预防肝切除术后腹腔感染“三部曲”
作为治疗肝脏良、恶性肿瘤及严重肝外伤的安全有效方法，肝切除术在临床中已得到广泛应用。但术后腹腔感染一直是本术式最常见的并发症，严重者可导致脓毒血症，死亡率高达30%墙铣な逼诟吻谐鹾蟮闹饕酪颉9サ?0年中，随着操作技术的革新、麻醉方法的改进、良好适应证的选择、肝脏解剖结构的充分了解、术后ICU监护的加强，以及有效抗生素的应用，肝切术后腹腔感染的发生率已明显下降，上世纪80年为8.7%，90年代至今为4.6%。t?&v+, 百拇医药
“尽管如此，许多相关因素也直接或间接影响本病患者术后的生存率。”中华医学会外科学会脾脏外科学组组长、哈尔滨医科大学附属第一临床学院普通外科主任、博士生指导老师姜洪池教授在接受记者采访时指出，目前我国已经步入老龄社会，需行肝切除的老年患者日益增多，由此腹腔感染的发生率和死亡率随之“水涨船高”。另外，随着抗生素滥用造成耐药菌株大量出现及各种肝脏手术的增多，肝切除术后腹腔感染仍是不可忽视的问题。t?&v+, 百拇医药
肝切除术后腹腔感染的相关因素主要有出血、胆漏、肝脏免疫力下降和菌群移位等。如发生术后感染，应积极采用综合疗法予以处理，以减少死亡率。姜洪池教授等人对此有着丰富的临床体会，总结出了术前、术中、术后预防腹腔感染的“三部曲”。t?&v+, 百拇医药
■术前准备应完善t?&v+, 百拇医药
术前全面详细检查，有针对性地进行准备，应特别注重保肝降酶，改善凝血机能和减少肠道细菌。肝功能低下者，可联合应用几种保肝药物，力争使肝功能尽量接近正常。如有腹水，应静脉输入白蛋白，尽可能在腹水消退后再行手术。实行全胃肠外营养，改善病人一般状态，提高其机体抗应激能力。术前3日内口服制菌药物，如新霉素或四环素加甲硝唑；同时静脉给予针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素，使药物浓度在术中达峰值。t?&v+, 百拇医药
■术中善用新方法t?&v+, 百拇医药
传统观点认为，在肝切术前输入晶体、白蛋白、全血和新鲜的冻血浆，可避免术中大砍鲅吹母好嬗跋臁5庑┓椒ㄈ丛谟卫敫卧嗉扒谐卧嘧橹保?br>增加了静脉出血，造成术后并发症和死亡率的升高。而低中心静脉压麻醉法的出现，则避免了容量超负荷。将此技术与肝出入血流控制联合应用，有利于减少术中出血。新近出现的射频热凝切肝系统，大大增加了“无血切肝”的可能。操作中沿预切除线造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术中失血，又避免了肿瘤细胞的残留。t?&v+, 百拇医药
为防止术后胆漏的发生，姜洪池教授建议进行术中胆漏试验。具体方法如下：一是术者用手指捏住胆总管；二是将4F胆道造影管插入胆囊切除后残留的胆囊管中，结扎固定，如果胆囊保留，可将胆道造影管插入胆囊管中，近端假结结扎固定，远端暂时假结阻断；三是将20~40毫升的靛青绿溶液注入胆道，观察肝断面有无绿色液体流出，如有则为胆漏，应予以认真修补。t?&v+, 百拇医药
在肝癌伴有肝硬化患者的脾处理方面，因脾在恶性肿瘤时，免疫功能存在时相性和双向性；同时病理改变至脾亢时，脾脏发挥负向免疫功能。姜洪池认为进展期肝癌、早期肝癌合并脾功能亢进者，应予同步行肝切术加脾切术；对早期肝癌脾病理改变不明显、不伴有脾功能亢进者，其脾脏可予以保留。术中放置引流管时应遵循：捷径、低位、畅通、安全，确保多部位、多管道有效引流。t?&v+, 百拇医药
■术后护理需细致t?&v+, 百拇医药
术后早期应用肠内营养，既可代替全胃肠外营养，又可营养胃肠道黏膜细胞，恢复黏膜屏障，减少肠道菌群移位。对引流管的护理亦须高度需重视，当肝断面处发生小的胆漏时，可见少量黄绿色胆汁沿引流管流出，此时只要保持引流管通畅，无需特殊处理，均可自愈。大的胆漏，可行胆总管减压引流，静脉输入生长抑素类药物，如施他宁、善得定等，以减少胆汁的产生和分泌，两周内胆漏多自行闭合，极少需再次手术治疗。t?&v+, 百拇医药
当发现日引流量明显减少时，应按压引流胶管，如管内液柱移动缓慢、活动不畅，考虑是否引流管头部被周围器官挤压，可嘱病人变换体位，并将引流管适当向外拔出少许。一般于术后5~7天并不再有液体流出时，将引流管拔出，拔除引流管前最好常规行B超检查；如有积液，延期拔出引流管，并嘱患者变换体位以利引流。如确诊为术后腹腔感染，但致病菌种不清时，宜使用针对革兰氏阴性菌的三代头孢菌素，如先锋必、菌必治，待菌培养加药敏回报后，改用敏感抗生素。t?&v+, 百拇医药
姜洪池教授指出：长期应用强有力的广谱抗生素时，可能造成真菌感染，死亡率高，需做咽拭子及大便真菌培养监测。当确定存在真菌感染时，应及早用大扶康、咪康唑等抗真菌药物，并减少抗生素的用量或停用。t?&v+, 百拇医药
■衣晓峰(衣晓峰 )
“尽管如此，许多相关因素也直接或间接影响本病患者术后的生存率。”中华医学会外科学会脾脏外科学组组长、哈尔滨医科大学附属第一临床学院普通外科主任、博士生指导老师姜洪池教授在接受记者采访时指出，目前我国已经步入老龄社会，需行肝切除的老年患者日益增多，由此腹腔感染的发生率和死亡率随之“水涨船高”。另外，随着抗生素滥用造成耐药菌株大量出现及各种肝脏手术的增多，肝切除术后腹腔感染仍是不可忽视的问题。t?&v+, 百拇医药
肝切除术后腹腔感染的相关因素主要有出血、胆漏、肝脏免疫力下降和菌群移位等。如发生术后感染，应积极采用综合疗法予以处理，以减少死亡率。姜洪池教授等人对此有着丰富的临床体会，总结出了术前、术中、术后预防腹腔感染的“三部曲”。t?&v+, 百拇医药
■术前准备应完善t?&v+, 百拇医药
术前全面详细检查，有针对性地进行准备，应特别注重保肝降酶，改善凝血机能和减少肠道细菌。肝功能低下者，可联合应用几种保肝药物，力争使肝功能尽量接近正常。如有腹水，应静脉输入白蛋白，尽可能在腹水消退后再行手术。实行全胃肠外营养，改善病人一般状态，提高其机体抗应激能力。术前3日内口服制菌药物，如新霉素或四环素加甲硝唑；同时静脉给予针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素，使药物浓度在术中达峰值。t?&v+, 百拇医药
■术中善用新方法t?&v+, 百拇医药
传统观点认为，在肝切术前输入晶体、白蛋白、全血和新鲜的冻血浆，可避免术中大砍鲅吹母好嬗跋臁5庑┓椒ㄈ丛谟卫敫卧嗉扒谐卧嘧橹保?br>增加了静脉出血，造成术后并发症和死亡率的升高。而低中心静脉压麻醉法的出现，则避免了容量超负荷。将此技术与肝出入血流控制联合应用，有利于减少术中出血。新近出现的射频热凝切肝系统，大大增加了“无血切肝”的可能。操作中沿预切除线造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术中失血，又避免了肿瘤细胞的残留。t?&v+, 百拇医药
为防止术后胆漏的发生，姜洪池教授建议进行术中胆漏试验。具体方法如下：一是术者用手指捏住胆总管；二是将4F胆道造影管插入胆囊切除后残留的胆囊管中，结扎固定，如果胆囊保留，可将胆道造影管插入胆囊管中，近端假结结扎固定，远端暂时假结阻断；三是将20~40毫升的靛青绿溶液注入胆道，观察肝断面有无绿色液体流出，如有则为胆漏，应予以认真修补。t?&v+, 百拇医药
在肝癌伴有肝硬化患者的脾处理方面，因脾在恶性肿瘤时，免疫功能存在时相性和双向性；同时病理改变至脾亢时，脾脏发挥负向免疫功能。姜洪池认为进展期肝癌、早期肝癌合并脾功能亢进者，应予同步行肝切术加脾切术；对早期肝癌脾病理改变不明显、不伴有脾功能亢进者，其脾脏可予以保留。术中放置引流管时应遵循：捷径、低位、畅通、安全，确保多部位、多管道有效引流。t?&v+, 百拇医药
■术后护理需细致t?&v+, 百拇医药
术后早期应用肠内营养，既可代替全胃肠外营养，又可营养胃肠道黏膜细胞，恢复黏膜屏障，减少肠道菌群移位。对引流管的护理亦须高度需重视，当肝断面处发生小的胆漏时，可见少量黄绿色胆汁沿引流管流出，此时只要保持引流管通畅，无需特殊处理，均可自愈。大的胆漏，可行胆总管减压引流，静脉输入生长抑素类药物，如施他宁、善得定等，以减少胆汁的产生和分泌，两周内胆漏多自行闭合，极少需再次手术治疗。t?&v+, 百拇医药
当发现日引流量明显减少时，应按压引流胶管，如管内液柱移动缓慢、活动不畅，考虑是否引流管头部被周围器官挤压，可嘱病人变换体位，并将引流管适当向外拔出少许。一般于术后5~7天并不再有液体流出时，将引流管拔出，拔除引流管前最好常规行B超检查；如有积液，延期拔出引流管，并嘱患者变换体位以利引流。如确诊为术后腹腔感染，但致病菌种不清时，宜使用针对革兰氏阴性菌的三代头孢菌素，如先锋必、菌必治，待菌培养加药敏回报后，改用敏感抗生素。t?&v+, 百拇医药
姜洪池教授指出：长期应用强有力的广谱抗生素时，可能造成真菌感染，死亡率高，需做咽拭子及大便真菌培养监测。当确定存在真菌感染时，应及早用大扶康、咪康唑等抗真菌药物，并减少抗生素的用量或停用。t?&v+, 百拇医药
■衣晓峰(衣晓峰 )