21世纪心脏外科学面临的挑战和机遇
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2月26日，中国医师协会心血管外科医师分会第一届年会在京举行。在年会上，该分会主任委员、中国医学科学院阜外心血管病医院(下称阜外医院)院长胡盛寿教授的专题报告，吸引了400多名参会代表的眼球。8wl, http://www.100md.com
心脏外科学(以下简称心外科)是一门非常年轻的学科，但毫无疑问，它又是上世纪发展最快、最受世界关注的学科之一。胡盛寿介绍说，在200年前，人们认为给心脏实施手术是一个非常愚蠢的狂想；100年前，普通外科医师就已经可以轻松地实施脾胃手术，法国学者开始进行血管吻合等现代心外科基本操作的动物实验探索；50年前，学者Gibbon等为一名房间隔缺损的女病人实施了医学史上第一例成功的体外循环手术。直到上世纪70年代，随着体外循环和心肌保护技术的改进和完善，心外科才逐渐得到社会的认可，开始在全球普及。目前，全球每年有近百万名病人接受心脏外科手术。8wl, http://www.100md.com
胡盛寿教授认为，21世纪的前10年，是心外科面临各种相邻学科严峻挑战的危机四伏的年代，又是遇到很多尚未开拓的领域、很多机遇的年代。8wl, http://www.100md.com
■面临介入治疗强劲挑战8wl, http://www.100md.com
胡盛寿指出，现代科技和制作工艺的进步给临床医师提供了很多新型的材料用于疾病治疗。这一点在冠心病的介入治疗中体现得非常明显。介入科医师对新型材料的理解和接受能力远优于心外科医师。8wl, http://www.100md.com
他举例说，在经历了单纯球囊扩张、裸支架植入后，目前介入冠心病学进入“药物洗脱支架”时代，这种新的支架技术使用药物或基因技术等抑制支架内表面的细胞增殖，从而大大降低了支架处的再狭窄率。目前这类支架的1~2年随访结果表明，其再狭窄率比裸支架约下降2/3。不过目前的研究结果显示，内科介入治疗在降低靶血管远期再狭窄率方面相对于搭桥手术，还不具临床优势。8wl, http://www.100md.com
一个不争的事实是：欧美国家每年接受冠脉旁路搭桥手术的例数已逐年递减，而同期接受支架植入的例数却快速上升。以荷兰、英国为例，前者在1997~2002年间邮芡饪拼钋诺幕颊呦陆盗?5%，而同期接受介入治疗者上升了50%；后者在1997~2000年间接受搭桥病人每年逐步减少数百例，同期接受介入治疗的病人数却从2.2万人上升到3.3万人。8wl, http://www.100md.com
从临床上看，先心病患者的数量将大幅度下降，而利用介入治疗先心病的比例越来越大。阜外医院目前每年开展先心病介入治疗已超过500例，在最近10年内的外科治疗疾病谱中，先心病所占比重已经从1995年的66%下降到目前的50%。
另外，新型介入技术也在不断涌现。在瓣膜治疗方面，介入治疗已经从简单的二尖瓣球囊扩张，向更细的瓣膜成形和瓣膜置换快速发展。在2004年美国心脏病学年会上，就开设了“经皮瓣膜治疗”的专题研讨会。2002年以来，国际上陆续开展了经皮主动脉置换术、经皮二尖瓣成形术、经皮牛颈静脉植入方法的临床试验。ii3+j, 百拇医药
■积极开发复合型手术方法ii3+j, 百拇医药
胡盛寿认为，面对介入治疗快速发展的形势，心外科医师应该有充分的认识来接受新的挑战，而不是一味地沉迷于争论搭桥手术是体外循环好还是非体外循环好，手术切口是长1厘米好还是短1厘米好等问题。他指出，以往因为手术复杂而不被大部分医师接受的“全动脉化搭桥”理念必须被重新认识，因为只有在很大程度上提高移植桥的远期通畅率，患者才能在一次旁路手术中获得最大的利益，从而保证冠脉旁路外科在术后长期疗效上的优势。ii3+j, 百拇医药
他举例说，微创结合支架植入的Hybrid术式就很可能会成为未来的心外科发展的方向之一。对于以往单纯手术难以治疗的夹层动脉瘤，结合放置主动脉腔内支架的新术式目前已经成为大心血管外科的一种成熟的Hy鄄brid术式。他表示，目前单纯经皮瓣膜置换术在经血管导入途径和辨识冠脉开口上存在一定难度，心外科医师可以先期利用具有直视能力的外科技术，在直视下完成Hybrid的瓣膜置换。ii3+j, 百拇医药
所以，随着医学的发展，心外科医师、心内科医师和放射介入治疗医师之间的传统学科分界将越来越模糊。利用新型材料和基础医学研究的成果，可能开发出新型“复合式”手术方法。ii3+j, 百拇医药
胡盛寿表示，未来的心外科医师绝不应该是单纯的手术匠，必须是学术型的医师。按照美国国立心肺血液疾病研究所所长Lenfant教授的说法，近80年来心外科的几项最重大成就无一不是来源于实验研究和临床研究的互动。目前与心外科联系较为紧密的基础医学研究集中在：心脏的细胞和基因治疗、组织工程学瓣膜材料的研究、心肺保护的研究、心脏移植的免疫学研究等方面。治疗性血管新生是一个较为典型的结合基础研究而由心外科医师开展临床应用的例子。ii3+j, 百拇医药
他指出，因为心肌细胞是难以再分化的终末细胞，一旦坏死就难以再生。常规治疗只能恢复梗死区的血液灌注，而无法逆转坏死的心肌。血管新生的概念提出后，从心肌激光打孔起步，现在已经逐渐步入基因治疗和细胞治疗时代。基因治疗目前正在接受若干大规模三期临床试验的检验，细胞移植治疗在2000年也已经开始应用于临床。这些治疗的起步就是与冠脉搭桥手术复合而实施的。
■开拓新的治疗领域.e, 百拇医药
在目前欧美发达国家，冠脉搭桥手术日趋减少，而支架治疗日渐上升。现在，美国大约有20%的心外科医师因为没有足够的病人而停业。这种现象对于我国这样心外科尚处于起步阶段的国家而言虽没有参考意义，但应清醒地认识到，心外科医师不仅仅是会做冠脉搭桥手术的医师，未来的心外科医师还应探索和开拓新的外科领域。.e, 百拇医药
胡盛寿预测说，在未来的10年内，心外科医师将在一些新的心血管疾病治疗领域发挥主导作用，如机器人辅助下心外科、心律失常外科、晚期心力衰竭外科、心脏移植外科、大动脉外科等。高科技变革所带来的各种手术器械和监测手段将伴随这些新治疗领域而产生。.e, 百拇医药
腔镜技术和机器人辅助下外科将是未来微创心外科发展的主要方向之一。更好的固定器械、三维胸腔镜头的应用、仿腕关节机械臂的应用将使全内镜下的心脏手术变得越来越简便易行。而全内镜下手术将成为心外科医师最有力的微创手段，大大增加了患者对心脏手术的接受程度。.e, 百拇医药
心律失常外科目前也已经从经典解剖学矫治的Maze手术向创伤更小的能量消融术过渡。另外，晚期心衰的外科治疗将成为未来心脏外科的主要内容之一。这些由内科转为外科治疗的患者病情普遍较重，对手术的要求非常高，可以说，这一领域对未来心外科医师最具挑战性。目前现有的心室减容成形、瓣膜成形、人工心室辅助装置的安置等手段还不够完善，晚期心衰的外科治疗还没有一个明确的术式，也没有明确的指南，需要进行更多、更深层次的外科探讨。.e, 百拇医药
■建立质量控制体系.e, 百拇医药
胡盛寿强调，心外科的健康发展，需要建立一个良好的基于循证医学的质量控制体系。这一质量控制体系的第一步是对患者进行细致的术后随访，这一点是国内许多心脏中心所缺乏的；第二步是建立一个全国性的心外科数据库，各个单位可以利用这一数据库，通过调整手术风险因子来准确对本单位手术质量进行评价。.e, 百拇医药
他举例说，著名的欧洲心脏手术危险因素评估体系(Euroscore)是1995年由8个欧洲国家125个心脏中心集合数据建立起来的，到现在已经成为全球最大的心胸外科数据库，为临床医师诊治患者提供了大量的参考信息。.e, 百拇医药
文/图 本报记者徐述湘(徐述湘 )