202367
收稿日期:2004-03-31 接受日期:2004-08-21
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摘要
目的:探讨肝移植围手术低钾血症发生的规律、原因及防治措施.
方法:监测4例肝移植患者围手术期各时段的血钾值及所采取的相应治疗措施，分析肝移植低钾血症的原因和机制.
结果:4例肝移植患者围手术期均发生不同程度的低钾血症，尤其在肝移植新肝灌注到术后24h期间最易出现危险的低血钾状态，术中血钾最低达1.5mmol/L，全组术后1wk平均血钾浓度为3.0±1.1mmol/L. 至血钾纠正时平均总补钾量260mmol (19.5 g)，血钾纠正最短时间为11h，最长为98h.
结论:肝移植围手术期尤其术中及术后24h易发生低钾血症，原因复杂，纠正较为困难.
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石斌,李玉民, 李汛,周文策, 曹农,杨清平, 张磊,孟文勃. 肝移植围手术期低钾血症观察与分析.世界华人消化杂志 2004;12(10):2494-2495
0 引言严重低钾血症(<3.0mmol/L)在外科临床并不少见，在肝移植围手术期也时有发生.我院2001-09/2003-07进行肝移植手术4例，均不同程度发生了低钾血症，分析研究发现肝移植过程中的严重低钾血症有其自身特点，现报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 我院2001-09/2003-07进行肝移植4例，均为男性，年龄43-60(平均53)岁.乙肝后肝硬化失代偿2例，乙肝后肝硬化合并原发性肝癌1例，酒精性肝硬化1例.背驮式肝移植1例，非静脉转流条件下原位肝移植3例.
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1.2 方法 用干燥空针抽静脉血2-3mL注入肝素抗凝管(避免在输液肢体抽血)，经离心后取血清，用美国Beckman-CX7全自动生化分析仪离子选择电极法测定血钾浓度.补钾方法:血钾在2.5-3.0mmol/L，按每日80-100mmol(6-7.5 g)补钾;血钾<2.5mmol/L，按体质量×3=总补钾量(以mmol/L计算)，在10h内先补一半，复查血钾后再酌情补另一半.根据计算的补钾量选用100g/L氯化钾，也可加少量生理盐水稀释，中心静脉微量泵缓慢注入，速率为5-8mL/h(或0.5-1g/h).
2 结果术前2wk平均血钾分别为3.8±0.3mmol/L，3.2±0.4mmol/L，3.4±0.5mmol/L，4.1±0.8mmol/L，第2，3例呈明显低血钾状况，纠正后血钾基本恢复.术中均发生不同程度低钾血症(图1).手术开始后有逐渐下降趋势，从新肝血液灌注到术后24h，血钾处于谷值，1例在灌注后血钾降至1.5mmol/L.
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图1(PDF)肝移植术中术后血清钾变化趋势.T1: 麻醉诱导开始.T2: 无肝期开始,T3: 新肝植入灌流开始,T4: 手术结束,T5: 术后24 h,T6: 术后48 h.
全组术后1wk平均血钾浓度为3.0±1.1mmol/L，平均日补钾量80mmol(6 g)，至血钾纠正时平均总补钾量260mmol (19.5 g)，最高补钾量达300mmol(22.5 g). 血钾纠正最短时间为11h，最长为98h，平均44 h. 本组4例均经中心静脉补钾.伴低氯血症 (83-94mmol/L) 1例，低钠血症 (122-132mmol/L)2例，低镁血症(0.6-0.8mmol/L)2例. 动态心电图及心电监护示4例患者均有不同程度的T波低平、倒置，ST段压低及Q-T(U)延长1例，U融合1例.3例有不同程度的室性或室上性早搏，其中房颤2例、短阵室上性心动过速1例.
3 讨论有调查显示超过20%的住院患者有低钾血症(血钾<3.6mmol/L)[1-2]. 而本组4例患者术前均有不同程度血钾偏低状况发生.肝移植患者术前由于严重的肝脏疾病、体液丢失、营养状况不良、使用利尿剂等原因使总体钾储备减少，致使围手术期易发生低钾血症[2-9].在肝移植过程中,手术操作复杂、创伤重、对机体影响较大，尤其在无肝期、新肝灌注期，生理指标包括血清钾会出现剧烈波动.我们发现，肝移植术中术后易发生低钾血症，其特点是低钾血症发生突然;伴随内环境紊乱明显;短期纠正难以很快奏效;补钾量大. 下列因素可能与肝移植术中及术后低血钾有关:(1)创伤反应，醛固酮分泌增加，尿中钾排泄增多，钾迅速丢失，失钾量与手术创伤大小有关;(2)丢失增多:手术创面渗出增多或伴大量出汗，也可使钾盐丢失增加.肝移植术后1-3d胃肠减压引流量每天在300-600mL左右，每天可丢失4.2-8.4mmol的K+，而胆汁引流、腹腔渗出量每天在300-600mL以上，也可丢失2.0-4.0mmol以上的K+;(3)肝移植术中血糖升高和胰岛素、糖皮质激素、盐皮质激素灭活减少，影响血清钾浓度，易发生低钾血症;(4)输血: 库存血中失钾的红细胞输入体内后，Na+，K+泵摄钾释钠，使部分血K+进入红细胞内，有大量输血引起低血钾的报道;(5)酸碱平衡紊乱:在呼吸机使用过程中，过度通气可引起呼吸性碱中毒，使血清钾转移至细胞内而出现低血钾.本组2例术后机械通气时间较长，平均226h，此期间均发生不同程度的动脉血二氧化碳分压下降及呼吸性碱中毒，这是造成术后低钾血症的一个不容忽视的原因;(6)使用麻醉药物r-羟丁酸钠时也可促使细胞外钾向细胞内转移;(7)输注大量含钠等渗液体;(8)肝病患者术中术后大量使用利尿剂，增加了钾的排出.机体内98%的钾位于细胞内，而钾缺乏所致的低钾血症主要为细胞内缺钾，补充的钾绝大部分应转换到细胞内才能算是补钾完成，加之术前即存在低钾血症，这造成了肝移植患者术后补钾难以很快奏效的原因.
, 百拇医药
为了预防及治疗低钾血症，更准确地早期补钾，应详细记录胃肠减压量、胆汁量、尿量，必要时抽血查电解质指导钾的补充.肝移植围手术期低钾血症的预防应做到:(1)肝移植术前应常规测定血钾，对慢性缺钾患者应及时补钾;(2)对全麻手术者，在使用呼吸机时应定期进行血气分析，并及时调整呼吸机参数，预防呼吸性酸碱失衡的发生;(3)避免选用能引起低钾血症的r-羟丁酸钠等麻醉药物;(4)术中术后使用大量含钠液体后应警惕低血钾;(5)血钾状况不明或术后未及时补充钾离子时，利尿应慎重;(6)输血后应及时检测血清钾状况;(7)在肝移植新肝灌注到术后24h期间最易出现危险的低钾状态，应予以严密监测，及时纠正.
4 参考文献1 Gennari FJ. Hypokalemia. New Engl J Med 1998;339:451-458
2 Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia andhyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-288
, 百拇医药
3 沈祖强,孙新明. 梗阻性黄疸并发糖尿病的病因及围手术期治疗.世界华人消化杂志 2004;12:1993-1995
4 许红兵,石炳毅, 邹一平,李为民, 蔡明,萧荫祺, 郑方,杜继东, 莫春柏,曹敏. 原位肝移植术3例.世界华人消化
杂志 2001;9:1218-1220
5 张蓉, 闻勤生,黄裕新, 赵海峰,田力. 肝硬化患者血浆胃动素、胆囊收缩素、生长抑素及其胃电的改变.世界华人消化
杂志2003;11:1230-1233
6 管文贤,窦科峰, 李开宗,高志清, 付由池,张新海, 王宏光,王廷, 刘正才,Koichi T, Yoshio Y. 活体肝部分移植术4例的围
手术期管理. 世界华人消化杂志 2001;9:1345-1347
7 王胜智,马庆久, 褚延魁,王景杰, 王青,要秀. 肝移植对胃功能的影响及意义.世界华人消化杂志 2002;10:182-186
8 周桂华,陆建中, 李林根,陈波. 重症肝炎合并感染160例.世界华人消化杂志 2002;10:1069-1070
9 齐灵之,周皓, 郭玉琳.肝硬变腹水的治疗.世界华人消化杂志 2000;8:906-907
172, 百拇医药( 石 斌, 李玉民, 李 汛, 周文策, 曹 农, 杨清平, 张 磊， 孟文勃)
