关注男科疾病 更新诊治观念——科学面对早泄(PE)和勃起功能障碍(ED)
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前不久在阿根廷的布宜诺斯艾利斯召开了第十一届国际性医学及ED研究学会大会(ISSIR)。参加会议的专家们交流了男性性功能障碍的最新研究进展，其中有关早泄(PE)和勃起功能障碍(ED)的诊治问题成为此次会议讨论的焦点。@0/$'6, 百拇医药
解读ED治疗三大关键词@0/$'6, 百拇医药
——ED及枸橼酸西地那非临床研究带来新思路@0/$'6, 百拇医药
以往男科学总是把勃起功能障碍(ED)治疗的重点放在ED本身上，而很少关心患者心理创伤和夫妻关系。在1月28日于上海召开的ED治疗国际最新趋势研讨会上，我国著名男科学专家、来自北京大学人民医院泌尿外科的朱积川教授与上海医科大学泌尿外科研究所所长张元芳教授指出，ED治疗需要同时关注三大因素：勃起质量、伴侣满意度、自信心的恢复。朱积川教授与张元芳教授带来了前不久于布宜诺斯艾利斯召开的第十一届国际性医学及ED研究学会大会(ISSIR)的最新消息，以及全球处方量最大的ED治疗药物——枸橼酸西地那非(万艾可)的临床研究进展。@0/$'6, 百拇医药
■ED治疗评估关键词——勃起质量、伴侣满意、心理恢复@0/$'6, 百拇医药
朱积川教授认为，“身心同治，改善夫妻关系”才是ED治疗的最高境界。在ISSIR上，国外专家报道的多项研究结果均有力地说明了这一点。例如，拉美ED与性研究协会主席路易斯·多瑞斯博士报道了一项对来自英国、德国、澳大利亚、巴西、墨西哥和西班牙6个国家的1526名40~60岁且正在接受治疗的ED患者的面对面调研。其目的在于了解ED患者对治疗措施的期望。结果发现：ED患者在治疗中最关心的是勃起质量(89%)、是否能使伴侣满意(89%)，以及是否能恢复自信心(87%)。同时大多数患者表示治疗的方法要经过实践检验，而且要持续有效。路易斯·多瑞斯博士指出，“这些结果清晰地表明，ED患者在治疗上渴望得到生理和心理两方面的治疗，他们期望使自己的伴侣满意，而能否带来高质量的勃起是患者选择治疗手段的关键因素。”来自巴西H·艾利斯研究院的悉迪尼·格丽娜博士、墨西哥泌尿外科学会主席大卫·多明戈博士等开展的国际多中心研究也都获得相似的结果。@0/$'6, 百拇医药
专家解读：@0/$'6, 百拇医药
张元芳教授对记者说，ED对患者心理和夫妻关系的影响远远高于其他任何一种疾病，ED对患者的心理所造成的创伤往往远远甚于ED本身。以前男科学总是把治疗的重点放在ED本身的治疗上，很少去关心患者心理创伤和夫妻关系，ISSIR会议公布的研究结果展现了ED研究和治疗的新方向——由单纯关注疾病本身的治疗上升到重视提高患者生活质量的层次。这是一个巨大的飞跃，是把医学人性化真正落到了实处。
■枸橼酸西地那非——三项重要研究为患者播种希望g+es, 百拇医药
枸橼酸西地那非上市已有6年。近来有三项重要的国际多中心研究通过采用评估ED治疗措施的有效工具，即SEAR(自尊心和性关系)问卷、IIEF(国际勃起功能指数)问卷，研究了枸橼酸西地那非在改善ED患者勃起功能与心理健康、伴侣满意度方面的效果。这些重要信息在ISSIR上也被发布。g+es, 百拇医药
研究一：ED对男性自尊心及夫妻关系的影响研究。在这项由巴西圣保罗H·艾利斯研究院的悉迪尼·格丽娜博士所开展的随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心试验研究中，共有300名ED患者接受固定剂量的枸橼酸西地那非或安慰剂治疗，持续12周，并完成SEAR问卷和总体疗效评估问卷。结果证明枸橼酸西地那非对勃起的改善与性生活成功率，以及患者自尊、自信和夫妻关系改善显著相关。g+es, 百拇医药
研究二：勃起功能改善、性生活成功率、性关系改善的相关性研究。在由美国的威拉·斯帝奇博士开展的这项国际多中心开放标记研究中，入选的382名患者接受枸橼酸西地那非治疗10周，研究记录了患者的性生活成功率，并采用SEAR问卷评估。结果显示：使用枸橼酸西地那非治疗的患者勃起功能明显改善，成功性生活次数增加，夫妻总体性关系(SR)积分显著增加约40%(P效治疗仍然甚少。在2003年，世界卫生组织(WHO)第2届性功能障碍国际指导会议提出PE的多元定义是：“早泄是最小性刺激之前发生持久性的或反复性的射精；或者是插入阴道之后立刻射精，或者是在性交者不想射精之前发生，及性交者无法主动控制的射精。”g+es, 百拇医药
根据美国一项大型流行病学调查，PE的发生率据估计高达30%。但在有些国家，例如韩国，大多数情况下PE并不被认为是性功能障碍，诊治比率仍然相当低。g+es, 百拇医药
另一项根据国际互联网对8860位男子进行调查的研究证明，各国的发生率相似，其中美国26%，德国24%，意大利26%。在此项国际研究中，PE对伴侣达到高潮的能力产生负面影响，没有PE的男子84%的伴侣通常能够达到性高潮，而有PE的男子这一数字降到53%。80%的PE男子都认为PE是他们本人和/或伴侣的一个问题。重要的是，美国和德国的男子在其伴侣的提议下，要比意大利男子更喜欢与医生讨论PE，这可能表明对PE理解的文化差异。但是，所有的PE男子都无一例外地报告PE对他们的夫妻关系产生负面影响，使他们的性交满意度降低，性交次数减少，使丈夫有受挫感、自信心下降且伴侣也感到沮丧，降低了性生活的乐趣。
目前临床医生仍有一些问题需要解决：到底什么是PE？是指在男子希望之前或者在预定的时间内(比如1分钟以内)就发生射精吗？PE必定给男子、伴侣或者双方带来苦恼吗？原发性和继发性PE之间是否存在差异？有时即使存在临床PE的情况，男子也可能故意或错误地估计阴道内的性潜伏期，导致过高估计他们的性交时间。这给PE确诊带来了难度。rw1+)#, 百拇医药
更为棘手的问题是临床中只有12%的PE男子向医生寻求治疗，在可供应用?br>治疗选择中，寻求治疗的人只有15%获得改善。荷兰研究人员发现，在人群中甚至高达48%者报告患有PE，但只有3%的人向他们的全科医生寻求治疗。这些信息表明，PE的发生率虽然很高，但是医生处理率很低，而且疗效也很差。rw1+)#, 百拇医药
流行病学研究采用的临床定义往往根据“PE是指男子在希望之前发生射精并且给男子和/或伴侣带来苦恼”的这一概念。但是采用这些纯粹主观定义的试验得出的结果往往影响安慰剂与药物疗效的对照。在临床试验中显示治疗效果已经使采用秒表方法成为必要；同时阴茎体积描记法也开始用于确定PE的疗效。rw1+)#, 百拇医药
由于PE的确定缺乏一致性，因此不可能制定射精潜伏期的正常值，从而阻碍PE的病因学、诊断方法与治疗的基础与临床研究。rw1+)#, 百拇医药
大多数PE研究人员采用阴道内射精潜伏时间(IELT)作为主要客观终点，IELT短于1分钟或2分钟在临床试验中作为PE的诊断标准正在被越来越多地使用。次要主观终点已经集中在病人/伴侣对性交满意的程度上、病人对主动控制射精的评价、以及其对性自信心变化的总的影响。rw1+)#, 百拇医药
为了简便起见，传统上将PE分成原发性与继发性两种类型。对于继发性或者情境性PE来说，往往起因于心理因素，行为治疗最有效。射精前突然停止抽动的方法、挤压技巧、认知激励方法已经构成了PE心理治疗途径的基础。但行为治疗大多很麻烦，并且不能持续。与此相比，原发性PE显示生物性的病因学，通常应给予药物治疗。rw1+)#, 百拇医药
■SSRIs为治疗PE首选rw1+)#, 百拇医药
在近十年内发表的一些双盲随机安慰剂对照研究中，各种五羟色胺选择性重吸收抑制剂(SSRIs)已经被接受为PE的药物治疗。每天采用任何一种SSRIs治疗在5~10天内可使射精延迟。现有的SS鄄RIs主要缺点是其药物清除半衰期长，易导致其代谢产物沉积，从而引起各种不良作用，例如恶心，思睡，认知损害以及性方面的副作用。
PE治疗的理想药物应该符合以下条件：口服而不是局部使用；药物作用快速(/=6个月，由伴侣用秒表测定基线IELT能批准一些正在研究的新型制剂，预期在不久的将来因PE使用SSRIs治疗的病人将不断增加。+gm, http://www.100md.com
■PE的心理影响与新治疗需求+gm, http://www.100md.com
尽管PE的发生率高，但是一项研究显示，只有50%的PE患者因此而感到苦恼；虽然PE会引起苦恼，但是这并不意味着是导致烦恼的必需条件；同时PE患者也不一定会因烦恼而直接找医生。在PE与寻求治疗之间的这种矛盾也见于勃起障碍的治疗：目前有75%的勃起障碍男子有待诊断和治疗，在口服治疗可供应用之前，当惟一的治疗是创伤性的时候，只有不到6%的男子同意或寻求治疗。这一比率与目前的PE治疗率相似。+gm, http://www.100md.com
事实上，PE有多少苦恼呢？它对男人的心理影响是什么呢？与阳痿不同，阳痿是阴茎无法插入阴道，而快速射精的男人事实上是有性功能的，能够获得高潮。但是，射精控制对于有或者没有PE的男子都是重要的。调查显示88%以上有或者没有PE的男子认为能满足伴侣的性需求是十分或者极为重要的。+gm, http://www.100md.com
Perelman和合作者介绍了自我报告PE对其性功能的影响。在全国范围内，他们通过典型的基于网络的技术，向社区中的美国人进行隐秘的性健康调查，共有1239位男子被问及PE。这些参与者都是性活跃的男子，年龄为21岁或以上，有1个稳定的异性伴侣。询问的问题有：1.在大多数(50%以上)的性交中你都是在愿望之前射精的吗？(是，否)。2.如果是的话，对你影响有多大？(没有，一点，有些，很大)。+gm, http://www.100md.com
对问题1回答“是”和问题2回答“有些”或者“很大”的男子被分类为“PE很可能”；回答“是”但报告PE没有影响或者很小的男子被分类为“PE可能”；所有其他的人都被分类为“PE不可能”。然后对被分类为PE很可能的人进行评定PE对其性功能的影响。调查的性功能范围包括：勃起质量、性交满意度与性关系、紧张程度、性交频率、性兴趣大小、适当性唤醒以及避免与其性伴侣讨论性交等几个方面。+gm, http://www.100md.com
在接受调查的1239人中，1159是可评价的。32.5%自我报告PE(很可能的PE＝16.3%，可能的PE＝16.2%)。平均年龄是45.1岁，21~35岁之间占27%，36~50岁之间占40%，51~65岁之间占24%。尽管调查结果和无PE组在性唤醒和性行为的兴趣方面相似，但却发现PE男子在性交满意度及性关系方面明显低。他们在性交中往往紧张，避免与他们的伴侣谈论性问题，导致性交频率明显降低。所有这些差异都有明显的统计学意义。
Laumann已证明，性功能障碍对身心健康和生活质量都具有明显的负面影响。在新的口服的治疗被批准之前，对于许多男人来说，PE就像勃起功能障碍一样仍然是个令人沮丧和窘迫的问题。;hjt%, 百拇医药
从历史上看，首先的治疗就是行为疗法，即“感觉集中或者挤压技术”。根据文献复习，并应用循证医学原则，人们发现支持心理与行为治疗方法的长期作用的证据很少。由于观察到采用SSRIs治疗的男子能使伴侣的高潮延时，从而导致SSRIs被广泛应用于PE的治疗。采用SSRI的对照试验也显示出通过“每天的”和“按需的”的药物治疗推迟射精的效果。;hjt%, 百拇医药
不断增加的新证据提示，血清素神经传导率降低与5-HT2C或5-HT1A受体失调是PE的潜在器质性病因。目前药物治疗PE的缺陷是现有SS鄄RIs的药动学范围不利于按需治疗，这主要是因为SSRIs药物作用的起效与持续时间都太长，也就是说采用目前的SSRIs进行按需治疗也不如维持治疗有效。当前急需治疗PE更加安全、简便而有效的新型口服药物，这将为数以百万计的为这一问题所困扰的男人，尤其是自我报告PE对整个生活柿坑胄怨叵挡好嬗跋斓娜颂峁┧璧慕饩龇?br>案。;hjt%, 百拇医药
文/余志平;hjt%, 百拇医药
新闻链接;hjt%, 百拇医药
ED——持续不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。ED是一种常见病、多发病。据统计资料，40岁以上的男性中有52%的人受到ED的困扰。;hjt%, 百拇医药
枸橼酸西地那非--第一个用于治疗ED的口服处方药，可选择性地抑制分解环磷酸鸟苷(cGMP)的5型磷酸二酯酶，从而导致阴茎血流增加，后者是获得和维持勃起的必要条件。;hjt%, 百拇医药
由于这一方便可靠的治疗药物的出现，使每年因ED而就诊的患者增加了一倍以上，也使人们对ED的治疗理念发生变化：对勃起问题的治疗更趋向于早期。;hjt%, 百拇医药
图为朱积川教授在发言。;hjt%, 百拇医药
马艳红摄(马艳红；余志平 )