乳癌治疗亟须规范化
 [点击上图放大] |
随着基础理论研究的进展，乳腺钼靶摄影和乳腺B超的应用，放疗设备和技术的完善和成熟，新的化疗和内分泌药物的不断问世，促进了乳癌治疗水平的提高，挽救了不少患者的生命。但目前在乳癌的治疗中，仍然存在着许多问题。近日，中国军事医学科学院肿瘤中心主任、解放军307医院乳癌内科主任宋三泰教授在接受记者采访时强调——乳癌治疗亟须规范化e@qg, 百拇医药
■乳癌发病现状e@qg, 百拇医药
宋三泰教授介绍，乳癌是妇女常见的恶性肿瘤，在欧美国家的发病率占女性恶性肿瘤的首位。我国虽然属乳癌相对低发地区，但发病率却在逐年上升，已占城市女性恶性肿瘤的第1～2位，农村地区的发病率低于城市，居第5～6位。e@qg, 百拇医药
乳癌的发病原因至今尚不清楚，但研究发现，乳癌发生与乳腺组织暴露在雌激素里的时间延长有关。宋教授进一步解释说，流行病学研究表明，月经初潮早于13岁，绝经时间晚于50岁，初产年龄大于35岁，未生育或未哺乳都属乳癌高发因素。此外，随着生活水平的提高，经济条件的好转，饮食结构发生了改变，摄取的高蛋白、高脂肪含量增多，都可能引起雌激素水平提高，增加患乳癌的危险性。研究同时发现，易患乳癌的危险因素中以精神心理因素作用为最强，随着社会竞争的加剧，工作压力增大，情绪紧张等也都将导致乳癌发病率增加。e@qg, 百拇医药
与西方国家比较，我国乳癌呈现出3个特点∶一是发病年龄较轻，我国女性乳癌30岁就开始增加，发病高峰年龄在40～49岁，比西方妇女早10～15年。这个时期妇女处于最佳的工作年龄状态，而乳癌发病的增加，无疑给社会及家庭带来极大的影响。二是就诊时病人分期相对较晚，术前Ⅲ、Ⅳ期病人比例约为30%，而同期美国比例为15%。三是早期发现有进步，但仍然不够。随着人们防癌意识的增强，早期乳癌比例逐渐增加，从1985~1995年，我国早期病例(I期和Ⅱ期)的比例从57%提高到65%，而同期美国从58%提高到85%。e@qg, 百拇医药
宋教授强调，防治乳癌非常重要，我们积极提倡广大妇女加强自查，在月经后1周左右，自己可平摸乳房有无异常肿块。如发现异常，应及早就诊。同时也应注意的是，乳腺增生及在月经周期中女性乳房胀痛变化是一种正常的生理现象，不要过分紧张。乳癌的发展相对缓慢，通过提高诊治水平来降低死亡率，改善生活质量，还有进一步发展的空间。e@qg, 百拇医药
■合理选择治疗方法e@qg, 百拇医药
尽管乳癌的发病率持续上升，但死亡率已开始下降，一方面得益于更多病人被早期发现及时治疗,另一方面则得益于更多有效的治疗手段不断应用于临床。宋教授告诉记者，乳癌的治疗方法主要有手术治疗、放射治疗、内科治疗(化疗、内分泌治疗和最新的生物治疗，分子靶向治疗，即赫赛汀等药物)。其中，手术和放射治疗是局部治疗，内科治疗则属于全身治疗。目前，以上多种手段联合运用的综合治疗被认为是乳癌治疗最有效的手段。
手术是治疗乳癌的主要手段。由于乳癌是一种全身性病变，早期就有全身血行播散的可能，因此手术范围的大小对患者的生存并不起决定作用。目前治疗模式出现了根本改变，手术范围逐渐缩小，针对播散转移病灶的全身治疗越来越受到重视。由此，内科药物的全身治疗近年来有了长足的进展，新药不断研制开发，疗效明显提高。尤其是内分泌治疗，目前已成为一种独立有效的治疗手段，其有效率并不亚于化疗，而毒副反应相对轻微，一旦起效，可长期进行巩固治疗。n8;, 百拇医药
对于早期乳癌患者，现多采用手术、辅助内分泌治疗和辅助化疗相结合的治疗方法；对于中、晚期而无转移乳癌患者，采用手术或放疗的局部治疗方法，同时联合内分泌治疗或化疗的全身治疗；对于晚期转移乳癌患者，采用化疗、内分泌治疗和赫赛汀生物治疗，都可以取得较好的效果。n8;, 百拇医药
宋教授详细解释说，具体采取的做法是：凡能进行手术的乳癌，都先做手术治疗(如改良根治术和保乳术)。如果肿瘤属偏晚期，做手术困难的话，可先做新辅助治疗(如先进行化疗、或内分泌治疗)，等肿瘤缩小后，再手术切除。术后，为了预防肿瘤复发转移，还必须做辅助治疗，预防成功即可以长期无病存活。预防不成功，出现复发转移则须做解救治疗。初次解救，即第一线解救治疗，有两种结局：一种是完全缓解，需接着做同样方案的巩固治疗，以防复发转移，争取第二次长期无病存活；另一种是病变未控制住，需再次解救治疗，即二线解救，甚至还需要做三线、四线解救治疗。n8;, 百拇医药
■走出误区 规范治疗n8;, 百拇医药
规范化治疗是乳癌治疗成败的关键，在我国应大力提倡和加强个体化的规范治疗。宋教授说，这是建立在循证医学基础上，以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳癌治疗水平落后于欧美国家，原因之一就是不规范，乳癌治疗误区主要表现在以下几个方面：n8;, 百拇医药
迷信综合治疗越多越好。有人认为，把各种治疗手段堆加在一起就算是综合治疗，治疗方法越多越好。宋教授举了一个典型的例子，如在临床上遇到一个有体表复发转移病灶的患者，最常见的治疗模式是，外科先局部切除，接着针对局部进行放疗，最后再做全身化疗及内分泌治疗，各科医生按这种模式合作，好像很规范，其实并不合理。因为术前早期乳癌就有血行播散的可能，而到复发转移时，全身播散的态势则更加肯定，手术或放疗解决不了全身播散的问题。虽然接着进行了全身治疗，但是不管化疗，还是内分泌治疗，并不是人人有效。n8;, 百拇医药
宋教授认为，对复发转发转移病灶应当先做全身治疗，在这之前进行全面认真的基线检查。在每个周期化疗或每个月的内分泌治疗之后，采用与治疗前相同的检查手段，逐一复查目标病灶，并与基线结果认真对比。有的医生在治疗前用CT或核磁共振成像，治疗后追踪时却因患者经济困难改用X片检查，这两者自然是无法对比的。
如果复查“有效”或“控制”，应当重复原有治疗，如果“病变进展”或“有效”及“控制”后又恶化，则应停止原有的治疗，再序贯设计二线、三线甚至更多的方案。l, 百拇医药
局部放疗一般都放在后面进行，可作为有效后的强化放疗，或无效时的减症姑息放疗。但是椎体转移患者，如果核磁共振成像已经显示有脊髓压迫，应当立即进行急症放疗，以免在做全身治疗过程中出现截瘫等严重并发症。l, 百拇医药
化疗剂量不够。术后乳癌病人应用化疗主要有3种情况：预防复发转移的辅助治疗；复发转移后的解救治疗；完全缓解后的巩固治疗。宋教授介绍，国外的经验已经肯定，乳癌的化疗效果与剂量强度(毫克/m2)有关。即使术后辅助化疗也要按计划用足剂量，因为化疗药对于亚临床病灶同样遵循一级动力学规律，按一定比例杀伤肿瘤细胞。很多人认为中国人承受不了国外文献报道的剂量，实际不然，应当说根据体表面积计算的剂量是适合所有人群的。低剂量化疗不但不能杀灭肿瘤细胞，反而有可能诱导肿瘤细胞产生耐药性。在临床实践中与其因为药物毒性太大减少使用剂量，还不如维持原来剂量而延长两次给药的间隔时间。但应该注意的是，过长的间隔也同样会造成剂量强度降低而影响疗效。l, 百拇医药
我国教科书甚至某些“文件”硬性规定，白细胞大于4.0×109/升，血小板大于100.0×109/升才能应用化疗。因此，绝大部分医生认为这是不可逾越的绝对标准。实际上，长期化疗病人有的难以达到此水平，而化疗后正在自己回升的病人，也不一定要拘泥此标准才开始进行下1周期的化疗。l, 百拇医药
不根据ER情况选用内分泌药物。长期以来，我国乳癌临床忽视根据雌激素受体(ER)或/和PR(孕激素受体)状态对辅助内分泌治疗的指导，即使ER阴性(-)患者，也都在化疗同时给予三苯氧胺(TAM)等内分泌治疗药物，且既无明确的剂量，也无明确的疗程。这不仅造成医药资源的浪费，而且使无效患者增恿薚AM潜在的致癌风险。l, 百拇医药
宋教授告诉记者，TAM是最常用的乳癌内分泌治疗药物，可以用于复发转移性乳癌的解救治疗及乳癌术后预防复发转移的辅助治疗。对于它在乳癌辅助治疗中应用的基本共识是，ER或/和PR(+)的患者效果最好；TAM合适的服药时间为术后5年；TAM的疗效与年龄关系不大；服用TAM能降低对侧乳癌的发生，但明显增加子宫内膜癌的风险；ER阳性患者化疗后序贯加用TAM比单用化疗及单用TAM效果好。l, 百拇医药
大样本的国际多中心临床试验结果表明，新一代的芳香化酶抑制剂正在动摇TAM的标准治疗地位，术后应用阿那曲唑5年，或应用TAM2～3年后改用依西美坦3～2年，或者应用TAM后再加用来曲唑5年，多比应用TAM5年的标准方案疗效有所提高。l, 百拇医药
化疗与内分泌治疗堆加应用.在临床中，不少医院将化疗和内分泌治疗两步并做一步走，尤其在解救治疗的初始阶段，以为这样能够提高疗效，这种做法也不可取。宋教授说，内分泌治疗对ER和/或PR阳性患者来说，是确有疗效的治疗手段，不需要与化疗同时使用，就可以独立承担乳癌的解救治疗和辅助治疗。不论是解救治疗，还是术前的新辅助治疗，起效时间并不像人们想像得那么缓慢。即使是骨转移患者，内分泌治疗1～2个月，或化疗1～2个周期，都能看到溶骨性病灶的钙化证据，至少能看到它们的发展趋势。化疗和内分泌治疗之间也应该按着有关原则先后序贯应用，而不要在同一时间段里联合应用。两者联合应用并不能明显提高疗效，反而加速了有效手段的急剧消耗，浪费了一次日后还可能单独奏效的机会；或者是由于两者的相互干扰掩盖，无法确切分辨其真实反应，而混用了一种原本无效的手段，甚至还能误导日后的巩固治疗。l, 百拇医药
常规做法是，对ER(+)患者应首选内分泌治疗，不要等反复化疗失败后才采用内分泌治疗，以致丧失了内分泌治疗的最佳时机；对ER(-)或不明的患者应先做化疗，一旦无效，又难以马上安排新化疗方案时，立即改用内分泌治疗。即使ER(-)，也还可争取10%以下的有效机会。倘若使用1个月后病变仍在进展，但由于内分泌治疗阶段体质状况得到改善，也为新一轮的化疗创造了条件。l, 百拇医药
随着人类基因组计划的完成，肿瘤研究进入分子时代，人们可以在分子水平上去研究乳癌的发生、发展，还可以在分子水平设计针对不同靶点的新型药物。宋教授说，相信通过多学科协作，从整体、器官、细胞、分子水平，深入探讨乳癌生物学特点和临床预后及治疗效果的关系，指导医生制定带有预见性的个体化规范治疗方案，其结果必定是使乳癌治疗的总体水平获得提高。l, 百拇医药
图为宋三泰教授为患者检查身体。l, 百拇医药
文/图本报记者 白毅(白毅 )