治愈一例总面积95％特重烧伤伴多系统器官衰竭的体会
EXPERIENCE IN TREATING A CASE OF EXCEPTIONALLY SEVERE BURN INVOLVING 95% BSA AND COMPLICATED BY MSOF
王广顺 郎庆雪 徐西胜 简卫国 薛雅卓
[内容摘要]本文报告一例36岁男性病人，为工业污水烫伤周身，总面积95%，其中深II度～III度面积达75%，伴休克，重度吸入性损伤。伤后1小时入院，经抢救，休克期度过平稳。但于伤后第9天，病情恶化，出现败血症，中毒性心肌炎，呼吸功能衰竭。伤后12天并发胃肠及肝功能衰竭，经抗生素、强心、改善缺氧、维护脏器功能及植皮手术等综合措施治疗，至伤后85天创面全部愈合，112天康复出院，6～9个月随访，四肢功能正常，双下肢疤痕是花斑状，软薄有弹性，无关节挛缩。
关键词：特重烧伤 多系统器官 衰竭
严重大面积烧伤病人发生多系统器官衰竭的机会多，病程复杂预后差。为了提高对此类病人的认识，特将我院自1991年5月14日～9月3日治愈的一例多系统器官衰竭特重烧伤病人的情况介绍如下，以引起烧伤防治工作者的重视。
一、病例介绍
患者男，36岁，住院号：8515。锅炉工人，于1991年5月14日晚饮酒后不慎坠入锅炉排污水池中(含热水及蒸汽，温度约120C)约1分钟，烫伤周身，伤后1小时入院。查体：体温37. 2℃，脉搏24次/分，呼吸24次/分，血压14/gKPa，体重60公斤，精神差，时有烦燥查体欠合作，声音嘶哑，双肺呼吸音粗，无明显干湿罗音，心脏正常，肝脾无肿大。烫伤创面分布于周身，总面积95%，浅II℃20%，深II度35%，III度40%，并有重度吸入性损伤。
二、治疗经过
在抗休克同时，采用未清创涂布MEBO治疗。 第一个24小时输液总量是8250ml，胶体2000ml，晶体4250ml，水2000ml，肌注TAT1500单位，给予碱性液，利尿药，多巴胺，西咪嘈丁，以654—2适当达到“英吉化”为度，青霉素480万单位静脉滴注，4次/日。第二个24/小时输液总量为59150ml，其中胶体700ml，晶体2750ml，水2500ml，休克期平稳度过。 但于第3日体温高达40.2℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压9/6KPa～8/SKPa。血象：Hb：1669/L，WBCll.6X109/L，N：97%，PC：150X109/L，加用氧嘿嘿青霉素4克静滴2次/日，先锋霉素3克静滴2次/日。伤后第6天，体温开始下降，一般情况稳定，复查血象正常。但于伤后第9天，病人胸闷，呼吸急促，呼吸42次/分，双肺满布干性罗音，心率160～180次/分，时有奔马律，全身皮肤再次水肿，创面液化物增多，继之减少，呈灰暗色，并见点状淤血斑，血常规：Hb：1739/L，WBC：5.2 X 109/L。N：0.78，L：0.18 18，N：O.04，PC：65/109/L。血细菌培养为金黄色葡萄球菌，大肠杆菌。诊断：败血症，中毒性心肌炎，呼吸功能衰竭。给予吸氧，超声雾化吸入，能量合剂，维生素C、氨茶碱、西地兰、多巴胺等心肌正性肌力药物，再加用丁胺卡那霉素0.2克， 静滴3次/日，灭滴灵250ml，静滴2次/日，五种抗生药物联合应用。动电图示：窦性心动过速，心率140次/分，血压12/10KPa，即清除创面所有腐皮及液化物，涂布MEBO。伤后第12天，腹泻，清水样便，后呈粘液样便及柏油样便，并呕吐咖啡色胃内容物，双侧巩膜黄染，血常规：Hb：1389/L，WBC：120 X 109/L，N：0. 86，L：0.14，PC：80 X 109/L。肝功：IL：40u，GPT：222u/L，ZnTT正常，TTT正常，r—GT：147u/L，TP：63.gg/L， A：27.99/L， G： 36.吃几。血生化：Na”136mmol/L，K“3.11mmol/L，CI：102mmol/L，Ca2+1.9mmol/L，CO2-CP： 21mmol/L，BUN：17.lmmol/L，Mg2+0.9mmol/L，Cr215mmol/L，经维持水电后平稳，给予高热量，高维生素输液，少量多次输血，支链氨基酸，精氨酸，谷氨酸等保护肝脏，至伤后16天病情逐渐平稳。伤后第19天，浅度创面愈合，深II度创面坏死组织开始脱落，并有上皮生长。第29天III度创面坏死组织脱落清除干净，用MEBO包扎疗法。至伤后37天、69 天、75天移植自体皮，至85天创面全部愈合，维持保肝治疗至112天康复出院。
6～9个月随访，一般情况良好，生活自理，四肢关节功能正常，双下肢疤痕呈花斑状，软薄，有弹性，无关节挛缩。
三、讨论
多系统器官功能衰竭是应激状态下机体出现两个或两个以上的器官或系统同时或相继陷入功能衰竭的综合症[1]。据Fry于1982年提出的标准是：1、心衰：室速，室颤或收缩压<12KPa。2、肝衰：SGPT高于正常值2倍。3、中枢神经系统出现头晕，头痛，昏睡，昏迷，烦燥不安等症状。4、凝血系统血小板进行性减少< 6.0 X100/L，凝血酶原活动度 < 50%，3P试验(十)。5、胃肠道出现应激性溃疡出血[2]。该患者尿液正常，除肾衰证据不足外，其它系统器官均有不同程度功能受损和衰竭。
董学仁认为，多系统器官衰竭多发生于严重创伤、感染、大手术后，而感染是最重要的原因[3]。其发生机制有二；1、致病因子作用于机体，导致儿茶酚胺释放，使微血管舒缩功能失调，组织器官灌流不足，细胞缺氧，出现乳酸性酸中毒面致血液淤滞，微循环麻痹[4]。2、补体系统使WBC由于趋边作用沉积，在内脏微循环中，WBC的激活又使其释放氧自由基，破坏血管内皮，导致PC的沉积，并释放血栓素。使微循环收缩以至终止。[5]。
该患者创面大，尤其烧伤创面多，皮肤血管尚未完全丧失功能，应用MEBO后，使皮肤微循环再通开放，坏死组织溶解早，致回收期毒血症严重。III度烧伤创面在药膏的作用下部分血循环恢复，由于未及时削除坏死组织，痂皮软又完整，毒素不能充分向外引流而大量吸收入血，致脏器受损。
本病人多系统器官衰竭与回收期高烧，感染期机体抵抗力弱，抗生素虽有效但不足量，终致肠道细菌和呼吸道细茵繁殖入血而引起重度感染，发生烧伤后再度应激反应，肺、心、肝、胃肠功能受损衰竭。在感染控制后各脏器功能均获改善，痊愈即是一个很好的证据。
重度吸入性损伤，旧称呼吸道烧伤，是体表以外的特殊延续部位的烧伤，是人体唯一直接暴露在烧伤因素作用下的内脏损伤器官，其面积相当于人体表面的4%。伤后直接影响了肺泡气体交换，使供氧不足，加重了机体烧伤后组织缺氧及酸中毒。同时由于粘膜炎症，水肿及坏死，为呼吸道感染创造了条件。本病人吸入性损伤与大面积烧伤并存，又加上早期症状体征不明显，而有所忽略，以致于伤后第9天，呼吸困难，胸闷，双肺漫布干性罗音。经积极处理后好转，如早期即给予有效治疗，超高热时给予冬眠治疗，效果可能更好。
由此可见，该病人烧伤休克，败血症及重度吸入性损伤是严重烧伤时诱发的多系统器官功能衰竭的重要原因。但其肾功能好，凝血系统受损不严重，受损衰竭器官对治疗措施反应敏感是治疗获得成功的重要因素。我们体会：在严重烧伤早期积极治疗创面的同时，采用有效的保护措施，对预防多系统器官功能衰竭的发生，提高严重烧伤病人治愈率有着重要意义。保护措施应包括：1、积极地抗休克；2、正确应用湿润暴露疗法，严格掌握“药刀结合”手术的时机和范围，尽早地消灭创面；3、合理应用抗生素，控制局部和全身感染，4、保护心、肺、脑、肾功能；5、积极治疗吸入性损伤，必要时早期行气管切开；6、及时纠正水电解失调；7、加强护理及营养。
参考文献
[1]：沙丽君等：“成人呼吸窘迫综合征和多系统器官功能衰竭”，解放军医学杂志，1989，14(2)：128～129。
[2][4]：王宝恩等：“重症感染并发多脏器功能衰竭志，1989，14(3)231～232。 的诊治及其病理分析”，中国危重病急救医学，1992，4 (1)：3～8。
[3]：董学仁：“严重多发伤的诊治与多发器官衰竭泰山医学院附属医院探讨”，中国危重病急救医学，1992，4(1)：40～42。
[5]：张国华等：“多系统脏器衰竭”，解放军医学杂志，1989，14(3)231-232。
作者单位：中国烧伤创疡科技中心泰安医院,
泰山医学院附属医院, http://www.100md.com
王广顺 郎庆雪 徐西胜 简卫国 薛雅卓
[内容摘要]本文报告一例36岁男性病人，为工业污水烫伤周身，总面积95%，其中深II度～III度面积达75%，伴休克，重度吸入性损伤。伤后1小时入院，经抢救，休克期度过平稳。但于伤后第9天，病情恶化，出现败血症，中毒性心肌炎，呼吸功能衰竭。伤后12天并发胃肠及肝功能衰竭，经抗生素、强心、改善缺氧、维护脏器功能及植皮手术等综合措施治疗，至伤后85天创面全部愈合，112天康复出院，6～9个月随访，四肢功能正常，双下肢疤痕是花斑状，软薄有弹性，无关节挛缩。
关键词：特重烧伤 多系统器官 衰竭
严重大面积烧伤病人发生多系统器官衰竭的机会多，病程复杂预后差。为了提高对此类病人的认识，特将我院自1991年5月14日～9月3日治愈的一例多系统器官衰竭特重烧伤病人的情况介绍如下，以引起烧伤防治工作者的重视。
一、病例介绍
患者男，36岁，住院号：8515。锅炉工人，于1991年5月14日晚饮酒后不慎坠入锅炉排污水池中(含热水及蒸汽，温度约120C)约1分钟，烫伤周身，伤后1小时入院。查体：体温37. 2℃，脉搏24次/分，呼吸24次/分，血压14/gKPa，体重60公斤，精神差，时有烦燥查体欠合作，声音嘶哑，双肺呼吸音粗，无明显干湿罗音，心脏正常，肝脾无肿大。烫伤创面分布于周身，总面积95%，浅II℃20%，深II度35%，III度40%，并有重度吸入性损伤。
二、治疗经过
在抗休克同时，采用未清创涂布MEBO治疗。 第一个24小时输液总量是8250ml，胶体2000ml，晶体4250ml，水2000ml，肌注TAT1500单位，给予碱性液，利尿药，多巴胺，西咪嘈丁，以654—2适当达到“英吉化”为度，青霉素480万单位静脉滴注，4次/日。第二个24/小时输液总量为59150ml，其中胶体700ml，晶体2750ml，水2500ml，休克期平稳度过。 但于第3日体温高达40.2℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压9/6KPa～8/SKPa。血象：Hb：1669/L，WBCll.6X109/L，N：97%，PC：150X109/L，加用氧嘿嘿青霉素4克静滴2次/日，先锋霉素3克静滴2次/日。伤后第6天，体温开始下降，一般情况稳定，复查血象正常。但于伤后第9天，病人胸闷，呼吸急促，呼吸42次/分，双肺满布干性罗音，心率160～180次/分，时有奔马律，全身皮肤再次水肿，创面液化物增多，继之减少，呈灰暗色，并见点状淤血斑，血常规：Hb：1739/L，WBC：5.2 X 109/L。N：0.78，L：0.18 18，N：O.04，PC：65/109/L。血细菌培养为金黄色葡萄球菌，大肠杆菌。诊断：败血症，中毒性心肌炎，呼吸功能衰竭。给予吸氧，超声雾化吸入，能量合剂，维生素C、氨茶碱、西地兰、多巴胺等心肌正性肌力药物，再加用丁胺卡那霉素0.2克， 静滴3次/日，灭滴灵250ml，静滴2次/日，五种抗生药物联合应用。动电图示：窦性心动过速，心率140次/分，血压12/10KPa，即清除创面所有腐皮及液化物，涂布MEBO。伤后第12天，腹泻，清水样便，后呈粘液样便及柏油样便，并呕吐咖啡色胃内容物，双侧巩膜黄染，血常规：Hb：1389/L，WBC：120 X 109/L，N：0. 86，L：0.14，PC：80 X 109/L。肝功：IL：40u，GPT：222u/L，ZnTT正常，TTT正常，r—GT：147u/L，TP：63.gg/L， A：27.99/L， G： 36.吃几。血生化：Na”136mmol/L，K“3.11mmol/L，CI：102mmol/L，Ca2+1.9mmol/L，CO2-CP： 21mmol/L，BUN：17.lmmol/L，Mg2+0.9mmol/L，Cr215mmol/L，经维持水电后平稳，给予高热量，高维生素输液，少量多次输血，支链氨基酸，精氨酸，谷氨酸等保护肝脏，至伤后16天病情逐渐平稳。伤后第19天，浅度创面愈合，深II度创面坏死组织开始脱落，并有上皮生长。第29天III度创面坏死组织脱落清除干净，用MEBO包扎疗法。至伤后37天、69 天、75天移植自体皮，至85天创面全部愈合，维持保肝治疗至112天康复出院。
6～9个月随访，一般情况良好，生活自理，四肢关节功能正常，双下肢疤痕呈花斑状，软薄，有弹性，无关节挛缩。
三、讨论
多系统器官功能衰竭是应激状态下机体出现两个或两个以上的器官或系统同时或相继陷入功能衰竭的综合症[1]。据Fry于1982年提出的标准是：1、心衰：室速，室颤或收缩压<12KPa。2、肝衰：SGPT高于正常值2倍。3、中枢神经系统出现头晕，头痛，昏睡，昏迷，烦燥不安等症状。4、凝血系统血小板进行性减少< 6.0 X100/L，凝血酶原活动度 < 50%，3P试验(十)。5、胃肠道出现应激性溃疡出血[2]。该患者尿液正常，除肾衰证据不足外，其它系统器官均有不同程度功能受损和衰竭。
董学仁认为，多系统器官衰竭多发生于严重创伤、感染、大手术后，而感染是最重要的原因[3]。其发生机制有二；1、致病因子作用于机体，导致儿茶酚胺释放，使微血管舒缩功能失调，组织器官灌流不足，细胞缺氧，出现乳酸性酸中毒面致血液淤滞，微循环麻痹[4]。2、补体系统使WBC由于趋边作用沉积，在内脏微循环中，WBC的激活又使其释放氧自由基，破坏血管内皮，导致PC的沉积，并释放血栓素。使微循环收缩以至终止。[5]。
该患者创面大，尤其烧伤创面多，皮肤血管尚未完全丧失功能，应用MEBO后，使皮肤微循环再通开放，坏死组织溶解早，致回收期毒血症严重。III度烧伤创面在药膏的作用下部分血循环恢复，由于未及时削除坏死组织，痂皮软又完整，毒素不能充分向外引流而大量吸收入血，致脏器受损。
本病人多系统器官衰竭与回收期高烧，感染期机体抵抗力弱，抗生素虽有效但不足量，终致肠道细菌和呼吸道细茵繁殖入血而引起重度感染，发生烧伤后再度应激反应，肺、心、肝、胃肠功能受损衰竭。在感染控制后各脏器功能均获改善，痊愈即是一个很好的证据。
重度吸入性损伤，旧称呼吸道烧伤，是体表以外的特殊延续部位的烧伤，是人体唯一直接暴露在烧伤因素作用下的内脏损伤器官，其面积相当于人体表面的4%。伤后直接影响了肺泡气体交换，使供氧不足，加重了机体烧伤后组织缺氧及酸中毒。同时由于粘膜炎症，水肿及坏死，为呼吸道感染创造了条件。本病人吸入性损伤与大面积烧伤并存，又加上早期症状体征不明显，而有所忽略，以致于伤后第9天，呼吸困难，胸闷，双肺漫布干性罗音。经积极处理后好转，如早期即给予有效治疗，超高热时给予冬眠治疗，效果可能更好。
由此可见，该病人烧伤休克，败血症及重度吸入性损伤是严重烧伤时诱发的多系统器官功能衰竭的重要原因。但其肾功能好，凝血系统受损不严重，受损衰竭器官对治疗措施反应敏感是治疗获得成功的重要因素。我们体会：在严重烧伤早期积极治疗创面的同时，采用有效的保护措施，对预防多系统器官功能衰竭的发生，提高严重烧伤病人治愈率有着重要意义。保护措施应包括：1、积极地抗休克；2、正确应用湿润暴露疗法，严格掌握“药刀结合”手术的时机和范围，尽早地消灭创面；3、合理应用抗生素，控制局部和全身感染，4、保护心、肺、脑、肾功能；5、积极治疗吸入性损伤，必要时早期行气管切开；6、及时纠正水电解失调；7、加强护理及营养。
参考文献
[1]：沙丽君等：“成人呼吸窘迫综合征和多系统器官功能衰竭”，解放军医学杂志，1989，14(2)：128～129。
[2][4]：王宝恩等：“重症感染并发多脏器功能衰竭志，1989，14(3)231～232。 的诊治及其病理分析”，中国危重病急救医学，1992，4 (1)：3～8。
[3]：董学仁：“严重多发伤的诊治与多发器官衰竭泰山医学院附属医院探讨”，中国危重病急救医学，1992，4(1)：40～42。
[5]：张国华等：“多系统脏器衰竭”，解放军医学杂志，1989，14(3)231-232。
作者单位：中国烧伤创疡科技中心泰安医院,
泰山医学院附属医院, http://www.100md.com