四纲论：八纲辨证仅取寒热阴阳
中医药文化需要继承，更需要创新。近年来，相对于中药现代化研究的一浪高过一浪，中医理论的创新与发展似乎难有突破。在这种情况下，有关中医理论的再思考也就更加难能可贵。中国中医研究院广安门医院主任医师董征在多年临床实践的基础上，提出认识疾病不以八纲，而以四纲作为鉴别诊断、治疗的基础，既可简化不必要的繁琐，又可以按照四纲的要领进行更有效的治疗。现将其观点整理如下，希望能够引起关心中医发展的有识之士的关注与思考。@0/$'6, 百拇医药
——编者按@0/$'6, 百拇医药
▲表里：机械分割无实际意义@0/$'6, 百拇医药
八纲中的表里两纲主要用以辨别疾病的发展阶段和发展过程。@0/$'6, 百拇医药
表证是指部位在肌表，病势较浅的证候，一般指六淫侵袭，从皮毛口鼻进入机体后产生的许多症状，如发热、恶风寒、鼻塞、流涕、头痛、身痛或全身不适、舌苔薄白、脉浮等等。不难发现，这些均属伤风、感冒现象。许多传染性疾病初起都有这类表现，但我们能说这些传染病只有表证而无里证吗？@0/$'6, 百拇医药
里证是相对表证而言的，表示病变部位在脏腑，病势较深，如有高热，口渴喜冷饮、烦躁、谵语、舌红、苔黄、大便干燥，或伤脾胃发生腹痛、吐泻等。总之，里证的表现多种多样，分类上是以脏腑的证候为主。但这些证候又都是表证、里证皆存在，以胃肠型感冒为例，既有里证也有表证；即便是皮肤病，也存在里证。@0/$'6, 百拇医药
任何脏腑的疾病都有里证、表证两种表现。只是有些疾病以外部证候为主，有些以内部证候为主，有些内外证候都明显。因此，把疾病分为截然不同的表里，是把机体割裂开来，是机械而形而上学的分类方法。@0/$'6, 百拇医药
▲虚实：最终还应分清寒热@0/$'6, 百拇医药
虚实是指人体的强弱和正气的充足与否，同时也说明疾病的盛衰。从字义看，虚是空虚衰弱，实是充满充实；从内容讲，虚证和寒证是阴证，实证和热证是阳证。历史上把虚和寒、实和热联系在一起，把有形的、固体的东西看成抵ぃ?br>无形的或是寒象看成是虚证。但从临床实际来看，如果在诊断上能够明确是否存在血瘀、痰结、虫积、肿物等等，也就无须再分清虚实。也就是说，在诊断上不用虚证和实证的描述，同样能进行治疗。虽然在诊断上往往讲虚寒、实热，但实际上虚证中有寒有热，实证中也是有实寒和实热之分。虚证和实证并不能辨别寒象和热象，只有鉴别出寒象和热象时才能给以温凉寒热的药物进行治疗。
尽管“虚则补之，实则泻之”是用药的一个基本法则，但要具体应用，必须分清清寒热。若只知道虚，而不分虚热或虚寒，又怎样补法？假若只知实，也不分实热还是实寒，又怎么泻法？而且，不论补或泻都有一定的条件，即便需要补，也得明确是清补、平补、温补还是热补；若是泻也得搞清是微泻、缓泻还峻泻。g+es, 百拇医药
无病不虚，只是虚的程度有区别，有的虚在某某部位，有的虚在多处，或是虚在全身。所以无论新病久病都有虚的基础，若无虚的原因和病理根基，也不会患病，因此没有必要单列虚证这一纲。g+es, 百拇医药
而提出实证这一纲也不过是想说明有无异常现象。实证的出现有虚的基础，没有虚怎么会产生所谓的实证。既然诊断的目的在于治疗，虚实对中医的治疗又无决定性的作用，所以这两纲没有必要作为指导治病的纲要。g+es, 百拇医药
▲阴阳：是寒热表象的基础g+es, 百拇医药
《素问·调经论》：“水火者，阴阳之征兆也。”g+es, 百拇医药
《素问·生气通天论》：“生之本，本于阴阳。”又云：“阴之所生，本在五味。”又云：“阴者藏精而起亟也。阳者，卫处而为固也。”又云：“阳化气，阴成形。”g+es, 百拇医药
《素问·痿论》篇：“阴虚而阳盛，阳盛则热矣。”又云：“阳盛则外热，阴虚则内热。”又云：“热为有余，寒为不足……阴胜则寒，阳胜则热。?br> 《素问·调经》篇又云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”g+es, 百拇医药
《素问·逆调》篇云：“阴气少而阳气胜，故热而烦满也。”g+es, 百拇医药
《素问·痹论》篇又云：“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少。”g+es, 百拇医药
从以上论述可以看出，水火是阴阳的标志和象征，生命的根本在于阴阳的调节；五味是阴的基础，是阴产生的根源；阴成形，阴是气之本，有阴才有精气，阴不足则无气；无阴则无阳，有了阴才有阳化气，阳的功能之一就是保卫外部，使肌肉固密，抵御外邪。g+es, 百拇医药
随着阴阳盛衰的变化，机体的组织代谢也会发生改变。阴气虚则阳气盛，阳盛则又生热象，阳气虚则阴气盛，阴气盛则生寒象。因此，阴阳是发生内外程度不同的寒热现象的基础。g+es, 百拇医药
▲寒热：辨证中的关键因素g+es, 百拇医药
由于阴阳的变化，产生了寒热的现象，即阴阳是因，寒热症状的表现是果。寒证是指新陈代谢低下，气血衰弱；而热证是新陈代谢较为旺盛，气血较为充足。寒热的症状与各种疾病有关，更与患病的程度不可分割。有的病属于寒证，有的病属于热证，有些病是寒热夹杂。临床上常用色诊的方法确定寒热，而后确定治疗原则。《内经》讲的热因寒用、寒因热用、寒者温之、热者清之，就是根据寒热确定治则。可见辨别寒热是关键的关键。g+es, 百拇医药
寒热症状的表现大致如下。寒证：怕冷且易受阴天、刮风、寒冷等天气的影响，体温在正常范围内偏低；脸色略淡，或有色素沉着；眼睛淡白，眼神正常无分泌物；鼻子从鼻根到鼻尖色正常，或有少量褐斑，无分泌物，或有清稀或白色鼻涕；口唇正常或略淡，口腔黏膜淡白，咽峡部色正常；舌正常或淡嫩，苔薄白，或白腻；后背怕冷，或胃部怕冷，或胃凉怕风，怕吃冷食硬物，喜热饮热食；大便正常或清稀不成形；受凉则胃痛或腹痛，四肢划痕不明显，腱反射正常或略减退。血压正常或偏低。g+es, 百拇医药
热证：怕热，或有热感，易烦躁，不喜近热；易头痛，眼睛或较红，有分泌物；鼻尖或较红，或有白稠涕，或黄鼻涕；口唇有匍行疹，口腔黏膜较红或有溃疡；咽后壁较红或有较红滤泡，咽峡红肿；舌质较红，或有裂纹；苔薄黄，或厚或腻。颈及全身淋巴结或大，或肿痛。胃部有灼热感，喜吃凉食冷饮；便秘，或肛门灼热，或下坠；小便时尿热或疼，睾丸肿痛，四肢反射偏亢进、腹部四肢划纹较显著而红；血压正常或偏高。g+es, 百拇医药
另外，传统观念认为，在寒热辨证中强调要认真分辨真热假寒与真寒假热。笔者认为这是一种错误的认识。任何事物，不能只看一面或局部，而应看到整体情况。对复杂的人体病理现象更应如此。产生真热假寒，或真寒假热的说法，完全是因片面看问题造成的。g+es, 百拇医药
文/董征(董征 )
——编者按@0/$'6, 百拇医药
▲表里：机械分割无实际意义@0/$'6, 百拇医药
八纲中的表里两纲主要用以辨别疾病的发展阶段和发展过程。@0/$'6, 百拇医药
表证是指部位在肌表，病势较浅的证候，一般指六淫侵袭，从皮毛口鼻进入机体后产生的许多症状，如发热、恶风寒、鼻塞、流涕、头痛、身痛或全身不适、舌苔薄白、脉浮等等。不难发现，这些均属伤风、感冒现象。许多传染性疾病初起都有这类表现，但我们能说这些传染病只有表证而无里证吗？@0/$'6, 百拇医药
里证是相对表证而言的，表示病变部位在脏腑，病势较深，如有高热，口渴喜冷饮、烦躁、谵语、舌红、苔黄、大便干燥，或伤脾胃发生腹痛、吐泻等。总之，里证的表现多种多样，分类上是以脏腑的证候为主。但这些证候又都是表证、里证皆存在，以胃肠型感冒为例，既有里证也有表证；即便是皮肤病，也存在里证。@0/$'6, 百拇医药
任何脏腑的疾病都有里证、表证两种表现。只是有些疾病以外部证候为主，有些以内部证候为主，有些内外证候都明显。因此，把疾病分为截然不同的表里，是把机体割裂开来，是机械而形而上学的分类方法。@0/$'6, 百拇医药
▲虚实：最终还应分清寒热@0/$'6, 百拇医药
虚实是指人体的强弱和正气的充足与否，同时也说明疾病的盛衰。从字义看，虚是空虚衰弱，实是充满充实；从内容讲，虚证和寒证是阴证，实证和热证是阳证。历史上把虚和寒、实和热联系在一起，把有形的、固体的东西看成抵ぃ?br>无形的或是寒象看成是虚证。但从临床实际来看，如果在诊断上能够明确是否存在血瘀、痰结、虫积、肿物等等，也就无须再分清虚实。也就是说，在诊断上不用虚证和实证的描述，同样能进行治疗。虽然在诊断上往往讲虚寒、实热，但实际上虚证中有寒有热，实证中也是有实寒和实热之分。虚证和实证并不能辨别寒象和热象，只有鉴别出寒象和热象时才能给以温凉寒热的药物进行治疗。
尽管“虚则补之，实则泻之”是用药的一个基本法则，但要具体应用，必须分清清寒热。若只知道虚，而不分虚热或虚寒，又怎样补法？假若只知实，也不分实热还是实寒，又怎么泻法？而且，不论补或泻都有一定的条件，即便需要补，也得明确是清补、平补、温补还是热补；若是泻也得搞清是微泻、缓泻还峻泻。g+es, 百拇医药
无病不虚，只是虚的程度有区别，有的虚在某某部位，有的虚在多处，或是虚在全身。所以无论新病久病都有虚的基础，若无虚的原因和病理根基，也不会患病，因此没有必要单列虚证这一纲。g+es, 百拇医药
而提出实证这一纲也不过是想说明有无异常现象。实证的出现有虚的基础，没有虚怎么会产生所谓的实证。既然诊断的目的在于治疗，虚实对中医的治疗又无决定性的作用，所以这两纲没有必要作为指导治病的纲要。g+es, 百拇医药
▲阴阳：是寒热表象的基础g+es, 百拇医药
《素问·调经论》：“水火者，阴阳之征兆也。”g+es, 百拇医药
《素问·生气通天论》：“生之本，本于阴阳。”又云：“阴之所生，本在五味。”又云：“阴者藏精而起亟也。阳者，卫处而为固也。”又云：“阳化气，阴成形。”g+es, 百拇医药
《素问·痿论》篇：“阴虚而阳盛，阳盛则热矣。”又云：“阳盛则外热，阴虚则内热。”又云：“热为有余，寒为不足……阴胜则寒，阳胜则热。?br> 《素问·调经》篇又云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”g+es, 百拇医药
《素问·逆调》篇云：“阴气少而阳气胜，故热而烦满也。”g+es, 百拇医药
《素问·痹论》篇又云：“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少。”g+es, 百拇医药
从以上论述可以看出，水火是阴阳的标志和象征，生命的根本在于阴阳的调节；五味是阴的基础，是阴产生的根源；阴成形，阴是气之本，有阴才有精气，阴不足则无气；无阴则无阳，有了阴才有阳化气，阳的功能之一就是保卫外部，使肌肉固密，抵御外邪。g+es, 百拇医药
随着阴阳盛衰的变化，机体的组织代谢也会发生改变。阴气虚则阳气盛，阳盛则又生热象，阳气虚则阴气盛，阴气盛则生寒象。因此，阴阳是发生内外程度不同的寒热现象的基础。g+es, 百拇医药
▲寒热：辨证中的关键因素g+es, 百拇医药
由于阴阳的变化，产生了寒热的现象，即阴阳是因，寒热症状的表现是果。寒证是指新陈代谢低下，气血衰弱；而热证是新陈代谢较为旺盛，气血较为充足。寒热的症状与各种疾病有关，更与患病的程度不可分割。有的病属于寒证，有的病属于热证，有些病是寒热夹杂。临床上常用色诊的方法确定寒热，而后确定治疗原则。《内经》讲的热因寒用、寒因热用、寒者温之、热者清之，就是根据寒热确定治则。可见辨别寒热是关键的关键。g+es, 百拇医药
寒热症状的表现大致如下。寒证：怕冷且易受阴天、刮风、寒冷等天气的影响，体温在正常范围内偏低；脸色略淡，或有色素沉着；眼睛淡白，眼神正常无分泌物；鼻子从鼻根到鼻尖色正常，或有少量褐斑，无分泌物，或有清稀或白色鼻涕；口唇正常或略淡，口腔黏膜淡白，咽峡部色正常；舌正常或淡嫩，苔薄白，或白腻；后背怕冷，或胃部怕冷，或胃凉怕风，怕吃冷食硬物，喜热饮热食；大便正常或清稀不成形；受凉则胃痛或腹痛，四肢划痕不明显，腱反射正常或略减退。血压正常或偏低。g+es, 百拇医药
热证：怕热，或有热感，易烦躁，不喜近热；易头痛，眼睛或较红，有分泌物；鼻尖或较红，或有白稠涕，或黄鼻涕；口唇有匍行疹，口腔黏膜较红或有溃疡；咽后壁较红或有较红滤泡，咽峡红肿；舌质较红，或有裂纹；苔薄黄，或厚或腻。颈及全身淋巴结或大，或肿痛。胃部有灼热感，喜吃凉食冷饮；便秘，或肛门灼热，或下坠；小便时尿热或疼，睾丸肿痛，四肢反射偏亢进、腹部四肢划纹较显著而红；血压正常或偏高。g+es, 百拇医药
另外，传统观念认为，在寒热辨证中强调要认真分辨真热假寒与真寒假热。笔者认为这是一种错误的认识。任何事物，不能只看一面或局部，而应看到整体情况。对复杂的人体病理现象更应如此。产生真热假寒，或真寒假热的说法，完全是因片面看问题造成的。g+es, 百拇医药
文/董征(董征 )