对病证规范化研究的认识
王天芳 北京中医药大学
由于目前对中医证候的辨识缺乏客观的规范化及量化标准体系，使得与证候有关的临床与基础研究受到一定程度的阻碍。因此，大力开展证候和病的规范化研究，不仅是阐明证候的现代病理生理基础，建立临床疗效评价体系及研究中医基础理论的前提与基础，而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义。
一、证的规范化
证候的规范包括证的概念、证的命名与分类、证的诊断标准及辨证的基本内容等。
(一)证的概念
在古医籍中，症、证不分，常混淆使用。通过许多学者的争鸣与研究，现已将证与症的概念分离(但临床使用中仍有混淆使用的现象)，证已不再有症状的含义，已演变为一个诊断性概念，与证候通用。国家标准《中医临床诊疗术语》中认为：证是中医学特有的概念，是对疾病所处一定阶段的病因病性与病位等所作的概括。辨证的主要依据是症。病的全过程可有不同的证，而证又可见于多种病之中。《中医医学百科·中医学》指出：证是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。”
“它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境(包括自然环境和社会环境)之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综合表现。因此，证是人体在疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式’”。
根据上述有关证的概念，证被理解为有以下几方面的含义：
1.证是疾病(泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素做出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合。
2.证具有“整体性”的特征，其内在因素包含了体质特征、机体脏腑、经络、气血、阴阳等的失衡及其相互间关系的紊乱。
3.证反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势。
4.证具有时相性特点，或者说证具有动态变化的特点。证的时相性与动态性是相互联系的。
(二)证的命名与分类
在中医古代医籍中，证的命名、术语及分类繁多而不统一。建国以来，在政府组织出版的国家规划教材、《中医证候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准(如
《中国病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》)中，逐步对证的命名、分类及常见证的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。
1.证的命名与分类
(1)证的命名：中医文献中，证的命名有多种方式，临床上常以既有病位，又有病因病性构成的证作为治疗的依据，如肝肾阴虚证、膀胱湿热证等。因此，现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、规范的名称已成为共识，有时为了构成习惯的四个字的证名，常加入某些病理连接词，例如：亏、少、衰、不足、损，困、阻、袭、束、结、蕴、盛、炽、停、扰等。
(2)证的分类：人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始的。运用科学方法进行分类，可使复杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们去把握其相互间的联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提示方向。因此，对证分类的研究，实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上，制订明确的划分原则和统一的分类标准，对证进行科学划分，以便于进一步探索证候的规律。建国后，人们在证的归纳、分类方面作了一定努力。
在国家规划教材《中医诊断学》中，对临床上常用的辨证方法进行归纳、提炼，并在每种方法下列有相应的证。如八纲辨证下有表证、虚证、寒证、阳证等，病因辨证下有湿证、暑证等，气血津液辨证下有气虚证、血瘀证、痰证等，脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等，经络辨证下有手太阴肺经病证等，六经辨证下有太阳病证、少阳病证等，卫气营血辨证下有卫分证、营分证等，三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。
在赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》中认为，从层次结构上划分，证候分为核心证候(如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等为证候的核心)、基本证候(由核心构成的比较基础的证候，如气虚、血瘀、湿热等)及具体证候(由基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成)；在具体描述每证的特点时，则按全身证候(相当于八纲、气血津液等辨证方法下的证候)、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候(妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼科证候)分类。
在《临床诊疗术语》中，以病位为主对证进行归类。但先列基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用，同时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺兼气滞证等，以满足临床辨证的实际需要。基本虚实证后，按病位的脏器组织进行编排。具体如下：
无部位：基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类
有部位：心系证类、肺系证类、脾系证类、肝系证类、肾系证类、脏腑兼证类、卫表肌肤类证、头面官窍证类、经脉筋骨证类、其他证类(如邪扰胸膈证、寒实结胸证、上焦湿热证等)、期、度、型等(如太阳病证、发作期、二度等)。
究竟如何分类证候才科学，还有待进一步的深入研究。
2.常见证的临床表现特点
《中医证候鉴别诊断学》中对311个证候的概念、表现及鉴别诊断等进行了阐述；《中医临床诊疗术语》中列举了800个证候的概念与主要临床表现。上述内容主要根据文献与专家经验整理而成，每一证候的确切临床表现特征及其与类证的鉴别要点，尚需进一步的大样本的临床流行病学调查。
(三)辨证的基本内容
临床上病人的疾病是千差万别的，证候的表现是复杂多样的，由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病，临床上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此，明确与规范辨证的基本内容，有助于把握证候的实质，提高临床辨证水平。
随着人们对证候概念的澄清与界定，将辨证的基本内容也就逐渐规范为病位与病性两大方面，其中的基本要素大约在50项左右。
1.辨病位
即确定疾病现阶段证候所在的位置，分空间性位置和层次(时间)性位置。大的病位概念有表、里(半表半里)及上、下。心、心神(或称脑、心包)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、耳、目及风轮……、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等为空间病位的概念。卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等为层次性病位的概念。
2.辨病性
即确定疾病现阶段病理改变的性质，也即病理变化本质的属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前证候的本质性原因，它与疾病的始因有别。外感六淫、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范畴。气虚、血瘀等属于诊断、辨证学的范畴。辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳、标、本等，属于抽象的病性概念。辨病性的具体概念有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、石，气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等。
二、病的规范化
病的规范化包括病的概念、病的名称、诊断标准与鉴别诊断及分类等。其中病的诊断与鉴别诊断为临床各科的研究内容。
《中医临床诊疗术语》中认为：广义的“病(疾病)”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念，狭义的“病”则是指某一具体病种。“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病种的基本矛盾。该书依据临床学科分类，规定了930种常见病及其定义。
总之，在症、证、病的规范化研究方面虽然取得一定进展，但也还存在不少问题。如仍有一些概念有待澄清、规范；二是对一些已经规范的内容，需要得到更大范围内的认可、应用及处理好与现代医学中一些概念的关系；对症状量化方法的进一步完善，还有待于四诊客观化研究取得更大的进展，尤其是舌诊、脉诊等体征信息的量化，应将四诊客观化研究的最新成果的一些参数逐步纳入为分级量化的依据。, http://www.100md.com
由于目前对中医证候的辨识缺乏客观的规范化及量化标准体系，使得与证候有关的临床与基础研究受到一定程度的阻碍。因此，大力开展证候和病的规范化研究，不仅是阐明证候的现代病理生理基础，建立临床疗效评价体系及研究中医基础理论的前提与基础，而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义。
一、证的规范化
证候的规范包括证的概念、证的命名与分类、证的诊断标准及辨证的基本内容等。
(一)证的概念
在古医籍中，症、证不分，常混淆使用。通过许多学者的争鸣与研究，现已将证与症的概念分离(但临床使用中仍有混淆使用的现象)，证已不再有症状的含义，已演变为一个诊断性概念，与证候通用。国家标准《中医临床诊疗术语》中认为：证是中医学特有的概念，是对疾病所处一定阶段的病因病性与病位等所作的概括。辨证的主要依据是症。病的全过程可有不同的证，而证又可见于多种病之中。《中医医学百科·中医学》指出：证是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。”
“它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境(包括自然环境和社会环境)之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综合表现。因此，证是人体在疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式’”。
根据上述有关证的概念，证被理解为有以下几方面的含义：
1.证是疾病(泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素做出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合。
2.证具有“整体性”的特征，其内在因素包含了体质特征、机体脏腑、经络、气血、阴阳等的失衡及其相互间关系的紊乱。
3.证反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势。
4.证具有时相性特点，或者说证具有动态变化的特点。证的时相性与动态性是相互联系的。
(二)证的命名与分类
在中医古代医籍中，证的命名、术语及分类繁多而不统一。建国以来，在政府组织出版的国家规划教材、《中医证候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准(如
《中国病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》)中，逐步对证的命名、分类及常见证的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。
1.证的命名与分类
(1)证的命名：中医文献中，证的命名有多种方式，临床上常以既有病位，又有病因病性构成的证作为治疗的依据，如肝肾阴虚证、膀胱湿热证等。因此，现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、规范的名称已成为共识，有时为了构成习惯的四个字的证名，常加入某些病理连接词，例如：亏、少、衰、不足、损，困、阻、袭、束、结、蕴、盛、炽、停、扰等。
(2)证的分类：人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始的。运用科学方法进行分类，可使复杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们去把握其相互间的联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提示方向。因此，对证分类的研究，实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上，制订明确的划分原则和统一的分类标准，对证进行科学划分，以便于进一步探索证候的规律。建国后，人们在证的归纳、分类方面作了一定努力。
在国家规划教材《中医诊断学》中，对临床上常用的辨证方法进行归纳、提炼，并在每种方法下列有相应的证。如八纲辨证下有表证、虚证、寒证、阳证等，病因辨证下有湿证、暑证等，气血津液辨证下有气虚证、血瘀证、痰证等，脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等，经络辨证下有手太阴肺经病证等，六经辨证下有太阳病证、少阳病证等，卫气营血辨证下有卫分证、营分证等，三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。
在赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》中认为，从层次结构上划分，证候分为核心证候(如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等为证候的核心)、基本证候(由核心构成的比较基础的证候，如气虚、血瘀、湿热等)及具体证候(由基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成)；在具体描述每证的特点时，则按全身证候(相当于八纲、气血津液等辨证方法下的证候)、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候(妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼科证候)分类。
在《临床诊疗术语》中，以病位为主对证进行归类。但先列基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用，同时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺兼气滞证等，以满足临床辨证的实际需要。基本虚实证后，按病位的脏器组织进行编排。具体如下：
无部位：基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类
有部位：心系证类、肺系证类、脾系证类、肝系证类、肾系证类、脏腑兼证类、卫表肌肤类证、头面官窍证类、经脉筋骨证类、其他证类(如邪扰胸膈证、寒实结胸证、上焦湿热证等)、期、度、型等(如太阳病证、发作期、二度等)。
究竟如何分类证候才科学，还有待进一步的深入研究。
2.常见证的临床表现特点
《中医证候鉴别诊断学》中对311个证候的概念、表现及鉴别诊断等进行了阐述；《中医临床诊疗术语》中列举了800个证候的概念与主要临床表现。上述内容主要根据文献与专家经验整理而成，每一证候的确切临床表现特征及其与类证的鉴别要点，尚需进一步的大样本的临床流行病学调查。
(三)辨证的基本内容
临床上病人的疾病是千差万别的，证候的表现是复杂多样的，由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病，临床上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此，明确与规范辨证的基本内容，有助于把握证候的实质，提高临床辨证水平。
随着人们对证候概念的澄清与界定，将辨证的基本内容也就逐渐规范为病位与病性两大方面，其中的基本要素大约在50项左右。
1.辨病位
即确定疾病现阶段证候所在的位置，分空间性位置和层次(时间)性位置。大的病位概念有表、里(半表半里)及上、下。心、心神(或称脑、心包)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、耳、目及风轮……、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等为空间病位的概念。卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等为层次性病位的概念。
2.辨病性
即确定疾病现阶段病理改变的性质，也即病理变化本质的属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前证候的本质性原因，它与疾病的始因有别。外感六淫、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范畴。气虚、血瘀等属于诊断、辨证学的范畴。辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳、标、本等，属于抽象的病性概念。辨病性的具体概念有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、石，气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等。
二、病的规范化
病的规范化包括病的概念、病的名称、诊断标准与鉴别诊断及分类等。其中病的诊断与鉴别诊断为临床各科的研究内容。
《中医临床诊疗术语》中认为：广义的“病(疾病)”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念，狭义的“病”则是指某一具体病种。“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病种的基本矛盾。该书依据临床学科分类，规定了930种常见病及其定义。
总之，在症、证、病的规范化研究方面虽然取得一定进展，但也还存在不少问题。如仍有一些概念有待澄清、规范；二是对一些已经规范的内容，需要得到更大范围内的认可、应用及处理好与现代医学中一些概念的关系；对症状量化方法的进一步完善，还有待于四诊客观化研究取得更大的进展，尤其是舌诊、脉诊等体征信息的量化，应将四诊客观化研究的最新成果的一些参数逐步纳入为分级量化的依据。, http://www.100md.com