关键词：
CLINICAL APPLICATION AND EXPERIMENTAL RESEARCH OF MEBT FOR PREVENTIO
N AND TREATMENT OF BURN SHOCKZ
〔内容摘要〕 自1988年向全国推广MEBT以来，成功救治了许多烧伤病人，经大量临床实践和实验研究，证实MEBT在防治烧伤休克方面具有补液量少、疗效佳的优点。为了进一步运用和认识这一新颖治疗方法，本文较全面论述了临床和实验研究资料，并对其机理及展望进行了探讨。
一、MEBT防治烧伤休克临床实践
(一)减少成人输液量
静脉补液，顺利渡过休克期是救治大面积烧伤的重要环节，若处理不当，易发生各种并发症，甚至死于休克，前人经过长期实践和基础实验研究，总结出多种常用的烧伤抗休克补液公式。MEBT应用后，根据湿性医疗学术理论，变革了传统治疗大面积烧伤抗休克输液公式，使总输液量减少了1/3～1/2，，尚能平稳地渡过休克期〔1〕 。北京通县医院采用MEBT治疗烧伤，他们体会，烧伤病人抗休克静脉输液量减少，只要饮食如常，20%～30%烧伤面积的病人完全可以不输液，较大面积病人的输液量也相对较少。统计湿疗组50例病人中，仅13例进行输液，且持续时间较短；而包扎组50例病人，有33例需静脉输液，量大而且持续时间长，统计学分析x2 ＝17.13，P<0.001〔2〕 。解放军422医院1990年报告，根据湿性学术理论结合临床，初步设计MEBT补液公式：烧伤面积×公斤体重+生理需要量。48例病人抗休克成功45例，经补液后每小时尿量为50毫升左右，心率120次/分以内，测定中心静脉压在正常范围〔3〕 。解放军322医院在1989～1992年，采用MEBT治疗重度烧伤110例，在休克期补液过程中，为避免出现输液过多，初步总结输液公式：补液量=面积×体重×1.2毫升(常数)，加基础水分1500毫升。其中胶体=面积×体重×0.7毫升；晶体=面积×体重×0.5毫升〔4〕 。大同市第二人民医院应用MEBT，经过临床体验，他们伤后第一个24小
时输入电解质和胶体的量为1.5～2毫升/公斤×1%烧伤面积，加每日需要的水分量〔5〕 。莱州市人民医院1990年报告，烧伤创面超过20%的病人在补液中均减少输液量，采用烧伤面积×公斤体重的公式，不能进食病人再加生理需要量，这样比传统疗法减少约1/3的液体量〔6〕 。中国烧伤创疡科技中心1990年报告救治1例高压电击伤并电弧烧伤病人，ⅡⅢ度烧伤面积72%，Ⅲ度60%，合并休克，采用MEBT治疗，第一个24小时输液量每1%烧伤面积、每公斤体重1.5毫升，再加生理需要量2500毫升，尿量达到80毫升/时，此液量低于传统电击伤输液量(每1%烧伤面积、每公斤体重为2毫升)。第二个24小时补液量是第一个24小时液
量的3/5。48小时后患者平稳渡过休克期〔7〕 。中国烧伤创疡中心淄博医院用MEBT治疗322例烧伤，体会患者输液相应减少，他们按上海瑞金医院公式计算量的2/3进行补液，各种成分比例相应减少，胶晶为1∶2，治疗过程中，再根据病人尿量等指标，以适当调整输液总量，所治疗病例休克期渡过平稳〔8〕 。汪世友应用MEBT治疗重度特重度烧伤84例，提出输液量相对减少，按传统法的2/3或3/4量进行补液，使尿量每小时保持50～80毫升〔9〕 。金行威等应用MEBT治疗烧伤336例，输液一般较干包法减少输液总量约1/6～1/3〔10〕 。丹东铁路医院治疗重度和特重度烧伤71例，在抗休克补液时，均沿用南京公式测算输液量，
发现传统疗法治疗组液体量仍显不足，病人多有口渴，个别病人血压不稳，尿量偏少，在此基础上增加1000毫升(成人)，才能平稳的渡过休克关。而湿润疗法组则显得总液体量偏多，表现为尿量偏多，每小时在80～100毫升以上，特别是24小时以后，个别病人多达120毫升以上，因此采用减少1000毫升(成人)的作法，基本保持尿量在80～100毫升，监测的各项指标都比较平稳，没有发生输液过量并发症〔11〕 。河南南阳烧伤中心应用MEBT治疗80例大面积烧伤休克病人，总结出烧伤输液公式，成人=烧伤面积%×公斤体重×1.6毫升+2500毫升〔12〕 。绍兴市人民医院采用MEBT治疗烧伤658例，总结休克期在各种监护下，输液总
量比瑞金医院输液公式减少1/4〔13〕 。中国烧伤创疡南阳科技医疗中心提出第一个24小时液体计算为烧伤面积%×体重(公斤)×1.3毫升，Ⅲ度烧伤超过10%以上，超出部分每增加10%其系数增加0.1，中重度吸入性损伤再增加0.1，第二个24小时胶晶量减半，生理量每天2500毫升〔14〕 。丹东铁路医院1996年报告两例沸水烫伤，1例烧伤面积95%，采用传统干燥暴露疗法，另1例烧伤面积98%，应用MEBT疗法，第一24小时抗休克补液，前例为10650毫升，40天后创面基本愈合；后例6785毫升，26天创面愈合〔15〕 ，后例补液明显减少。江苏金坛中医院1996年报告三例大于60%面积烧伤病人应用MEBT法治疗，休克期第一个24小时实际补液量比按面积(%)×体重(公斤)×1.5毫升+2000毫升公式计算量减少1000～1500毫升，便能使尿量达到50～80毫升/时〔16〕 。
(二)小儿烧伤亦有类似功效
MEBT治疗小儿烧伤，抗休克补液量，亦有减少的新观点。如兖州矿务局第二职工医院报告106例小儿烧伤，对16例烧伤后6小时内入院的重症患儿前48小时输液量进行记录，较传统输液量减少24.22%(约1/4)，这点在小儿烧伤治疗时应引起足够的重视，以免因补液过多发生肺水肿、脑水肿等并发症〔17〕 。李逢春等根据110例重度烧伤的救治，总结小儿补液公式：补液量=面积(%)×体重(公斤)×1.5毫升(常数)，加基础水分50～70毫升/公斤体重，胶晶体比例1∶1.5〔4〕 。泰山医学院附属医院报告MEBT治疗小儿严重烧伤50例，休克发生率为90%，他们体会24小时内按1.2～1.6毫升×公斤体重×Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积%，再加
础水50～80毫升/公斤体重比较合适〔18〕 。李天宇等报告小儿补液公式为面积%×体重(公斤)×1.8毫升+体重×100毫升〔12〕 。嘉兴市中医院应用MEBO治疗小儿烧伤94例临床分析，他们对小儿烧伤面积≤5%不输液，口服ORS液，>5%将按国内公式的3/4计算输液总量，给予补液纠正脱水和电解质紊乱，尿量保持每小时20毫升，心率140次/分〔19〕 。
(三)适量补液
上述大量的临床实践认为MEBT防治烧伤休克的补液量较传统公式减少，但多少为适?可行商榷：
1992年徐荣祥提出输液总量：第一个24小时每公斤体重、1%面积为0.8毫升+生理需要量，如尿量正常按两倍生理需要量计算。第二个24小时每公斤体重、1%面积为0.7毫升+生理需要量，如尿量正常按两倍生理需要量计算(注：两倍生理需要量包括生理需要量)。〔20〕 1996年提出：抗休克治疗原则要求，以创伤外科基本治疗原则为基础，根据病人的休克体征及尿量的多少，决定强心和输液量及成分。以一个烧伤总面积50%(Ⅱ度、Ⅲ度)成年病人为例，首先根据创伤体征，给予一定量的强心剂，保护心脏的功能，而后则以正常生理需要量的两倍液体作为烧伤后第一个24小时的基础抗休克输液量，输液多少和速度的快慢则以尿量的多少和休克体征的发生和恢复情况而定，一般要求尿量40～60毫升/小时(成年人)；排除药物利尿因素，休克体征好转或恢复，则减慢输液速度，第二个24小时以第一个24小时的3/4量作为基础量，而后再根据休克体征情况加减。烧伤总面积(Ⅱ度、Ⅲ度)超过90%的病人应时刻根据休克体征及尿量增减输液速度及数量，尿量要求在80毫升/小时左右，烧伤总面积越大，尿量越多〔21〕 。
二、MEBT防治烧伤休克实验研究
(一)疗效观察
成都军区昆明总医院1996年报告，兔烫伤后MEBT与干性暴露疗法抗休克疗效对比实验〔22〕 。将家兔分为实验组(A组)和对照组(B组)，每组9只，每只兔均同部位造成浅Ⅱ度、面积40%的烫伤，伤后相同的补液抗休克，但创面A组采用MEBT，B组干性暴露疗法。治疗及观测伤后8小时。结果A组创面湿润柔软，基底淡红，微循环正常，B组表面一层菲痂膜，痂膜下充血，微循环呈淤滞小片状暗红色区，整个创面干瘪。生命体征：B组呼吸心率增快，血压下降明显；A组均不明显。心电图B组6只伤后4小时出现室性早搏，其中2只死亡；A组仅2只出现室性早搏，无死亡。每只兔均伤后8小时取创面组织作病理切片检查，镜下B组皮层水肿充血显著，毛细血管迂曲，有6只毛细血管内存在血栓；A组真皮层水肿、疏松、毛细血管扩张充血，无血栓。血流变学测定，B组8小时全血粘度普遍显著升高；A组全血粘度普遍显著降低，A、B两组同等的伤情，同等抗休克补液治疗，从指标观测及结果看，MEBT治疗组防治烧伤休克优于干性暴露组。
(二)减少输液量是可行的
中国烧伤创疡科技中心泰安医院、泰山医学院附属医院1993年报告家兔烧伤MEBO治疗对血流变学影响的实验研究，将家兔分3组，正常对照组12只，未治疗组及治疗组各30只。正常对照组抽心血作血液流变学的正常指标。后两组兔致10%深Ⅱ度创面，分笼喂养，治疗组伤后立即涂布MEBO，每6小时1次，未治疗组自然干燥暴露。该两组分别于伤后4、24、48、72小时和6天抽心血测定血液流变学。结果：未治疗组与治疗组比较，经观察各切变率下的血液表观粘度和血浆粘度未治疗组均较治疗组高，统计学处理有显著意义。治疗组与正常对照组比较，伤后4小时开始升高，24小时达高峰，48小时下降，72小时低于正常，6天恢复。这符合烧伤后全血粘度自身变化规律，在创面只涂MEBO治疗，未经输液及特殊喂养情况下有此变化，得证MEBO减轻烧伤后机体应激反应，保证了机体的正常修复。本文治疗组家兔活泼如常，自由进食，临床经过满意。血液流变学只有伤后24小时全血粘度11.5-1 s 及5.75-1 s 有意义，其余时间转速均无显著意义，显示了烧伤后应用MEBT和MEBO治疗时，轻、中度烧伤病人早期一般不输液或不输血，重度烧伤病人适当补给，较其它方法处理时，减少输液量是可行的〔23〕 。
(三)MEBO具有复合丹参片的功效
山东莱芜市第二人民医院1997年报告对MEBO活血化瘀初步的微观研究。将高粘度血症患者120例，随机分为治疗组和对照组，各组60例，另选择与治疗组相对应的健康者60人作对照，治疗组口服MEBO胶囊，每日3次，每次服5粒；对照组口服中药活血化瘀代表制剂复方丹参片，每日3次，每次5粒，以上两组均连续治疗4周后评定疗效。观察研究了两组高粘度血症患者治疗前后及健康者的血液流变学、甲皱微循环、面部血流图及舌尖微循环检测对比，结果揭示MEBO调节血液流变性作用、改善患者甲皱微循环作用，调节患者面部血流作用，改善患者舌尖微循环作用与活血化瘀制剂复方丹参片疗效相似〔24〕 。
三、MEBT防治烧伤休克的机理
(一)祖国医学辩证施治
按照历代中医学的观点，烧伤创面发病既有伤又有疮的病变，所以根据中医学理、法、方、药的理论规律辩证施治，其发病、病机、症证、医疗应该是：烧伤是伤，伤则血瘀气滞，血瘀气滞则不通，不通则痛，不通则火毒，不通则湿积，湿积则变霉，霉则变腐，烧伤是疮，疮则腐肉脓血，易热毒炽盛入里，易溃烂不愈，其治疗原则应该是：活血化瘀治伤治痛，清热解毒，治毒祛湿，去腐生肌，治疮治疡，治腐治溃烂不愈〔25〕 。治疗活血化瘀，通过局部应用MEBO(MEBO中的β—谷甾醇分子量为645，可由创面吸收)，改善微循环，稳定了细胞
膜，维持和保护了血管架构的完整性，减少了创面水分蒸发和全身毛细血管渗出，降低血液流变学指标，即是通过局部药效影响到全身，使之气机条达，血流通畅，津液充沛，血化转清，症积可消，使病情发生良性循环，形成了可逆性变革〔23〕 ，这些对烧伤休克的防治具显著疗效。
活血化瘀是MEBO的主要作用，是中医的重要治则之一。活血化瘀是祛除瘀血、疏通血脉的方法，其实质包含了促进和改善血液微循环，调节血液流变性及活化和促进体内多种细胞因子分泌等作用〔24〕 。从对MEBO活血化瘀初步的微观研究结果观测，MEBO具有明显降低患者血液粘度和改善患者面部血流、甲皱微循环、舌尖微循环作用。这些直接与烧伤休克有关，故MEBO的活血化瘀中医理论为防治烧伤休克提供了可靠依据。
(二)现代医学研究
1.保持有效血容量：大面积烧伤，局部毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至组织间隙及创面，如1烧伤面积60%患者，用干性医疗学的方法治疗，每天创面就要丢失最少2～3升液体〔1〕 ；伤后疼痛、紧张增加呼吸道水分蒸发丢失[22] ，导致不显性失水；若暴露疗法采用远红外线、热吹风或气流垫床更增加了水分丢失。上述使有效循环量下降，血液浓缩，造成低血容量性休克。解决这矛盾一方面抗渗，减少体液从创面等处渗出和蒸发，另一方面补充丢失液体，恢复有效循环量。
MEBO是通过抗渗减少蒸发防治烧伤休克的，已有较多临床和实验报告。如山西运城地区人民医院应用干湿疗法治疗小儿烧伤50例临床对比分析，湿润疗法创面渗出明显减少，机体内环境稳定，休克期渡过平稳，本组病例显示应用湿润疗法在3日内渗出明显停止，而应用干燥疗法第6天仍有渗出，从而推迟了愈合时间[26] ，从兔烫伤MEBT与干性暴露疗法抗休克效应对比实验可论证，MEBT实验组和干性疗法对照组兔同等伤情，伤后8小时内同等地抗休克补液，结果干性治疗组创面干瘪，微循环呈淤滞小片状暗红区，而MEBT组创面湿润柔软，微循环正常。说明前者从创面蒸发多，后者少，另干性治疗组呼吸、心率增快，血压下降明显，MEBT组均不明显，提示后者休克较前渡过平稳，血容量降低轻。人体正常皮肤表面皮脂控制着皮肤水分的蒸发量，烧伤后失去皮脂覆盖，烧伤创面早期水分蒸发的速度较快。早在1989年北京光明中医烧伤创疡研究所经过实验，科学地设计MEBO阻止烧伤创面水分蒸发而不影响引流的方法[25] 。MEBO的基质为麻油和蜂蜡，麻油是分量最小的植物油，具有较强的亲脂性，而蜂蜡能增强麻油的抗酸败、抗皂化的能力，利用基质与组织的这种亲合性，使组织与基质之间无“间隙”，基质包围组织来完成阻止水分的蒸发[22] 。创面涂用药物后，内层温化变为油液，外层温度低于药物熔点，药剂仍呈膏状，这样有效地隔离了创面与外界的联系，随着温化层的温化，膏状层逐渐变薄，最后全变成液态，这一过程保持创面湿润，亦阻止液体蒸发，再持续增涂药物，膏态层和液态层持续封闭创面及阻止水分蒸发。烧伤疼痛的发病主要由受损和未受损的疼觉神经末梢直接或间接烧伤组织成分的刺激引起。烧伤疼痛发生的最基本点是局部受损和未受损神经末梢表面的电荷改变，如不将其变为正常的生理状态，任何止痛方法均是不能奏效的。利用MEBO将疼觉神经末梢的非生理电荷状态变为生理电荷状态，一举彻底解决了烧伤疼痛难题[21] 。由于无疼痛，患者不紧张，呼吸次数减少，体液排除亦减少。由于创面立即止痛和几乎无新的创伤刺激，以及创面保持湿润，体液不会在创面和呼吸道大量丢失，达到保持有效血容量防治烧伤休克。
2.降低血液粘度：血粘度降低反映了烧伤休克平稳，在本文的实验研究中得到验证。成都军区昆明总医院的实验组兔伤后8小时全血粘度显著降低，干性暴露疗法组普遍显著升高[22] ，后者生命体征等休克症状明显，前者不明显。泰山医学院附属医院的实验，干性暴露组家兔的血液表观粘度和血浆粘度均较MEBO治疗组高[23] 。山东莱芜市二人民医院给高粘度血症患者口服MEBO及复方丹参片和健康者三组对照观察，服药两组治疗前的血流变学指标明显高于健康者组，而治疗后两组患者血液流变学指标与健康者比较均无明显差异，MEBO组及复方丹参组治疗前后血液流变学比较均有非常显著差异。MEBO调节血液流变性作用与复方丹参相似，提示：MEBO具有明显降低患者血液粘度作用[24] 。上述三个实验，两种为烧伤创面外用MEBO，一为口服，均能作用血液流变学，降低血粘度，防治烧伤休克具良好效果。粘度是指液体流动过程中内摩擦力，血流速度降低，红血球压积增高使红细胞聚集；大分子蛋白质如纤维蛋白原等增多，均易引起血粘度增高。Tappeiner最早提出烧伤可引起血液浓缩。Baxter报告烧伤病人血粘度明显升高。烧伤后血管通透性改变，大量血浆成分外渗，导致血液浓缩，血流缓慢，红细胞变形能力降低，使全血粘度升高，这些与烧伤早期应激反应有关，如肾上腺素、5—羟色胺、前列腺素等皆可增加对血小板和红细胞的激活，改变局部电位，由于应激反应使儿茶酚胺分泌增加，它既能直接促使血小板粘附增加，又可损伤血管壁的亚显微结构，招致血管内的血小板聚集，也可使血小板及红细胞表面容易沉积粘着性蛋白、血液浓缩可引起上述一系列改变，均造成全血粘度升高。烧伤休克基本是一种流变学现象，故血粘度的高低与休克轻重是相关的[22，23] 。MEBO能降低血粘度，亦就达到纠正烧伤休克目的。
3.改善微循环：休克是一种以急性微循环障碍为主的临床缩合征，表现微血管收缩，通透性增加，血管内皮细胞破坏及血液有形成分功能及形态发生改变，最终微血栓形成[22] 。在前述的兔烫伤MEBT与干性暴露疗法抗休克效应对比实验中，干燥暴露组创面呈痂膜下充血，微循环淤滞，伤后8小时创面组织病理切片镜下见毛细血管迁曲，9只兔中6只可毛细血管存在血栓，生命体征等表现亦呈休克状；而MEBT组创面微循环正常，病理切片镜下毛细血管无血栓，生命体征等病症显示轻度[22] ，本实验提示MEBO能改善微循环，平稳渡过休克期。随着现代医学对中医药不断深入研究，认为血瘀和微循环障碍是对同一病证的不同描述，活血化瘀和改善血液微循环有相同意义[24] 。烧伤局部组织、细胞、血循环等生理代谢功能破坏，造成局部瘀滞状态，亦为微循环障碍，MEBO具活血化瘀功效，达到改善微循环作用。对MEBO活血化瘀初步的微观研究实验中，高粘度血症患者，口服MEBO胶囊后具有明显改善甲皱微循环及患者的面部血流作用，明显改善和恢复患者舌尖微循环异常作用[24] ，这样休克亦就好转。这与MEBT阻止水分蒸发，保持血容量，血流速度快，不瘀滞，
有效灌注得到加强，休克不明显是一致的。为外创面在湿润环境下，细胞不易脱水，亦利于微循环恢复，休克易纠正。
4.阻止毒素吸收：皮肤和皮下组织受损后，产生许多新的复合物——烧伤毒素，存在循环中。Hunter和Rosenthal从烧伤皮肤渗出物和血清中分子量为12000～14000的蛋白，其中含有肽类、多核苷酸、己糖和戊糖，对心肌有抑制作用。Mombnhko用免疫吸附法提取烧伤毒素纯品给大白鼠静脉注射，2小时动脉压由125±7mmHg下降到74±8mmHg。从兔烫伤MEBT与干性暴露疗法抗休克效应对比实验中见：干疗组家兔血压明显下降，66.6%的兔出现心电图室性早搏，2只死亡 ；而MEBT组血压下降不明显，仅22.2%的出现室性早搏，无死亡[22] 。说明MEBO应用后阻止烧伤毒素的产生，抑制心肌及降低血压均轻，烧伤休克亦就渡过平稳。为了对抗烧伤毒素，有人提出三个可能方法，其中一种是早期切除烧伤组织以防止毒素吸收来防治休克。创面外涂MEBO后，随药物温化，内层逐渐变为液态，并促使坏死组织液化，创面坏死组织自然由外层开始液化，药液易于与渗出物及坏死液物、代谢产物混合，变成白色渗出物，失去亲脂能力，自动离开创面，达到由组织间向组织外，再通畅引流排除，此为主动引流，并能保障创面坏死组织和分泌物不刺激损伤成活组织，此等于早期切除坏死组织，减少了烧伤毒素吸收[22] 。临床上有类似报告。淄博市职业病防治院199
3年撰写化学烧伤244例分析讨论，认为化学烧伤创面由于化学毒素的渗透，皮肤吸收及创面侵入，用水往往不能彻底清除，而涂用MEBO，使创面上形成自动引流作用，把坏死组织排除药层的同时也避免了酸碱持续下渗腐蚀，把化学毒素一道带出药层，避免了化学毒素的继续吸收及损伤，从而使创面加深，这一特点尤其是对氢氟酸灼伤后氟吸收中毒具有重要意义[27] 。上述达到早期切除烧伤组织以防止毒素吸收的作用，血压不下降、心肌不受抑制、微循环功能不受损害，即防治了烧伤休克。
四、展 望
上述大量的临床和实验研究资料证实MEBT防治烧伤休克具多方良好功效，为了更完善该法，应进一步研究解决：(1)中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘。中医学在两千年以前已经描写了气脱、血脱和亡阴、亡阳的临床症状，这些表现类似 今天的“休克”[28] 。应系统学习中医药学理论，运用现代医学先进手段，研究和揭示MEBT防治烧伤休克与中医学的脱症联系及诊治。(2)MEBT防治烧伤休克，临床方面有待更科学、更先进指标进行总结。
大面积烧伤后，早期烧伤局部毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出到组织间隙及创面，MEBT防治烧伤休克的基础实验较少，今后待如何达到抗渗这一主要课题及微循环改变，血液动力学、血液流变学、组织灌注、内分泌改变等加强基础实验研究，使这一新疗法产生更大的社会效益和经济效益。
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