胰升糖素瘤长期误诊1例
庞智,李岭,苏州市第三人民医院消化内科 江苏省苏州市 215008
项目负责人:庞智, 215008, 江苏省苏州市广济路242号,苏州市第三人民医院消化内科. pangzhi0273@sina.com
电话:0512-65331688 传真:0512-65332028
收稿日期:2004-09-22 接受日期:2004-10-20
摘要
目的:报道该罕见病例，分析误诊原因，以提高临床医生对该病诊疗水平.
, http://www.100md.com
方法:收集分析该患者临床病历和病理资料，并复习文献.
结果:皮肤损害常是患者的首发症状，经临床资料、术中表现和术后病理确诊，手术疗效好.
结论:应提高对此病的认识，遇到原因不明的皮肤坏死溶解性、迁移性红斑患者，要考虑胰升糖素瘤的诊断.
庞智,李岭. 胰升糖素瘤长期误诊1例.世界华人消化杂志 2005;13(1):151-152
0 引言胰升糖素瘤是一种少见的胰岛细胞瘤.早期往往缺乏明显而特异的表现，患者常以皮肤损害就诊于皮肤科，因其罕见而易漏诊和误诊.其诊断主要根据临床表现和血清胰高血糖素水平测定，定位则依赖于影像学资料[1-5].现报告1例因误诊为湿疹6a最后剖腹探查而确诊为胰升糖素瘤的病例.
, 百拇医药
1 病例报告患者男性，53岁.因双下肢和会阴部迁移性皮疹6a，消瘦半年于2003-10-21收入院.患者6a前在无明显诱因下，开始出现双足踝部和膝关节部位发痒，继之出现红斑、隆起，中央部水疱，破溃后形成湿润创面，干结后结痂，边界清楚，逐渐向上扩展至会阴部，脱痂后有色素沉着，病变此起彼伏.发病后自用“皮炎平”和抗组织胺药物治疗无效，一直在外院皮肤科就诊，拟“湿疹”处理，间断应用“地塞米松(1.5mg，3次/d)”和“赛庚啶(2mg，3次/d)”，有一定疗效，部分红斑脱屑消退，遗留暗褐色色素沉着，但停药后病情反复迁延不愈.自收治前半年起病情发作频繁，伴消瘦，体重下降15kg，食欲差，乏力.既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”史，无药物和食物过敏史.查体:体温37°C，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压120/96mmHg.神清，精神萎，营养差，全身皮肤黏膜无黄染.双下肢、会阴部和臀部皮肤可见散在分布图案状脱屑性红色斑丘疹，表面有结痂，触之无明显疼痛，有大片色素沉着斑片，呈淡灰褐色.未扪及浅表淋巴结肿大.心肺未见异常.腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音.肛门和外生殖器未见异常.
, http://www.100md.com
1.1 实验室检查 红细胞4.50×1012/L，白细胞4.80×109/L，血红蛋白122.0g/L，血小板145.0×109/L;尿糖28mmol/L(++);血肝肾功能无异常;血糖7.21mmol/L，Ca 2.31mmol/L;血清免疫球蛋白IgG，IgA和IgM正常，C30.78 g/L，C40.17 g/L，CD370.0%，CD440.0%，CD829.0%，CD166.0%;血尿淀粉酶正常;空腹血胰升糖素>500ng/L(正常参考值49.16-113.96ng/L);甲状旁腺素、降钙素和骨钙素均正常;糖类抗原CA19-9和CEA正常.
1.2 影像学检查 胸部正位片提示心肺未见明显异常;腹部B超:胰尾部可见一个低回声区，大小约34×26mm，边界尚清楚，内部回声欠均匀，提示胰尾部实质性占位性病变;腹部CT提示胰体尾部占位，边缘较光滑，与临近器官分界清楚，脾脏肿大，肝脏未见明显异常.
, 百拇医药
1.3 治疗 入院1wk后在全麻下行胰体尾切除和脾切除术.取左上腹旁正中切口，逐层进腹探查，见肝脏大小正常，色泽好，无硬化结节;胆道未见明显异常;脾脏轻度肿大，约20×15×12cm3;肿物位于胰体尾部约5×5×4cm3，活动度可，界清，被膜完整，与周围无明显侵犯，肠系膜下静脉旁可见多枚肿大的淋巴结，腹腔干，肝脏及盆腔无明显转移性病灶，术中诊断胰体尾癌.术后3d双下肢皮损明显减轻，无新皮疹出现，会阴部皮肤红肿消退，术后2wk皮损完全消退，空腹血胰升糖素降至148.86ng/L.
病理报告:肉眼见胰体尾部肿块呈灰白色，质硬，查见淋巴结样组织一枚，大小2.1×1.2×0.8cm3;大腿皮损皮肤为鳞状上皮棘细胞层增生、疏松伴感染;脾脏呈慢性淤血性改变;胰腺肿块瘤细胞呈不规则条索状或团块状分布，细胞大小较一致，呈圆形或多角形，体积较大，间质富于血管，诊断为恶性胰岛细胞瘤，伴脾门旁淋巴结转移，免疫组化示癌细胞Syn(+)和CgA(+)，结合临床符合胰升糖素瘤.
, 百拇医药
2 讨论胰升糖素瘤(glucagonoma)首先由Becker(1942)报道[6]，为分泌过量的胰高血糖素的胰岛a 细胞肿瘤.国外已有300多例报道[6-7]，并有尸体解剖后的病理证实.国内也有此种病例的报告，但例数极少，汇总文献估计不足35例[2].发病年龄在50岁左右，男女发病率相似.由位于第二号染色体上的胰高血糖素原前体基因编码的一种多肽，可使位于胰腺的肿瘤产生胰高血糖素.胰高糖素瘤多为恶性，可伴肝和淋巴结转移.主要表现为皮肤坏死溶解性、迁移(游走)性红斑、糖尿病、体重减轻、间歇性腹泻、正常色素贫血、舌及口角炎、外阴炎、血沉增快、低氨基酸血症及低脂血症、阵发性低血钾.临床诊断除根据上述的特点外，下列检查有助本病诊断[6-7]:(1)血清胰高血糖素RIA测定:空腹时正常值为50-150ng/L，而胰升糖素瘤常明显升高，平均达5200 ng/L (315-96 000 ng/L).收集62例测过胰高糖素的胰升糖素瘤的患者，其胰高血糖素水平均增高，故可认为是一种可靠的诊断指标.在鉴别诊断中，应排除其他可以升高胰高血糖素的疾病，如长期饥饿，糖尿病酸中毒，创伤应激，肢端肥大症及肝硬变等，但这些患者一般不高于500ng/L.腹部B超、CT，MR1对肿瘤定位及发现转移灶有帮助.然而选择性腹腔动脉造影对定位诊断帮助最大，是显示胰腺肿瘤及肝转移的最好方法，其阳性率可高达90%.有人用经皮肝穿刺插管选择性门静脉分段取血，测胰高血糖素进行诊断，但此项检查操作复杂、费时，并不优于上述方法.鉴别区分胰岛内分泌细胞类型，常有赖于免疫组化方法和电镜的超微结构观察，典型的a细胞特征为具有一定电子密度核心的分泌颗粒，其外层有电子密度较低的晕圈，包绕内含大量的胰高血糖素.
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坏死溶解性游走性红斑是胰高血糖素瘤综合征最特征性的临床表现，皮损由红斑开始，随后发展为水泡破裂，糜烂，渗出结痂.皮损可成批反复出现，每批历时7-14d.这种皮损可能由胰高血糖素增高直接造成，或继发于血浆氨基酸水平和组织锌水平降低.确诊尚需结合皮损的组织病理检查、血胰高血糖素水平和各种影像学检查.手术、化疗和生长抑素等激素是本病主要的治疗方法.皮肤损害、瘤体大于3cm、肝或临近淋巴结有转移灶均提示恶性.诊断延误是造成高转移率和瘤体巨大的原因.胰高糖素瘤起病缓慢，病程较长，预后良好，5a生存率为50%，即使发生肝转移也有可能生存45mo.手术切除肿瘤是治疗本病的根本方法.肿瘤一经切除，胰高血糖素、血糖、氨基酸水平可完全恢复正常，皮损可在术后数日内改善.对国内几例患者临床资料分析[2-5]，发现均有不同程度的延误诊断.由于该病少见，医生对其缺乏认识，加之未进行全面系统的分析病情，使本例患者误诊为湿疹达6a之久，应引以为戒.胰升糖素瘤的另一个临床特征是糖尿病，由于胰高血糖素分泌亢进，导致血糖升高，故本例提醒我们，具有广泛皮疹的患者合并糖尿病都应检查其胰高血糖素水平，进一步确定胰腺有无肿瘤.做到早发现、早诊断、早治疗，避免因误诊而延误治疗，积极的手术治疗将给患者创造更多生存的机会.
, 百拇医药
3 参考文献1 Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its features anddiscussion of new perspectives. Am J Med Sci
2001;321:306-320
2 张学民,邓珊明, 杨尹默,严仲瑜, 黄筵庭.一例胰高糖素瘤的诊断及治疗.中华肝胆外科杂志 2001;7:337
3 刘长福,王永华, 赵卡冰,程留芳. 胰升糖素瘤一例.中华内科杂志 2001;40:612
4 柴伟栋,陈家伟, 杨涛,苗毅, 毕志刚.胰高血糖素瘤一例报告.中华内分泌代谢杂志 2003;19:67-68
, http://www.100md.com
5 马东来,曾建英, 王宝玺,方凯. 胰高血糖素瘤综合征临床分析(附4例病例报告).中国医学科学院学报 2003;25:210-213
6 Echenique-Elizondo M, Valls AT, Orúe JLE,Lizarduy IM , Aguirre JI. Glucagonoma and pseudoglucagonomasyndrome.
JOP 2004;5:179-185
7 Dal Coleto CC, de Mello AP, Piquero-Casals J, Lima FR, Vilela MA,Festa-Neto C, Sanches JA Jr. Necrolytic migratory
erythema associated with glucagonomasyndrome:a case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2001;56:183-188
编辑 张海宁, 百拇医药( 庞 智, 李 岭)
项目负责人:庞智, 215008, 江苏省苏州市广济路242号,苏州市第三人民医院消化内科. pangzhi0273@sina.com
电话:0512-65331688 传真:0512-65332028
收稿日期:2004-09-22 接受日期:2004-10-20
摘要
目的:报道该罕见病例，分析误诊原因，以提高临床医生对该病诊疗水平.
, http://www.100md.com
方法:收集分析该患者临床病历和病理资料，并复习文献.
结果:皮肤损害常是患者的首发症状，经临床资料、术中表现和术后病理确诊，手术疗效好.
结论:应提高对此病的认识，遇到原因不明的皮肤坏死溶解性、迁移性红斑患者，要考虑胰升糖素瘤的诊断.
庞智,李岭. 胰升糖素瘤长期误诊1例.世界华人消化杂志 2005;13(1):151-152
0 引言胰升糖素瘤是一种少见的胰岛细胞瘤.早期往往缺乏明显而特异的表现，患者常以皮肤损害就诊于皮肤科，因其罕见而易漏诊和误诊.其诊断主要根据临床表现和血清胰高血糖素水平测定，定位则依赖于影像学资料[1-5].现报告1例因误诊为湿疹6a最后剖腹探查而确诊为胰升糖素瘤的病例.
, 百拇医药
1 病例报告患者男性，53岁.因双下肢和会阴部迁移性皮疹6a，消瘦半年于2003-10-21收入院.患者6a前在无明显诱因下，开始出现双足踝部和膝关节部位发痒，继之出现红斑、隆起，中央部水疱，破溃后形成湿润创面，干结后结痂，边界清楚，逐渐向上扩展至会阴部，脱痂后有色素沉着，病变此起彼伏.发病后自用“皮炎平”和抗组织胺药物治疗无效，一直在外院皮肤科就诊，拟“湿疹”处理，间断应用“地塞米松(1.5mg，3次/d)”和“赛庚啶(2mg，3次/d)”，有一定疗效，部分红斑脱屑消退，遗留暗褐色色素沉着，但停药后病情反复迁延不愈.自收治前半年起病情发作频繁，伴消瘦，体重下降15kg，食欲差，乏力.既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”史，无药物和食物过敏史.查体:体温37°C，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压120/96mmHg.神清，精神萎，营养差，全身皮肤黏膜无黄染.双下肢、会阴部和臀部皮肤可见散在分布图案状脱屑性红色斑丘疹，表面有结痂，触之无明显疼痛，有大片色素沉着斑片，呈淡灰褐色.未扪及浅表淋巴结肿大.心肺未见异常.腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音.肛门和外生殖器未见异常.
, http://www.100md.com
1.1 实验室检查 红细胞4.50×1012/L，白细胞4.80×109/L，血红蛋白122.0g/L，血小板145.0×109/L;尿糖28mmol/L(++);血肝肾功能无异常;血糖7.21mmol/L，Ca 2.31mmol/L;血清免疫球蛋白IgG，IgA和IgM正常，C30.78 g/L，C40.17 g/L，CD370.0%，CD440.0%，CD829.0%，CD166.0%;血尿淀粉酶正常;空腹血胰升糖素>500ng/L(正常参考值49.16-113.96ng/L);甲状旁腺素、降钙素和骨钙素均正常;糖类抗原CA19-9和CEA正常.
1.2 影像学检查 胸部正位片提示心肺未见明显异常;腹部B超:胰尾部可见一个低回声区，大小约34×26mm，边界尚清楚，内部回声欠均匀，提示胰尾部实质性占位性病变;腹部CT提示胰体尾部占位，边缘较光滑，与临近器官分界清楚，脾脏肿大，肝脏未见明显异常.
, 百拇医药
1.3 治疗 入院1wk后在全麻下行胰体尾切除和脾切除术.取左上腹旁正中切口，逐层进腹探查，见肝脏大小正常，色泽好，无硬化结节;胆道未见明显异常;脾脏轻度肿大，约20×15×12cm3;肿物位于胰体尾部约5×5×4cm3，活动度可，界清，被膜完整，与周围无明显侵犯，肠系膜下静脉旁可见多枚肿大的淋巴结，腹腔干，肝脏及盆腔无明显转移性病灶，术中诊断胰体尾癌.术后3d双下肢皮损明显减轻，无新皮疹出现，会阴部皮肤红肿消退，术后2wk皮损完全消退，空腹血胰升糖素降至148.86ng/L.
病理报告:肉眼见胰体尾部肿块呈灰白色，质硬，查见淋巴结样组织一枚，大小2.1×1.2×0.8cm3;大腿皮损皮肤为鳞状上皮棘细胞层增生、疏松伴感染;脾脏呈慢性淤血性改变;胰腺肿块瘤细胞呈不规则条索状或团块状分布，细胞大小较一致，呈圆形或多角形，体积较大，间质富于血管，诊断为恶性胰岛细胞瘤，伴脾门旁淋巴结转移，免疫组化示癌细胞Syn(+)和CgA(+)，结合临床符合胰升糖素瘤.
, 百拇医药
2 讨论胰升糖素瘤(glucagonoma)首先由Becker(1942)报道[6]，为分泌过量的胰高血糖素的胰岛a 细胞肿瘤.国外已有300多例报道[6-7]，并有尸体解剖后的病理证实.国内也有此种病例的报告，但例数极少，汇总文献估计不足35例[2].发病年龄在50岁左右，男女发病率相似.由位于第二号染色体上的胰高血糖素原前体基因编码的一种多肽，可使位于胰腺的肿瘤产生胰高血糖素.胰高糖素瘤多为恶性，可伴肝和淋巴结转移.主要表现为皮肤坏死溶解性、迁移(游走)性红斑、糖尿病、体重减轻、间歇性腹泻、正常色素贫血、舌及口角炎、外阴炎、血沉增快、低氨基酸血症及低脂血症、阵发性低血钾.临床诊断除根据上述的特点外，下列检查有助本病诊断[6-7]:(1)血清胰高血糖素RIA测定:空腹时正常值为50-150ng/L，而胰升糖素瘤常明显升高，平均达5200 ng/L (315-96 000 ng/L).收集62例测过胰高糖素的胰升糖素瘤的患者，其胰高血糖素水平均增高，故可认为是一种可靠的诊断指标.在鉴别诊断中，应排除其他可以升高胰高血糖素的疾病，如长期饥饿，糖尿病酸中毒，创伤应激，肢端肥大症及肝硬变等，但这些患者一般不高于500ng/L.腹部B超、CT，MR1对肿瘤定位及发现转移灶有帮助.然而选择性腹腔动脉造影对定位诊断帮助最大，是显示胰腺肿瘤及肝转移的最好方法，其阳性率可高达90%.有人用经皮肝穿刺插管选择性门静脉分段取血，测胰高血糖素进行诊断，但此项检查操作复杂、费时，并不优于上述方法.鉴别区分胰岛内分泌细胞类型，常有赖于免疫组化方法和电镜的超微结构观察，典型的a细胞特征为具有一定电子密度核心的分泌颗粒，其外层有电子密度较低的晕圈，包绕内含大量的胰高血糖素.
, http://www.100md.com
坏死溶解性游走性红斑是胰高血糖素瘤综合征最特征性的临床表现，皮损由红斑开始，随后发展为水泡破裂，糜烂，渗出结痂.皮损可成批反复出现，每批历时7-14d.这种皮损可能由胰高血糖素增高直接造成，或继发于血浆氨基酸水平和组织锌水平降低.确诊尚需结合皮损的组织病理检查、血胰高血糖素水平和各种影像学检查.手术、化疗和生长抑素等激素是本病主要的治疗方法.皮肤损害、瘤体大于3cm、肝或临近淋巴结有转移灶均提示恶性.诊断延误是造成高转移率和瘤体巨大的原因.胰高糖素瘤起病缓慢，病程较长，预后良好，5a生存率为50%，即使发生肝转移也有可能生存45mo.手术切除肿瘤是治疗本病的根本方法.肿瘤一经切除，胰高血糖素、血糖、氨基酸水平可完全恢复正常，皮损可在术后数日内改善.对国内几例患者临床资料分析[2-5]，发现均有不同程度的延误诊断.由于该病少见，医生对其缺乏认识，加之未进行全面系统的分析病情，使本例患者误诊为湿疹达6a之久，应引以为戒.胰升糖素瘤的另一个临床特征是糖尿病，由于胰高血糖素分泌亢进，导致血糖升高，故本例提醒我们，具有广泛皮疹的患者合并糖尿病都应检查其胰高血糖素水平，进一步确定胰腺有无肿瘤.做到早发现、早诊断、早治疗，避免因误诊而延误治疗，积极的手术治疗将给患者创造更多生存的机会.
, 百拇医药
3 参考文献1 Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its features anddiscussion of new perspectives. Am J Med Sci
2001;321:306-320
2 张学民,邓珊明, 杨尹默,严仲瑜, 黄筵庭.一例胰高糖素瘤的诊断及治疗.中华肝胆外科杂志 2001;7:337
3 刘长福,王永华, 赵卡冰,程留芳. 胰升糖素瘤一例.中华内科杂志 2001;40:612
4 柴伟栋,陈家伟, 杨涛,苗毅, 毕志刚.胰高血糖素瘤一例报告.中华内分泌代谢杂志 2003;19:67-68
, http://www.100md.com
5 马东来,曾建英, 王宝玺,方凯. 胰高血糖素瘤综合征临床分析(附4例病例报告).中国医学科学院学报 2003;25:210-213
6 Echenique-Elizondo M, Valls AT, Orúe JLE,Lizarduy IM , Aguirre JI. Glucagonoma and pseudoglucagonomasyndrome.
JOP 2004;5:179-185
7 Dal Coleto CC, de Mello AP, Piquero-Casals J, Lima FR, Vilela MA,Festa-Neto C, Sanches JA Jr. Necrolytic migratory
erythema associated with glucagonomasyndrome:a case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2001;56:183-188
编辑 张海宁, 百拇医药( 庞 智, 李 岭)
