关键词：烧伤 热损伤 免疫 自身免疫 自身抗体
内容摘要 严重热损伤后机体表现为过度的免疫功能受抑制已引起临床上的高度重视。对于热损伤后自身免疫现象则缺乏应有的认识。我们先期研究工作表明了热损伤后自身免疫现象的普遍性，并对部分自身抗体的临床意义作了初步探讨。为验证前期工作结果和进一步探讨热损伤后病人自身免疫现象，1994年3至10月，对重度以上的热损伤病人血清中自身抗体进行常规检测，结果表明烧伤病人自身抗体检出率与烧伤损伤程度有非常显著性差异的递增关系，与前期工作结果基本一致。本文从理论上深入地探讨了烧伤后机体广泛性自身免疫反应的发生机理，参与因素，结合临床观察阐述了部分自身抗体的临床意义，为烧伤临床治疗提供了理论指导，并为今后的研究提供了新的线索。
Autoimmunization in Patients with SevereThermal Injury
Liu Jiefu,et al.No.1 Hospital,Quanzhou,Fujian Province
Abstract Our previous study indicates the phenomenon of autoimmunization inburn patients.To verify this result and further investigate its mechanism,auto-antibodieswere detected in 96 serum samples from 38 patients with severe thermal injury.The resultsshowed that positive detective rate of auto-antibodies increased proportionally withinjury severity.The authors also made a discussion on auto-immune reactive mechanism,itsparticipating elements and clinical significance of some auto-antibodies.
Key words Burn thermal injury immunity auto-immunization antibody
严重热损伤后的免疫功能受抑制现象已引起人们的普遍关注，因其与热损伤感染紧密相关，该方面的基础研究比较深入。然而热损伤后出现的自身免疫反应却得不到应有的重视。我们的前期研究工作发现，烧伤后病人血清中自身抗体的存在比较普遍，其阳性率高达58.3%[1] 。自1994年3月至10月，对重度以上皮肤热损伤住院治疗病人血清中自身抗体进行常规检测，结合临床观察及前期工作结果，深入探讨其发生机理及临床意义。
一、材料与方法
(一)临床资料
选自本院1994年3月至10月住院治疗的重度以上热损伤病人38例，其中男性28例，女性10例；年龄分组：成年人31例，儿童5例，婴幼儿2例，平均年龄为23.3±22.7岁，烧伤总面积18～92%，平均年龄为56.16±25.25%，三度面积为0～61%，平均值26.40±17.47%。致伤原因：火焰烧伤31例，热液烫伤4例，热压伤1例，电击伤2例。病人入院后第一天抽血送检，以后每隔一周检测一次，直至出院，同时抽血查肝脏。肾脏功能及检验血、尿常规。对照组选自健康献血者标本。
(二)检测方法
采用马乃绪等报导的酶联A蛋白(HRP-SPA)免疫组织化学法[2] 检测。
二、结 果
(一)38例热损伤病人共送检标本96例次，阳性检出73例次，占76.04%；阴性例次23次，占23.96%。阴性者含8例次为创伤后第一天送检，占34.8%。阳性检出者每次检出自身抗体种类以及例次详见表1，表中可见多种自身抗体同时检出为多见。
表1 每次检出自身抗体种数分布表
| 抗体种数 | 检出例次 | 检出率(%) |
| 1 | 9 | 9.4， |
| 2 | 15 | 15.6 |
| 3 | 28 | 29.2 |
| 4 | 11 | 11.3 |
| 5 | 10 | 10.4 |
| 合计 | 73 |
(二 )96例次共检出 12种自身抗体，其检出率、例次见表 2。
表2 重度以上热损伤病人自身抗体检测结果
| 自身抗体 | 检出例次 | 检出率(%) |
| 抗心肌抗体 | 53 | 55.3 |
| 抗横纹肌抗体 | 47 | 49.3 |
| 抗平滑肌抗体 | 24 | 25.0 |
| 抗表皮细胞抗体 | 22 | 22.9 |
| 抗肾小球基底膜抗体 | 20 | 20.8 |
| 抗线粒体抗体 | 15 | 15.6 |
| 抗肝细胞膜抗体 | 12 | 12.5 |
| 抗内皮细胞抗体 | 6 | 6.3 |
| 抗肾小球抗体 | 6 | 6.3 |
| 抗结肠粘液腺抗体 | 6 | 6.3 |
| 抗神经纤维抗体 | 3 | 3.1 |
| 抗表皮角蛋白抗体 | 3 | 3.1 |
(三 )26例次献血者血清标本测出抗核抗体阳性者 2例。
(四 )严重热损伤组与对照组自身抗体检出率比较，两者相差非常显著 (检出率分别为 73/96， 2/26， X2 ＝ 37. 52， P< 0. 001)。
(五 )轻、中度热损伤与重度以上热损伤组的自身抗体检出率比较，两者相着非常显著，见下表示。
表3 重度以上热损伤组与轻、中度组自身抗体检出率比较
| 组 别 | 检出例次 | 阴性例次 | 合 计 |
| 轻、中度组 | 82 | 166 | 248 |
| 重度以上组 | 152 | 56 | 208 |
| 合计 | 234 | 222 | 456 |
X2 ＝74.44 P<0.001
注：前期检测360例次中，重度以上烧伤112例次与本次检测96例次合并为208例次。
(六)本组96例次检出抗线粒体抗体(AMA)15例次占15.6%，连同前期检测阳性40例次共55例次，其检出最早为烧伤后第3天，最晚者为伤后65天。前期的结果发现AMA的存在与病人肝脏功能受损害有明显的关联[1] 。现将二期的有关材料合并进行统计学处理，仍然发现二者具有非常显著性相关。
表4 AMA(+)组与AMA(-)组肝功异常率比较
| 组别 | 肝功异常例次 | 肝功正常例次 | 合计 |
| AMA(+) | 18 | 37 | 55 |
| AMA(-) | 34 | 367 | 401 |
| 合计 | 52 | 404 | 456 |
X2 ＝25.80 P<0.001
在 52例次肝功能异常者 (指肝功检查中 SGPT、 TTT、 TFT及黄疸指数一项或多项异常 )中， 28例次为单项 SGPT增高，占 54.8%。临床上发现大部分病列不需特殊治疗即可转为正常。
三、讨论
(一 )严重热损伤后自身免疫反应的发生机理：
目前认为机体自身免疫起源于机体自身抗原的形成，参与因素有免疫活性细胞的突变，免疫稳定功能障碍以及淋巴细胞相互作用的变化[ 3] 。 Ehrlich于 1901年提出“自身中毒禁忌 (Horror autotoxicus)”学说，解释机体对自身的蛋白质、多糖类物质不发生免疫反应，但是机体受到严重热力损伤后，皮肤组织包括皮下组织、肌肉组织的直接损伤作用，可使机体蛋白质分子构型重新排列，新的抗原决定簇在结合或改变的分子中产生或者暴露出来，形成新抗原，该抗原可刺激机体产生抗皮肤组织各组成成分的自身抗体，如抗表皮角蛋白抗体、抗表皮细胞抗体、抗骨骼肌抗体。同时体表严重热力损伤并非单纯对机体体表组织形成损害，传统认识及近阶段研究均指出严重热力损伤作用常较为广泛，不可避免地给机体各系统带来不同程度的病理变化[ 4] 。远离体表的各内脏器官的损害在病理形态学业已得到证实，胡伟钢等人[ 5] 对严重烧伤大鼠心肌病理变化形态学观察发现，伤后 6小时小鼠心肌出现明显的细胞变性，在伤后 12— 24小时，心肌纤维有明显的空泡变性，部分接近融解；黄跃生等人[ 6] 报导重度烧伤病人的心肌病理变化，心肌纤维浊肿、空泡变性，部分心肌纤维断裂，间质水肿；周其全等人[ 7] 观察狗严重烧伤后的胃肠道病理形态学，报导胃肠道粘膜损伤广泛,变性、坏死以至剥脱等不容忽视的严重损伤现象；李元平[8] 等人动态观察大鼠严重烧伤后的脑部病理形态学变化发现，脑部神经原和胶质细胞出现变性坏死、细胞器肿胀、减少或消失，从伤 6小时开始， 3天最明显，至伤后 30天才恢复。以上有关报导均有力地证明烧伤后热力损伤可直接或间接地产生种类繁多的变性、坏死的自身组织——新抗原物质。已知病毒感染常使宿主细胞表面抗原发生变化，是产生新抗原的主要途径之一。孟潞英等人[ 9] 应用多聚酶链反应技术检测烧伤患者巨细胞病毒的感染状况，结果反映出烧伤患者巨细胞病毒感染的普遍性和严重性。目前烧伤后机体的病毒感染问题，正日益引起临床工作者的注意。
严重烧伤后免疫性细胞的突变目前尚未见报导，但免疫稳定功能障碍非常明显，彭代智等人对于烫伤小鼠免疫功能紊乱的系列研究中发现，烫伤后小鼠胸腺萎缩、腺细胞减少、胸腺细胞功能的失代偿，并可能影响 T细胞的发育成熟与细胞介导免疫的建立[ 10] 。胸腺作为机体的重要免疫器官，热损伤后的病理变化及功能上的改变均削弱机体的免疫稳定功能，是烧伤后机体产生自身免疫反应的重要因素。当然，自身免疫反应中自身抗体的生成必须要求在针对新抗原的 Th及效应性 T、 B细胞都具有活性及效应性时才能出现，热损伤后病人血清中检测出自身抗体说明严重热损伤后机体的上述免疫活性细胞都具有免疫活性，它们亦是烧伤后自身免疫反应的重要环节。
(二 )重度以上热损伤病人自身抗体的检出率：
一般认为轻、中度热损伤病人或动物仅出现免疫功能的暂时性抑制，免疫功能紊乱与热损伤的面积和深度有密切的关系。热损伤后机体出现的特异性免疫功能抑制有着大量的研究报告，史济湘在烧伤患者免疫功能变化研究十年总结中指出：烧伤后免疫功能受损主要表现为过度的免疫抑制，其抑制程度与创伤严重程度成正比，同时认为该机制对烧伤后自身抗原导致的广泛性自身免疫反应可能起着保护作用。本实验结果表明烧伤后自身抗体检出率随着热力损伤程度的加重，检出率有着显著性差异的递增关系，也说明了烧伤后自身免疫反应的普遍性，必须引起临床治疗上的高度重视。
(三 )抗线粒体抗体的存在与肝脏功能受损害的关联：
抗线粒体抗体的作用抗原是细胞器线粒体，它是一种非组织器官特异性抗体。目前认为抗线粒体抗体存在是表明肝细胞和胆管上皮细胞进行性破坏自身免疫过程的标志，该抗体与相应抗原可形成大的免疫复合物，通过补体系统引起免疫损伤[ 11] 。本组病例中临床观察发现抗线粒体抗体与肝功能受损有显著性相关，同前期检测结果一致，同时亦发现肝功异常者以单项转氨酶升高为主，临床上仅需一般对症治疗即可恢复正常。抗线粒体抗体与肝功受损间的显著性相关说明了肝脏自身免疫性损害的可能性。
(四 )抗肾小球基底膜抗体和抗胃壁细胞抗体的临床意义：
本组病例中抗肾小球基底膜抗体和抗胃壁细胞抗体二者的阳性率分别为 20.8%， 0，前者较前阶段结果有所升高，而后者则未检出。鉴于严重烧伤后有关特殊病理检查临床上难以开展，病人不易接受，单纯依靠临床上一般性检查，难与深入研究二者的病理意义。本组结果同样提示热损伤后广泛性自身免疫反应可累及多个脏器系统，为今后进一步研究提供新的线索。
(五 )抗心肌抗体、抗横纹肌抗体的临床意义：
二种自身抗体于本组病例中阳性率位于前二位，分别为 55.2%和 49%。抗心肌抗体曾于心肌梗塞后病人体内发现，是否参与心肌组织的免中度烧伤者要明显，而其为烧伤后广泛性自身免疫反应提供初始刺激原——变性或坏死的自身组织新生抗原，这可以解释严重热损伤自身抗体的高检出率。抗横纹肌抗体其诱发抗原为自身横纹肌组织，在严重热损伤，特别电接触伤、热压伤常常累及骨骼肌。本组 1例热压伤及 2例电击伤病人血清中始终存在高滴度的该种抗体，同时该热压伤病人半年后再次住院整形时血清中仍然检测出高滴度抗横纹肌抗体。以上的发现与理论上推断相符合。
参考文献
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[2]马乃绪，等，酶联A蛋白(HRP-SPA)检测自身抗体，前卫医药1988，5：310
[3]程松高，自身免疫病，见：北京医学院主编.基础和临床免疫学，第1版，北京：人民卫生出版社，1981，173-177
[4]陶文照，烧伤病理形态学，见方之杨，等主编，烧伤理论和实践第1版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1989，17-35
[5]胡伟钢，等，大鼠严重烧伤后心室肌匀浆丙二醛含量与心室肌形态学改变，中华创伤杂志，1993，9：4-6
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[9]孟潞英，等。烧伤患者病毒感染初探Ⅰ：烧伤患者巨细胞病毒DNA检出的动态观察*第十四届全军烧伤整形外科学术会议汇编(济南)，1992，128
[10]彭代智，等，烫伤后免疫功能紊乱发生机理的实验研究之四：胸腺细胞体外反应能力的动态观察，之五：胸腺细胞体内活性的研究，第十四届全军烧伤整形外科学术会议汇编(济南)，1992，133
[11]过晋源，肝硬化，见：陈国祯主编，内科学，第2版，北京人民卫生出版社，1985，370 , 百拇医药